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柴胡汤系撷要串讲
以小柴胡汤为代表的柴胡汤系列，为和解剂的祖方，治少阳病的主方。其应用范围之广，适用病证之多，居群方之前列。我曾见个别医生，一生治病，都以柴胡剂加减，随症灵活应用，被人称为“某柴胡”。这虽然不是一种值得推崇的用法，但从一个小小的侧面，反映了柴胡剂作用的广泛性。 为什么柴胡剂会有如此广泛的作用呢？要回答这点，只有在弄清三个相关问题后才能明白。即少阳与少阳病，小柴胡汤的“但见一证”是何证，及何谓和解。 现在讲第一个问题，关于少阳与少阳病。 少阳包括手少阳三焦经与足少阳胆经。并分别与手厥阴心包经、足厥阴肝经相表里。而其特殊性在于，少阳所包括的三焦，非如六经其他五经皆以经脉及其配属脏器组成，三焦无实质脏器。少阳外主腠理，内主三焦。“腠理”是什么？腠者是三焦通会元真之处，为气血所注，理者是皮肤、脏腑之纹理也。还有，少阳病屡谈枢机，“枢机”是什么，可以把它理解为哲学所言的质量互变的关节点。故把好枢机即可防止质变，而枢机无主，则变证丛生。可见三焦所司甚广。这是少阳病关涉甚广和针对少阳病所设的柴胡剂临床运用范围极广的一个重要原因。 少阳病还有一个重要问题，即人们对它在六经中的排位问题。为什么在这里要讲这个问题呢？因为它直接关系到柴胡汤的临床使用范围。少阳病在六经的排位有四种说法。一是阴阳消长说：少阳居三阳末，三阴前；二是表里说：太阳为表，阳明为里，少阳为半表半里；三是阴阳相对说：少阳与太阳、阳明是平行关系，与三阴是先后关系；四是疾病类型说：少阳病为外感热病中的一种类型，不存在排位问题。那么，这些认识究竟哪种更符合临床实际呢？要回答这个问题，当然只有用临床事实说话。上世纪80年代末，我设计了一个详细的研宄表格，对门诊病人中凡具有口苦、咽干、目眩、往来寒热、胸胁苦满、默默不欲食、心烦喜呕七大主症中两症以上者进行登记，从两万多病人中总共随机登记满600例，然后进行统计分析。结果病程在一年以上者8例，病种不仅涉及内科多系统病，同时包括了妇、儿、五官、传染等科计20多种疾病。这一研究结果表明：少阳病确实是不存在排位序列问题的涉及面极广的一类疾病。 第二个问题，是小柴胡汤“但见一证”是哪一证的问题。 关于这个问题，学术界主要有六种见解：指或然诸证；指少阳病提纲证；指往来寒热；指小柴胡汤四大主证之一；指脉弦加一证；而日本学者汤本求真则认为，确证中之尤确者，为胸胁苦满。这些认识不可否认都有一定的临床依据。但更多的却是对理论的推导和对条文的分析。而当踏踏实实地回到临床，进行求证的结果是怎样的呢？在我前面所讲的对两万多名病人中的600例少阳病案的统计结果是，提纲证与往来寒热、心烦喜呕等证的发病率相近，而胸胁苦满与不欲饮食亦各占一定比例。说明均可充当“一证”。600例中弦脉及弦兼他脉者，与细脉及细兼他脉者几乎相等。表明弦脉无特异性诊断意义。由此说明了“但见一证便是”非确指，意在说明本方有广泛的使用机会。这一结论联系《伤寒论》条文看，尤为清楚，这里就从略了。 第三个问题是关于和解。 《伤寒论》387条说：“吐利止而身痛不休者，当消息和解其外，宜桂枝汤小和之。” 这里仲景明确提出了“和解”治法。而自宋代成无己将小柴胡汤作为和解之代表方推出后，即得到了世代医家的一致认同和遵从。但若仅将“和”理解为邪在半表半里时，用小柴胡汤和解这一点上，则显然是太局限了。而这种局限，必然会导致柴胡剂大量极佳使用机会的丧失。 那么，该怎样理解及使用“和解”法呢？和解法在《伤寒论》中是一种占方剂比例极大的治法。而后人更用“寒热并用谓之和，表里双解谓之和，补泻合剂谓之和，平其亢厉谓之和”的语言概括。将和剂之组方特点和运用范围作了具体的表述。这不仅说明和解法绝非只适用邪在半表半里之少阳病，同时说明和解法的根本作用就是“和其不和”。其临床可分为和谐，即通过微调而使机体达到动态平衡；和调，即调其偏胜，扶其不足；和解，即运转枢机，驱邪外达；和合，即调和阴阳气血，令脏腑功能恢复正常。目标不同，遣方有异，故有“和无定体”之说。 可以认为，广义的“和”，是治则层面的，而狭义的“和”，是治法层面的。 在明白了上述三点后，我们再来选择性地讲几个柴胡剂方，大家一定就会体会深刻些了。 |
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