|
·痹证的治疗以祛邪通络、宣痹止痛为总则。痹证初期，邪正相争，病性属实，主要病机是邪气阻滞，经络不通，此期以驱邪活络、缓急止痛为治疗大法；痹证日久入络，正气耗伤，病性虚实夹杂，此期应虚实兼顾，在祛邪通络之中，当辅以补益气血、调养肝肾，或佐化痰祛瘀、标本并治，注意调整攻补的偏向。 膝关节是人体下肢最大的承重关节，由股骨远端、髌骨和胫骨近端组成。包括肌肉、肌腱、骨骼、关节软骨、韧带、半月板、滑膜、脂肪、关节囊、血管、神经等组织，构造极其复杂，损伤的机会很多。膝关节损伤以半月板变性较为常见，多由外伤、扭伤、长期过度负重、骨关节退行性变等原因导致。 膝关节半月板变性属中医肢体痹范畴。早期痹邪阻滞、气血运行不畅，临床以膝关节疼痛为主证。后期痹邪入络、伤及肝肾，继发其他膝关节病变，临床以膝关节畸形、活动障碍为主证。重庆市名中医、第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师夏斌擅长治疗痹证，兹报道其治疗膝关节半月板变性医案一则如下，以飨读者。 医案一则 王某，女，40岁，公务员。因反复双膝酸软疼痛2年，于2023年4月18日就诊。患者2年前无明显诱因出现双膝酸软疼痛，行走偶可闻及响声，否认外伤史。曾接受中西医治疗，然症状反复发作。 初诊：双膝酸软疼痛，右侧尤甚，行走偶可闻及响声，睡眠短浅，饮食如常，大便不实，小便调匀。舌暗红、苔薄黄，脉沉缓。体格检查：BP110/76mmHg，双肺呼吸音粗，心率88次/分，律齐，腹软，双下肢无浮肿。辅助检查：2022年3月9日外院双膝MRI检查显示：双膝关节半月板变性I°。 西医诊断：双膝关节半月板变性。 中医辨病：痹证（痹病日久，邪郁化热，肝肾不足，气血两虚）。 治法：祛风散寒，清热除湿，调补肝肾，益气通络。 方药：独活寄生汤合三妙丸、玉屏风散加减。 处方：独活10g，桑寄生15g，秦艽10g，防风10g，杜仲15g，炒苍术10g，黄柏10g，川牛膝15g，黄芪30g，白术15g，白芍15g。 上方7剂，每日1剂，以水煎煮，取汁600mL，分早、中、晚3次温服。嘱患者劳逸结合，慎防感冒，饮食不宜过咸、过酸之物。 二诊：双膝酸软疼痛，右侧尤甚，行走偶可闻及响声，睡眠短浅，饮食如常，大便不实，小便调匀。舌暗红，苔薄黄，脉沉缓。 处方：独活10g，桑寄生15g，防风10g，炒苍术10g，黄柏10g，川牛膝15g，黄芪30g，白术15g，桂枝10g，白芍15g，知母10g。上方7剂，每日1剂，以水煎煮，取汁600mL，分早、中、晚3次温服。生活调理、饮食宜忌同前。 三诊：双膝酸软疼痛减轻，睡眠短浅，饮食如常，大便不实，小便调匀。舌暗红，苔薄黄少津，脉沉缓。 处方：独活10g，桑寄生15g，防风10g，炒苍术10g，黄柏10g，川牛膝15g，黄芪30g，白术15g，桂枝10g，白芍30g，知母10g。 上方7剂，用法同前。生活调理、饮食宜忌同前。 四诊：双膝酸软疼痛明显减轻，睡眠短浅，不易入睡，饮食如常，大便成形，小便调匀。舌暗红，苔薄黄少津，脉沉缓。守三诊处方7剂，用法同前。生活调理、饮食宜忌同前。 病因病机分析 膝关节半月板变性属中医肢体痹范畴。痹证是以肢体肌肉、筋骨、关节等处发生疼痛、酸楚、重着、麻木，或关节僵硬、肿大、变形、屈伸不利为主症的疾病。多由正气虚弱，腠理疏松，卫外不固，风、寒、湿、热等外邪乘虚侵袭人体，痹阻经络，气血运行不畅所致。正如《济生方·痹》说：“皆因体虚，腠理空疏，受风寒湿气而成痹也。”《素问·痹论》根据感受风寒湿邪的偏重，称“其风气甚者为行痹，寒气甚者为痛痹，湿气甚者为着痹也”。这种分类和命名，对临床辨证论治颇有帮助。 痹证日久，瘀血痰浊痹阻经络，可导致关节肿大变形，屈伸不利；痹证久病不复，长期耗损气血，常出现不同程度的气血亏虚证候；肢体痹尚未痊愈，复感于邪，病邪由经络深入脏腑，即形成脏腑痹。正如《临证指南医案》所说：“经以风寒湿三气合而为痹，然经年累月，外邪留着，气血皆伤，其化为败瘀凝痰，混处经络，盖有诸矣。”亦如《素问·痹论》记载：“五脏皆有合，病久而不去者，内舍于其合也。” 痹证的治疗以祛邪通络、宣痹止痛为总则。痹证初期，邪正相争，病性属实，主要病机是邪气阻滞，经络不通，此期以驱邪活络、缓急止痛为治疗大法；痹证日久入络，正气耗伤，病性虚实夹杂，此期应虚实兼顾，在祛邪通络之中，当辅以补益气血、调养肝肾，或佐化痰祛瘀、标本并治，注意调整攻补的偏向。 本例痹证病程较长，病情缠绵难愈。初期外感风寒湿邪，风为百病之长，常夹寒、夹湿侵袭人体。寒为阴邪，其性凝滞收引，易伤阳气。湿为阴邪，其性重浊趋下，易阻遏气机，损伤脾阳。今风寒湿邪侵袭肌肉、肢节，阻滞筋脉，气血运行不畅，发为痹证，故双膝酸软疼痛。痹证日久，邪郁化热，耗损气血，伤及肝肾，故双膝酸软疼痛反复发作。行走关节活动增强，故行走疼痛加重，偶可闻及响声。脾虚湿盛，运化失司，故大便不实。痹证日久，耗伤阴血，心神失养，故不易入睡，睡眠短浅。舌暗红、苔薄黄，脉沉缓，皆为肝肾不足、气血两虚之象。 论治思路 本例痹证虚实相兼，病机可以概括为痹证日久，邪郁化热，肝肾不足，气血两虚。故夏斌初诊选用独活寄生汤合三妙丸、玉屏风散加减治疗。方中独活辛苦性温，善治在里之伏风，长于祛下焦风寒湿邪而除痹痛；秦艽祛风除湿、舒筋活络；防风祛风散寒、胜湿止痛；杜仲、牛膝、桑寄生补肝肾、强筋骨；黄柏、苍术清热燥湿；黄芪大补元气；白术健脾益气；白芍养血和营、缓急止痛。11味药物相互配合，具有祛风散寒、清热燥湿、调补肝肾、益气通络之功。 《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》说：“味酸则伤筋，筋伤则缓，名曰泄。咸则伤骨，骨伤则痿，名曰枯。枯泄相搏，名曰断泄。……假令发热，便为历节也。”主要论述过食酸咸、内伤肝肾所致的历节，并与黄汗鉴别其疑似。指出五味调和适当即能养人，五味偏嗜太过反能伤人。故初诊时嘱患者劳逸结合、慎防感冒外，还嘱饮食不宜过咸、过酸之物。 二诊症状同前，舌暗红、苔薄黄，脉沉缓。患者正气虚弱，痹证日久，数剂中药自是难以为功。细究本例痹证，此时病机侧重于阳气失煦，痹邪留着，阴气耗伤，肝肾不足。故仿《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》桂枝芍药知母汤处方立意，于初诊处方去秦艽、杜仲，加桂枝通阳行痹，伍知母滋阴清热，其余药物不变。因外寒不甚，故弃用麻黄发散风寒，里寒不甚，故弃用附子温经散寒。正如徐忠可《金匮要略论注》说：“桂枝行阳，母、芍养阴，方中药品颇多，独掣此三味以名方者，以此证明阴阳俱痹也。” 三诊时患者双膝酸软疼痛减轻，余症同前。其舌暗红、苔薄黄少津者，考虑乃阴气耗伤、肝肾不足，故于二诊处方增加白芍药量至30克以补益肝血、养阴潜阳。四诊时患者双膝酸软疼痛明显改善，大便成形，故守三诊处方巩固疗效。（张攀 重庆市合川区中医院） （注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。） |
|
|
