膝痹亦可从表治

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王某，女，68岁，初诊日期：2023年07月20日。

病史：左膝关节酸软疼痛20天余。缘患者今年7月初无明显诱因下出现左膝关节疼痛，于我院门诊就诊，查尿酸、类风湿因子未见异常，予“塞来昔布胶囊、活血止痛胶囊”口服1周，症状未见明显改善，故前来中医科求诊。刻下症见：左膝关节酸软疼痛，恶风，二便正常，胃纳可。平素常犯胃痛。舌质淡红，苔薄白润，脉弦。

处方：

桂枝10克，柏子仁10克，生姜10克，炮附子10克，生大黄3克，茯苓10克，薏苡仁10克，桑寄生12克，赤芍10克  ×2剂。

2023年07月22日，二诊：服上方2剂，左膝关节酸软疼痛减轻，余症及舌脉同前。守前法，处以下方：桂枝10克，柏子仁10克，茯苓10克，生姜10克，川芎10克，淡附片10克，生大黄3克，苍术10克，桑寄生12克 ×5剂。

2023年07月29日，三诊：服上方5剂，膝关节酸软疼痛进一步好转，惟阴雨天时有隐痛不适，大便溏，时觉左下腹不适感。舌脉同前。继予5剂巩固之，处以下方：桂枝10克，白芍10克，生姜10克，大枣15克，茯苓10克，桑寄生12克，苍术12克，淡附片10克 。

辨证思路与总结：

患者以左膝关节酸软疼痛为主要不适就诊，结合其恶风表现，整体为寒象，六经辨证属少阴病。苔润、脉弦，为水毒之象；膝部酸软、恶风，此为表之津液不足，温煦功能下降所致。因此，六经—八纲辨证属少阴病—津虚、水毒证。

据经文174条“伤寒八九日，风湿相搏，身体烦疼，不能自转侧，不呕、不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之；若其人大便硬，小便自利者，去桂枝加白术汤主之”，辨方证为桂枝加苓术附汤方证。因其疼痛以一侧为主，故仿大黄附子细辛汤之意加入少量生大黄以通经活络。因肾主骨，而膝关节为人体最大关节，疼痛酸软不适示肾气不充，故加入桑寄生以补肾之精气，为佐助药。

一诊时因缺药缘故，以柏子仁代大枣，薏苡仁代苍术，赤芍代白芍；二诊则以川芎代白芍。由于所在医院缺药情况非常严重，不得已而以他药代替之，却亦可收效，实为意料之外……

三诊时患者出现大便溏，时有左下腹不适，考虑为大黄引起，故再次处方时乃去之。

本案例中，自始至终均未使用炙甘草，此因处方时疏忽而未予使用，整理病例时才发现错漏，均一并记录于此，以供诸君参考……