|
施焕中教授带您解读恶性胸腔积液的最新研究！ 报道专家｜首都医科大学附属北京朝阳医院 呼吸与危重症医学科 施焕中教授 整理｜东央央 来源｜医学界呼吸频道 苏州召开的2018年中华医学会呼吸病学年会暨十九次全国呼吸病学学术会议上，首都医科大学附属北京朝阳医院呼吸与危重症医学科主任施焕中教授对“恶性胸腔积液的管理”作出了深度解析。 恶性胸腔积液（malignant pleural effusion，MPE）是指原发于胸膜的恶性肿瘤或其他部位的恶性肿瘤转移至胸膜引起的胸腔积液。几乎所有的恶性肿瘤均可出现恶性胸腔积液，而肺癌是其最常见的病因，约占MPE的1/3。 对于呼吸科医师来说，恶性胸腔积液的管理需要引起我们足够的重视。 肺癌的中位生存时间为3到12个月，恶性胸腔积液的管理指南推荐：对于没有症状的MPE不作任何处理。如果病人预计生存时间大于一个月，不进行治疗性抽液。随着近些年研究发现，指南的相关内容近期会有大幅的更新。今天我们在专家的带领下，以病例分析的形式一起来学习恶性胸腔积液的相关研究成果。 过去几年来，国际上关于恶性胸腔积液（MPE）管理的共识逐渐趋于一致，MPE的治疗主要包括两种方法，一种是埋管引流，另一种叫胸膜固定术。大多数认为尽管基于滑石粉的胸膜固定术在控制MPE方面也有一定的成效，但整体而言还是胸腔埋管引流更值得称道。在我国医用滑石粉的获得有一定难度，故而基本不使用医用滑石粉，且在国内一般不开展胸膜固定术。所以主要选择埋管引流。
■ 2015年Chest 发表的《Predictors of Clinical Use of Pleurodesis and/or Indwelling Pleural Catheter Therapy for Malignant Pleural Efusion》 这个由多个国家多中心联合的回顾性实验，历时55个月，涉及540名患者。 研究结果：胸腔积液量恶几何均数为2.75（1.91,3.96）,3.31（2.11,5.19）,3.41（2.20,5.27）有统计学差异（P＜0.01），及低胸腔积液pH 持续降低组30.3（6.9,125.0）,37.0（7.8,166.7），有统计学差异（P＜0.01）。 研究结论：恶性胸腔积液低pH或者影像学显示大量胸腔积液的情况需要胸膜固定术及胸腔置管引流处理。我们可以从这样的临床试验感受到严谨的医学研究数据的力量所在。即使不做这样的研究，我们在经验上也可以有这样的感觉，问题是，经验再重要也还是经验，不能理论化，不能够成为医学证据用以指导他人的临床实践，而这些实验数据使胸腔积液管理更趋于规范化。 过去十年来，有关胸腔积液的管理，至2012年有两篇比较重要的文章。
■ 2012年发表在JAMA的《Effect of an Indwelling Pleural Cathetervs Chest Tube and TaÍc Pleurodesisfor Relieving Dyspnea in PatientsWith Malignant Pleural EffusionThe TIME2 Randomized Controlled Trial》 该研究从来自英国7家医院接受治疗的143名患者中招募了106例之前未接受过胸膜固定术的恶性胸腔积液患者（1:1）分为两组，分别观察胸腔埋管和滑石粉胸膜固定术的疗效，主要的观察指标为日常呼吸困难评分。 研究结果：两组呼吸困难均有所改善，但两组之间无显着差异在滑石组中，IPC组（95％CI，19.3-30.1 mm）和滑石粉组4.4 mm（95％CI，19.4-29.4 mm）的平均VAS呼吸困难评分为24.7天，差异为0.16 mm（95％ CI，-6.82至7.15; P = 0.96）。 IPC组在6个月时呼吸困难有统计学意义上的显着改善，IPC组和滑石组之间VAS评分的平均差异为-14.0 mm（95％CI，-25.2至.2.8 mm; P =0. 01）。 研究结论 ：埋管引流和胸膜固定术均可缓解呼吸困难的症状，但对能够解除呼吸困难的症状的效果上是没有区别的。 这是一个阴性结果，但这个我们事先认定的阴性结果之前是没有得到证据支持的，这正是体现了循证医学的严谨。 ■ 2017年发表在JAMA上的《Effect of an Indwelling Pleural Catheter VS Talc Pleurodesis onHospitalization Days in Patients With Malignant Pleural EffusionThe AMPLE Randomized Clinical Trial》
这项随机临床试验的研究对象为2012年7月至2014年10月期间从澳大利亚，新西兰，新加坡和香港的9个中心招募; 随访12个月（研究结束日期：2015年10月16日）。 患者（n = 146）为未经过留置胸膜导管或胸膜固定术治疗伴有症状性的恶性胸腔积液患者。 研究结果：在146名随机患者中（中位年龄70.5岁;男性56.2％），2名患者排除。 与胸膜固定术组相比，留置胸膜导管组的住院天数显着减少。 减少主要是与积液相关的住院日。在呼吸困难或生活质量改善方面没有显着的组间差异。
研究结论：在患有恶性胸腔积液的患者中，留置胸膜导管与滑石粉胸膜固定术治疗相比，从治疗到死亡的住院天数显著减少，这些发现可能有助于患者选择胸腔积液管理。 这样一个看似简单的实验结果，历经五年，最终发表于JAMA这样顶尖的杂志上，其实验条件在我国的三甲医院均可获得，但由于我们对于循证医学的认识还不够深刻，错过了很多有意义的机会。 ■ 2018年新英格兰杂志上的《Outpatient Talc Administration by Indwelling Pleural Catheter for Malignant Effusion》
研究方法：在4年的时间里，在英国的18个中心招募了恶性胸腔积液患者。 在插入留置的胸膜导管后，患者在门诊时定期接受引流。在没有肺部塌陷受累的情况下，患者被随机分配接受4克滑石浆组或安慰剂组门诊的留置胸膜导管。 随访持续70天。 研究结果：从584名患者中选择达到目标的154名患者。在第35天，滑石组中69名患者中有30名（43％）成功进行胸膜固定术，而安慰剂组中有70名（23％）患者中有16名（风险比2.20，95％，1.23-3.92; P = 0.008）。 研究结论：埋管引流后行胸膜固定术的效果明显优于单纯行埋管引流。这样的研究告诉我们一个非常明确的结论。体现了循证医学的魅力。 ■ 2017年的《Randomized Trial of Pleural Fluid Drainage Frequency in Patients withMalignant Pleural Effusions》
该研究将行胸膜导管埋入术的患者随机分为胸腔积液引流（每日引流，N = 73）或标准引流（隔日引流，N = 76）。主要结果对比是放置IPC后自动胸膜固定的发生率。 研究结果：根据症状和影像学变化定义为完全或部分反应的自动胸膜固定的发生率在积极引流组中比标准引流组中发生率更高 分别为（47％和24％; P = 0.003）。 形成胸膜固定术的中位时间与标准组90天; 95％CI， 70至不可评估）相比，积极引流组中位时间（54天; 95%CI ，34-83）缩短。 两组之间的不良事件发生率，生活质量和患者满意度无显着差异。 研究结论：在患有恶性胸腔积液的患者中，通过留置胸膜导管每日引流胸膜液导致更高的自体胸膜固定形成率和更短的撤管时间。 ■ 最近发表于柳叶刀的《Aggressive versus symptom-guided drainage of malignantpleural effusion via indwelling pleural catheters (AMPLE-2):an open-label randomised trial》
该研究完全颠覆了我们现有的认知，在澳大利亚、新西兰、中国香港以及马来西亚的11个医学中心进行，87例出现症状的MPE患者按1:1比例随机分为两组，并于其中细化为间皮瘤组及其他肿瘤组，试验持续60天，每天给予积极的排液，另一组则依据症状决定排液的间隔时间。主要的观察指标为日常呼吸困难评分，次要指标包括自发胸膜固定的发生率以患者自我评估的生活质量（以EQ-5D-5L标量评估）等。 AMPLE-2研究结果：积极排液组和依据症状排液组的日常呼吸困难评分的几何均数分别为13.1 mm（95% CI 9.8-17.4）和17·3 mm（13.0-22.0），两组没有统计学差异（P= 0.18）。积极排液组患者在60天时以及6个月后的胸膜固定发生率显著高于依据症状排液组。积极排液组患者自我评估的生活质量也明显优于依据症状排液组。两组患者的胸痛、住院时间、以及病死率等均无差异。 AMPLE-2研究结论：我们可以明确知道积极排液和依据症状需要排液对于MPE患者来说，都能很好地控制呼吸困难的症状，积极排液在促进胸膜自发固定方面则更行之有效。 AMPLE-2研究结果出来之后，现行的MPE管理指南必定就会随之作出更改：推荐采取更加积极的态度尽可能排干MPE。目前指南推荐的是，对于没有症状的MPE不作任何处理。 大家看到这可能有一个疑问，每天抽液会不会导致蛋白的丢失，尤其是白蛋白的丢失，从而引起低蛋白血症呢，专家指出：绝对不要有这样的担忧。请看下面这个著名的研究。
■ 2014年发表在Thorax上的《Predicting survival in malignant pleural effusion:development and validation ofthe LENTprognostic score》
该研究是预测恶性胸腔积液（MPE）预后的著名LENT研究。 研究结果：LENT评分对于判断预后的价值明显优于临床表现评分，现在已被越来越多的临床研究用以确定MPE患者的入组标准。LENT评分体系由4个指标构成，L为胸水乳酸脱氢酶浓度，E可以理解为临床表现评估（准确名称是Eastern Cooperative Oncology Group performance score），N为外周血中性粒细胞与淋巴细胞的比值，T为肿瘤类型。胸水中的蛋白浓度作为胸水检测最常用的指标之一当然进入LENT评分最初的考察，但总蛋白或白蛋白浓度与生存时间没有关系。 研究结论：胸水蛋白对于MPE的预后没有影响。 ■ 2015年，发表于Chest上的《Survival in Patients With Malignant Pleural EffusionsWho Developed Pleural InfectionA》
这个研究非常有趣。2015年英国发表了6家医院共672例次MPE埋管引流患者预后的分析资料，也没有提到胸水蛋白与生存之间的关系，倒是发现一个有趣的现象：埋管后导致胸膜腔感染（亦即所谓脓胸）居然可以延长MPE患者的生存时间（Chest 2015; 148: 235-241）。这个事情值得进一步研究。道理初步也说得通，那就是局部感染也许能增强机体的抗肿瘤免疫反应。最后，专家提示，有些研究在未做前可能未能体现其意义，但在具体进行研究后可能会有意外的发现。  总结 从这些临床试验中我们可以充分感受到严谨医学研究数据的力量所在。只要关注国内外的医学科学进展动态，就明白经验可能很重要，但不一定是正确的，正确的结论必定源自严谨临床医学研究的结果。 必须指出，“积极排液不会因为蛋白丢失而加重恶性胸腔积液患者的病情”是根据现有的认识进行推理得到的判断，迄今尚无直接的证据。医学科学的魅力正在于总有数不清的课题值得探讨，以期造福于病人。
|
|
|
