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记者 | 田庄 来源 | 中国县域卫生 近日，国家卫健委印发通知，决定于2018-2020年在全国范围内开展肿瘤多学科诊疗试点工作。通过开展肿瘤多学科诊疗试点工作，发挥试点医院的带动示范作用，以点带面，逐步在全国推广多学科诊疗模式，促进各专业协同协调发展，提升疾病综合诊疗水平，改善患者就医体验，进一步增强人民群众获得感。 试点工作内容与要求 在通知附件《肿瘤多学科诊疗试点工作方案（2018-2020年）》中提到，此次试点范围是“在具有肿瘤诊疗相关专科的三级综合医院和肿瘤专科医院，首先选择消化系统肿瘤开展试点工作，并逐步扩大病种范围”。 其中，试点医院重点要将个体化医学、精准医学、快速康复理念融入肿瘤的诊疗，通过建立肿瘤MDT标准化操作流程，加强对医务人员和患者的宣教，提高肿瘤诊疗水平和效率。为病人提供科学、适宜的治疗方案，改善肿瘤患者生存质量。 重点做好四项工作：一是建立肿瘤MDT标准化操作流程。结合医院工作实际，制定MDT工作制度和相应的MDT（如：门诊MDT、住院病房MDT、远程MDT等）标准化操作流程，保证肿瘤MDT效率和质量。 二是提高肿瘤MDT诊疗水平。严格执行相关肿瘤诊疗规范、专家共识和指南要求，不断提高医务人员肿瘤MDT规范化诊疗水平。 三是提高肿瘤MDT管理质量。成立肿瘤MDT工作委员会，建立肿瘤MDT监督管理机制，对全院肿瘤MDT工作进行全面监督和管理，定期对医院MDT活动开展情况进行督查，针对存在的问题进行评估和反馈，持续提高MDT质量。 四是加强对医务人员和患者的宣教。组织开展肿瘤防治知识的系列宣教活动，制定有针对性的培训计划，利用传统媒体、新媒体等全媒体渠道，提高医务人员和患者对MDT重要性的认识，推动肿瘤MDT试点工作顺利开展。 MDT要让患者获益最大化 事实上，多学科诊疗（multi-disciplinary team, MDT）并不是什么革命性创新，它只是对医学专科发展到极致后的一次拨乱反正。 例如，现代肿瘤医学发展至今100多年，从最早的外科手术到介入式（微创）手术，从化疗药、靶向药再到免疫肿瘤（I-O）治疗药物，从西医药到现代中医药治疗。 而据2017年中国抗癌协会康复会发布的《中国肿瘤患者服务升级研究报告》显示，医院各科室内缺乏顺畅的转诊体系。在诊断阶段，25%受访者反映，在医院内部不同科室之间的转诊不顺畅。在治疗阶段，33%的受访者反映，需要自己去不同科室/地方重复排队挂号。72%的受访者呼吁，医院内部不同科室之间做好协调，让肿瘤患者更快进入下一步治疗。 以肺癌为例，患者通常需要在呼吸科、胸外科查出肺部异常，在影像科通过影像学检查、在病理科通过病理学检验确诊肺癌，随后在肿瘤科（或更细化的化疗科、放疗科、介入科、中医科）进行某一种或多种疗法的治疗。 在肿瘤医学的亚学科不断分化的时代，如何建立一个跨学科的协调机制？如何降低患者在选择治疗方案时的决策成本？MDT应运而生。 根据北京大学肿瘤医院的定义，MDT是针对某一器官或系统疾病，至少来自两个以上学科固定的专家构成工作组，通过定时、定址的会议，有计划、合理的为病人提出最科学的诊疗建议的工作模式。 例如，为开好每周一次的消化道肿瘤院级MDT讨论会，北京大学肿瘤医院要安排专职工作人员：MDT举行前，要汇总诊疗数据；MDT举行中，要上台讲解案例，并回应参会主任医师的提问；MDT举行后，要对患者的治疗进展进行随访。这些工作，都由一位轮值的协调员完成。协调员既可以是住院医师、中青年骨干，也可以是外院派来交流的访问学者。 尽管北京大学肿瘤医院允许主治医师、住院医师、研究生、进修生参会，甚至欢迎合作医院（如北京大学深圳医院、河北医科大学第四医院）通过远程视频接入，但MDT讨论会的决策人员，至少需要具有副高职称，以学科带头人为主、学科骨干为辅。 面对学派林立的医学“大拿”们，北京大学肿瘤医院医学伦理委员会主任李洁认为，一个理想的MDT需要足够开放、平等，参与医生不分工作年限、行政级别、职称等级，都应该获得发言机会，既总结成功经验，也总结失败教训。甚至，对于同事们、前辈们“不太合理”的治疗方案也要直接纠正。最终，只要是为了患者获益最大化，谁有理，就听谁的。按照价值医疗的理念，这一切都是为了“一长一高”——延长患者的生存期，提高患者的生活质量。 为患者提供“一站式”诊疗 对于疑难病患者而言，有这样经历的不在少数：他们辗转于多家医院、多个科室，前后试了多种方法，费时费钱不说，病情仍然是个谜，最佳治疗时机也被耽误了。 有肿瘤临床专家表示，我国肿瘤患者目前普遍的诊疗模式是，谁第一个抓到谁看，外科抓到外科看，内科抓到内科看，中医抓到中医看。患者在这样的治疗模式下，有可能接受重复检查、过度治疗、非恰当治疗、或错过最佳治疗时机。 对此，医疗界在反思。不少县级医院近年来已经开始尝试组建肿瘤MDT诊疗中心，希望让当地居民患者“足不出县便可获得高质量的肿瘤诊治”。 例如，浙江省安吉县人民医院在去年10月17日成立了肿瘤MDT诊疗中心。该肿瘤MDT诊疗中心汇集了医院肿瘤内科、胸外科、乳腺外科、呼吸科、感染科、放射科及病理科等专家成员，针对病例进行讨论分析、整合各专科专家的意见，为患者制定出明确的诊治调整方案，为下一步治疗打下基础。 在安吉县人民医院肿瘤MDT诊疗中心成立会议上，大家对1例乳腺与肺癌双原发肿瘤病例进行案例讨论分析。 又如，在2017年1月，山东省东平县人民医院启动了MDT诊疗中心，为疑难疾病患者搭建高效、便利的就诊平台。来自东平县老湖镇的窦大爷就是MDT联合会诊的受益者之一。 一年前，窦大伯在无明显诱因下出现咳嗽、憋喘，持续加重。2017年8月17日，窦大伯来到县人民医院就诊，CT显示左肺下叶占位，需进一步检查，收住该院普内一科进一步治疗。之后，经查气管镜确诊左肺小细胞肺癌，胸部CT、颅脑CT发现为左肺小细胞肺癌并脑、淋巴结、一侧肾上腺多发转移。经多次化疗后病情持续进展。 到了下一步治疗的十字路口，家属了解病情后一筹莫展，窦大伯也对自己的病情表现出焦虑情绪。主管医生为了尽快给患者制定最佳治疗方案，提出了进行院内多学科联合会诊。考虑到北京住院路途远、照顾不方便，且农保报销比率减少等现实情况，窦大伯和家人听取了医生的建议，申请了肺肿瘤多学科联合会诊。 很快，一个由肿瘤科、放疗科、胸外科、影像科组成的肺肿瘤专家团队为窦大伯进行了MDT。在进行MDT当天，现场讨论气氛十分热烈。 据了解，东平县人民医院MDT诊疗中心先后共开设6个学科的联合门诊，分别为胃肠肿瘤、肺肿瘤、颅脑疾病、甲状腺疾病、妇科肿瘤、疑难疾病。截至目前，MDT会诊中心共接到申请会诊100余人次，已开展MDT会诊30例。其中，胃肠肿瘤11例、心肺疾病4例、颅脑疾病4例、甲状腺疾病1例、妇科肿瘤4例、疑难疾病6例。 专家建议多方共建保障机制 MDT模式的规范化推广，在打破学科之间壁垒的同时，可以有效推进学科建设，实现医生、科室和医院的共同提高。 据了解，2017年底，原国家卫生计生委印发了《进一步改善医疗服务行动计划（2018-2020）》，开辟专门章节，要求“以病人为中心，推广多学科诊疗模式”。 此前的5月，经国家卫健委医政医管局批准，中国医师协会MDT专业委员会启动了“星火计划”，在更多医疗机构探索MDT可推广的模式，计划用2年时间，建立至少50家“肿瘤MDT培训基地”和一定数量的“MDT实践基地”。 有专家呼吁，随着线上线下、院内院外MDT模式的大规模推广，需要多方共建保障机制。 一是试点医疗机构意识到，MDT能带来患者疗效提升、医疗成本节约等好处，需要为各科室、各医生参与MDT制定激励机制，比如将MDT与医生的绩效工资、工作津贴、职称评定、职务晋升等挂钩。 二是财政、物价部门需要尽快制定统一、透明MDT收费机制，或者将MDT纳入医事服务费，或者允许患者自愿申请的高端MDT服务纳入特需服务收费。 三是加快推进MDT的多中心前瞻性研究，通过对部分出院患者的长期跟踪，评估各地区、各医院试点MDT之后的患者真实获益，为上述激励机制和收费政策提供可靠依据。 |
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