作者：林菲菲 来源：“医学界杂志”微信号
明亮的读片灯上，CT片上的小结节在几位医生的眼中暴露无遗。 呼吸科主任问道：“会不会是隐球菌感染？” 影像科主任指着图像上的一点：“这里还有一些小粗粝点。” “但这里也是结核的好发部位。你见过隐球菌感染的结节球吗？像豆腐渣一样。”胸外科主任提醒。 “结核没有足够的依据，反复查痰都是阴性。空洞也比较干净。有没有可能是肿瘤？” 胸外科主任摇摇头：“不太像。” 影像科主任：“它的壁薄，光滑，通透，感觉更像炎症。” --你也许以为这是一个院内会诊的场景。的确，在形式上，它像是一种“会诊”，但与普通会诊不同的是，它每周都在固定的办公室举行，参与人员也相对固定，还对门诊病人开放。从今年4月开始，每周四下午，在复旦大学附属中山医院南院（上海市公共卫生临床中心），来自胸外科、呼吸科、结核科、介入科、影像科等多个科室的专家都会坐在这里，而这个多学科综合治疗（multi-disciplinary team，MDT）办公室，专为肺结节患者开设。 “小结节，大问题” 复旦大学硕士研究生导师、胸外科主任宋言峥解释说，肺部的一个小阴影有多种可能：可以是纤维结节、钙化点、霉菌感染、良性肿瘤、癌症、结核、胸外畸形等等。 “小结节，大问题。越小越麻烦。”宋主任表示，对肺结节，究竟是什么诊断、需不需要开刀，没有哪个专科医生能直接给出肯定的判断。由于有较多的疾病需要鉴别诊断，肺结节极容易被误诊、误治。在公卫中心，不少辗转寻来的患者身后都有一段波折的求医经历。 “病人先跑去内科，内科又转给外科，外科发现是结核，又跑来我们医院结核科。中间可能做了许多不必要的检查，不必要甚至是错误的治疗。” 通过多次讨论，公卫临床中心决定组建肺结节MDT门诊，专门接收肺结节患者。 MDT模式源于上世纪90年代，最早由美国提出，即多个科室专家通过定期会诊形式，制定适合患者的最佳治疗方案。在欧美等国家，MDT模式已成常态。2007 年，英国 NHS 甚至还做了立法，规定每一位癌症患者都需经过MDT综合治疗。 宋主任介绍说：“MDT模式在肿瘤的诊治上开展较早，应用也较成熟。有些肿瘤，单科医生无法明确是做化放疗还是手术，而MDT就让不同学科医生各抒己见，提供自己的专业知识，通过讨论得出最佳的治疗方案。而肺结节也和肿瘤一样，存在相似的问题。” 智性的碰撞 通过MDT，患者可以一次就把相关科室的医生都看了，避免了误诊、误治，也节省了患者的时间，提高诊疗效率。而且比起单科诊疗，MDT能得出最优的诊疗方案，使患者最大化地获益。 不过，患者并非MDT的唯一获益者。门诊部副主任高加林负责MDT项目的人员调配，他向《医学界》介绍说，目前MDT门诊收费是一次200元，“我们请来会诊的不少专家一次特需门诊就收200，这么多专家也还是200，但大家的积极性都还不错，吸引这些医生参与的，绝非经济效益。” 宋主任表示，MDT提供了一个很好的学习交流平台，并通过讨论做出规范化诊疗--而学习的机会，以及一个疑难杂症的最优诊疗方案，对许多医生而言都具有无法抗拒的吸引力。 “可能一个原本认为需要开刀的病例，内科医生看了会说，这个可以用药；而另一例内科病例，比如一个3厘米的肿瘤，外科医生看了会说：还在用药？赶紧开刀吧！这种不同学科的碰撞很有意思。”宋主任笑道：“像我这样在一个学科待久了，虽然说积累了很多经验，但思维难免会受限。在MDT，别的学科医生一提醒，思维一碰撞，就会有‘哦，确实是应该这样’的惊喜。” 因此宋言峥认为，对医生而言，MDT带来的，更多的是智性上的启发、专业上的获益。 专科医院的转型需求 在各国，MDT模式主要应用于肿瘤诊治上，它会以肺结节联合门诊形式出现在公卫中心，则与医院自身的特色和发展需求有关。上海市公共卫生临床中心原以传染病专科医院著称。高主任笑道：“现在提到我们医院，许多人还以为就是只看传染病的。” 早在几年前，这个传染病医院就发现，即使作为专科医院，只做传染病是远远不够的。 “很多病人去了医院，发现他们合并感染了结核、肝炎，不管主诉是什么，就一股脑儿都转到我们这里来了。他（她）们也许是孕产妇，也许是心血管病患者，也许是肿瘤患者。” 原先公卫中心并没有相应的专业科室，但又不能将这些来寻求最后的“救命稻草”的患者拒之门外，所以刚开始的做法是请外院医生会诊。为提高诊疗效率，公卫中心也逐渐成立了自己的功能科室，包括配备强大的影像科。高加林主任介绍说：“目前，我们医院是全上海唯一一家当天就能取得影像检查报告的三甲医院。” 这些科室的组建，特别是去年底，加盟本市医疗航母--中山医院，变身中山医院南院，形成“大专科，小综合”的格局。首先应运而生的是肝病临床中心MDT，紧随其后的就是肺结节MDT门诊，它整合了胸外科、呼吸科、结核科、介入科、影像科多个科室的资源，希望能成为医院向综合医院转型路上的又一支探路先锋，开辟出新的综合诊疗服务。因此目前医院给MDT提供了充足的资源，由院长张志勇为首席、肺外科领域的权威专家宋言峥主任担任组长、门诊部副主任高加林为行政负责人，为患者的检查开通绿色通道，以确保MDT的顺利开展。但这又引出项目是否可持续发展的问题。 MDT的“可持续发展道路” 在MDT门诊中，据《医学界》观察，每位患者得到的平均会诊时间为24分钟，现场有5位副高及以上的专家，两位病例汇报及记录人员（由胸外科医生兼任），即医生的时间投入共168分钟--这在普通门诊，甚至特需门诊，都是不可想象的。 《医学界》不免提出自己的担忧：在医院高度重视的情况下，MDT能有这样的配备和投入。但考虑到单次门诊200元的挂号费，MDT能持久运作下去吗？ 高加林主任表示，后期医院在管理上肯定还会继续完善，调整出医生和患者都满意的收费。而宋言峥主任则认为，医生们追求的不止是经济效益，还有专业上的获益和社会效益。“从优化资源配置、提高诊疗效率来说，MDT还具有不可忽视的社会效益。而且，病人把一条鲜活的生命交到你手上，把他治好了，医生是有莫大的满足感的。” 宋主任还希望引入他在马里兰大学医学院时学到的经验：“他们是在每周五下午开展MDT讨论，每次大约有二、三十人参加，坐满一整间会议室。每个人从一周收治的病人中，拿出不能确诊的疑难病例开展讨论。这是非常好的学习方式。目前，我们的MDT都是大专家，但不排除将来也纳入一些小医生，加强学习和思维碰撞。只有当每个人都获益了，这个项目才能持续发展下去。” 对MDT的推广，宋主任还认为：“是否能良性运作，可能在管理模式上还需要继续摸索。但我觉得每个医院都可以根据自身的条件和特色尝试一下，这对开拓科室医生的视野非常有帮助，同时也是让患者获益。因此，这种尝试非常有必要。” （本文为“医学界杂志”微信原创文章，转载需经授权并标明出处。）
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