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脑血管意外(中风) 【 病史采集 】 1.突发头痛,意识障碍,精神异常,抽搐,偏瘫患者,排除能引起此类症状或体征的其他疾病,可考虑为急性脑血管病. 2.有无高血压,糖尿病,心脏病史. 3.是活动中起病还是安静状态下起病,是否进行性加重,有无头痛,抽搐等先兆症状. 【 诊 断 】 1.脑出血: (1)病史:中老年多发,多有高血压史,活动中或情绪激动时起病,部分患者有头痛,呕吐等前驱症状,起病较急. (2)症状与体征:常以头痛为首发症状,继而呕吐,瘫痪,意识障碍,或出现抽搐,二便失禁,脑膜刺激征阳性.合并上消化道出血提示愈后差. 1) 基底节出血:表现为偏身运动障碍,感觉障碍和同向偏盲的三偏症状. 2) 小脑出血:常见枕部痛,眩晕,呕吐,查体见眼震和共济失调,但偏瘫不明显. 3) 桥脑出血:起病急,多半深昏迷,瞳孔针尖样大小,四肢瘫痪,早期出现顽固高热,呼吸不规则. 4) 脑室出血:深昏迷,瞳孔小,四肢软瘫,高热,呼吸不规则,去大脑强直. 5) 脑叶出血:意识障碍轻,可有癫痫发作. (3)辅助检查:头颅CT扫描,显示出血灶的高密度信号. 2.蛛网膜下腔出血: (1) 病史:多在活动中起病,有情绪激动,过分用力等诱因. (2) 症状和体征:剧烈头痛,呕吐,多无意识障碍,查体脑膜刺激征明显,多无肢体运动障碍和感觉障碍. (3)辅助检查: 1) 头颅CT显示蛛网膜下腔,脑室含血. 2) 脑血管造影,DSA可证实有无动脉瘤,脑血管畸形存在. 3.脑血栓形成: (1)病史:多发于老年人,有高血压,动脉硬化,糖尿病史,安静或睡眠中起病,起病较慢,起病后有症状逐渐加重过程. (2)症状和体征:意识多清醒,血压正常或偏高: 1) 颈动脉系梗塞:常有偏瘫,偏身感觉障碍,对侧同向偏盲,失语(优势半球病变). 2) 椎基底动脉系梗塞:吞咽障碍,构音障碍,眼肌麻痹,眼震,眩晕,共济失调,交叉性瘫痪或四肢瘫,交叉性感觉障碍. (3)辅助检查:头CT扫描,24～48小时后可见低密度梗塞区. 4.脑栓塞: (1)病史:起病突然,数秒内症状达到高峰.无先兆,多有心脏病史,特别是风心房颤,心肌病,亚急性细菌性心内膜炎,冠心病等. (2)症状与体征:可有短暂意识障碍,常见癫痫发作,偏瘫,失语,感觉障碍,有时可伴发身体其他部位血管栓塞现象. (3)辅助检查: 1) 头CT扫描:梗塞部位呈低密度信号,有时脑水肿明显,若为出血性梗塞,在低密度区可见高密度影. 2) ECG可发现心律失常等. 5.短暂性脑缺血发作(TIA): (1)病史:发作突然,持续时间短,症状和体征24小时内完全恢复.可反复发作,发作频率和间期不等. (2)症状与体征: 1) 颈内动脉系统TIA:一过性偏瘫,感觉异常,失语及同侧单眼黑朦. 2) 椎基底动脉系统TIA:眩晕,共济失调,吞咽困难,构音障碍,复视等. (3)辅助检查可参照脑血栓.头CT,脑电图,诱发电位等协助诊断. 【 治 疗 】 1.院前急救处理: (1)急救人员赴现场后,即作初期处理,如生命体征,神经系统,心脏情况快速检查,保持呼吸道通畅及正确头位 (+30),吸氧,开通静脉等.在有效的医疗保护下,迅速安全的转送到就近具有救治条件的医院急诊. (2)在一时无法肯定是出血性还是缺血性时,对重症,昏迷患者建议给予中性治疗. 1) 20%甘露醇250ml快速静点.(合并心脏病人可给半量). 2) 血压高,有心衰的病人予速尿20mg静注,25%硫酸镁10ml深部肌肉注射. 3) 抽搐,烦燥病人予安定10mg肌注. 2.院内处理: 在生命体征稳定,病人情况允许情况下,应立即送检头颅CT或MRI,以明确出血性还是缺血性中风. (1)急性缺血性中风: 1) 保持呼吸道通畅,维持或改善呼吸循环功能. 2) 血压过高(30～60分钟反复测量血压≥29/16Kpa)应适当降压.利血平1mg肌注,速尿20mg静注或25%硫酸酶10ml深部肌肉注射. 3) 急性期伴脑水肿者,给脱水药,可用20%甘露醇125～250ml每日1～2次. 4) 低分子右旋糖酐500ml+复方丹参(或维脑路通)静点,每日一次.(颅内压明显增高者禁用). 5) 钙通道阻滞剂,解除脑血管痉挛,改善脑缺血.可选用尼莫地平口服或静点. 6) 有抽搐发作可给予安定10 mg静点或肌注. 7) 发病6小时内,有条件医院可考虑静脉或动脉溶栓治疗. 8) 脑栓塞治疗基本同脑血栓形成,有条件医院可采用抗凝治疗,如低分子肝素(速避凝),潘生丁等. 9) 快速房颤病人应使用强心剂纠正心衰,心律失常,改善心功能. 10) 细菌性心内膜炎应给大量抗生素. 11) 动脉炎病人可用激素冲击治疗. 12) 使用脑细胞活化剂:胞二磷胆碱,ATP,CoA,脑复康等. (2)急性出血性中风: 1) 绝对卧床,尽量少搬动,避免激动,过分用力咳嗽和排便等.SAH病人卧床至少一个月以防再出血. 2) 头部物理降温,吸氧,有尿潴留者可给予留置导尿,如呼吸道分泌物较多,应争取早作气管切开,每2小时翻身,拍背防褥疮和肺部感染. 3) 适当降低血压防止进一步出血. 4) 积极控制脑水肿.20%甘露醇250 ml静滴,每6～8小时1次,速尿20 mg静注2次/日或与甘露醇交替使用. 5) 预防上消化道出血,用甲氰米呱400mg1次/日.如已发生,可给予洛赛克,凝血酶,云南白药鼻饲. 6) 半球较大血肿,经CT定位明确者,可经颅骨钻孔行脑室穿刺血肿引流术. 7) 蛛网膜下腔出血患者可使用大剂量止血剂:6-氨基已酸8～16g 静点1次/日.为防止继发性脑血管痉挛应使用尼莫通10 mg缓慢静滴,1次/日. 8) 年轻人蛛网膜下腔出血,应考虑动脉瘤破裂或动静脉畸形破裂出血可能.发病24小时内行DSA检查,请神经外科会诊,有阳性发现且条件许可,宜及早考虑外科手术治疗. |
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