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肾着汤治疗下肢冷痛验案 赵XX，男，48岁 初诊：2017年3月16日 患者主因“膝关节及下肢冷痛1年”就诊，患者为机场司机从事搬运工作，长时间夜间工作史，1年来膝关节及下肢冷痛，平素血压不高。现膝关节及下肢冷痛明显，右侧下肢自觉肌肉痛，腰酸痛，易困倦，乏力，身上红疹成片，时瘙痒，面部及前胸部起痤疮，口苦、口粘、咔痰、质粘，纳眠可、大便溏、小便正常、舌暗苔腻微黄根厚尖红，脉沉细短。辨证为寒湿内盛，日久化热证，治以温阳散寒祛湿为主，佐以清热，处方以肾着汤加味，具体药物如下： 炙甘草10g 干姜15g 茯苓15g 苍术30g 土茯苓60g 萆薢30g 川牛膝15g 车前草30g 7付，水煎服，分2次服 复诊：2017年3月23日 膝关节及下肢冷痛改善约70%，身上红疹改善，平素喜食肉食，怕冷，舌淡苔白腻，脉弦细滑。3月16日查：类风湿因子、抗“O”正常，CRP 0.92；糖化血红蛋白：5.7%；生化：HDL-C 0.94，HCY 15.06，尿酸正常。 3月16日方去土茯苓、车前草、萆薢、川牛膝 加杜仲30g 川断30g 巴戟天10g 7付，水煎服，分2次服 复诊：2017年4月10日 下肢冷痛已无，现右肩痛、怕风冷、活动受限，汗出不畅、自觉发热、肩关节活动时有弹响、酸疼、舌淡苔白腻、脉浮滑。更换方剂，拟小续命汤加减。 按语：肾着汤又名甘姜苓术汤，见于《金贵要略 五脏风寒积聚》，“肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦，身劳汗出，衣里冷湿，久久得之，腰以下冷痛，腹重如带五千钱，甘草干姜茯苓白术汤主之”。该患者长期夜间工作史，身体受夜间寒湿之邪，着而不去，故见膝关节及下肢冷痛。寒湿日久化热，故见患者口苦、口粘、痰粘、起疹色红，苔腻微黄根厚尖红。湿邪困遏机体，阳气不展，故见易困倦、乏力。湿热之邪犯于肌肤，故见肌肤起疹、痤疮。患者“身劳汗出，衣里冷湿，久久得之，腰以下冷痛”，说明寒湿之邪偏盛，易原方中白术为苍术，并加大苍术之剂量，加强燥湿健脾之效。方中干姜辛热，温里散寒为君药。茯苓健脾利水，和燥湿健脾之苍术共为臣药。甘草补气和中，调和诸药为佐使。加用土茯苓清热除湿、泄浊解毒、通利关节。萆薢，《神农本草经》中记载“味苦，平，主治腰背痛强，骨节风寒湿、周痹、恶疮不廖、热气”。加用牛膝、车前草清热利湿，引湿热下行从小便而出。车前草之寒亦能制约苍术、干姜之温热之性。全方寒热并用，配伍得当，故复诊时膝关节及下肢冷痛改善约70%，身上红疹改善。效不更方。患者长期熬夜工作史，熬夜耗阴伤阳，加用杜仲、川断、巴戟天补益肝肾、也寓“阴中求阳”之意，故随访知，此后积年之下肢冷痛已痊。此案为肾着汤之变法，首先不一定局限于本方所主之“腰痛”，下肢冷痛也可速效。再者，久病之后，寒湿化热，病机多变，拟以本方加味，寒热并用，方会“谨守病机”之旨，不拘泥于“方证对应”。 (陈英整理)华祥医塾 |
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