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诊室见闻34 | 坚持这样吃药 闭塞的动脉才可能再通

 萃萃婆婆 2018-09-12

10多年前,当听说他汀类药物可以逆转动脉硬化斑块时,我是持怀疑态度的。理由是动脉粥样硬化斑块已经形成了病理性的改变,除了脂质核心外,内膜的增厚和斑块内钙化是很难逆转的。但是,随着临床研究证据越来越多,我的怀疑开始出现了动摇。当我本人看到一例经过强化他汀药物治疗的病人,他完全闭塞的动脉再通后,我不但相信了药物可以逆转斑块,而且成了使用他汀类药物预防脑卒中的忠实拥趸者。

 病例回顾


这是一个53岁的男性患者,2013年5月3日起床时突发右侧肢体无力,持物不稳,无法独立行走,并伴有言语困难,病人通过医院急诊科收入神经内科。病人有高血压病3年多,开始口服“卡托普利”50mg/天控制血压,但由于他对高血压的危害认识不足,吃降压药物也是三天打鱼两天晒网血压时高时低,最高可达210/110mmHg。半年前因突发脑梗死后,认识到降血压的重要性,才开始规律服用硝苯地平控释片 30mg/日,血压控制于140/90mmHg以下。

 

此次入院属于卒中再发,病情比第一次脑卒中严重多了。发病4天后病人颈部 双下肢动脉彩超显示:左侧颈内动脉闭塞; 右侧颈总动脉内膜增厚,双下肢动脉粥样硬化斑块形成。

 

发病6天后头颅MRI MRA结果提示:左侧大脑中动脉供血区梗塞左颈内动脉主干闭塞。(见图1A;图1B)

临床诊断:左侧额颞顶叶大面积脑梗死;高血压病3级(极高危);左侧颈内动脉闭塞。


图1-A 黄色箭头指示:左侧额颞顶叶脑梗死病灶;图1-B 黄色箭头指示:左侧大脑中动脉分支明显减少,左侧颈内动脉闭塞,但可见右侧大脑前动脉通过侧枝循环供应左侧血流。


患者入院后经过抗血小板聚集、降脂、脱水降颅压、营养神经等治疗,病情好转后出院。出院后积极康复锻炼,规律服用“阿司匹林 瑞舒伐他汀钙片 硝苯地平”进行脑卒中的二级治疗。患者定期来门诊复诊,他血脂中最重要指标低密度脂蛋白(LDL)一直控制在1.8mmol/L以下,最低时达到1.05mmol/L。尽管如此,他还是坚持口服他汀类药物,从没停药。 7个月后再次复查MRI MRA时,我们意外的发现患者闭塞的颈内动脉又再通了,有血流通过了。直到今天,患者一直生活自理,没有脑卒中和心肌梗死的复发。


图2-C 颈动脉彩超结果:双侧颈动脉内膜增厚,未见明显狭窄;双下肢腘动脉及胫后可见动脉粥样硬化斑块,未见明显狭窄。图2-D 头颅核磁血管成像结果:黄色箭头指示闭塞的左侧颈内动脉有血流通过,提示动脉再通。


 经验总结


结合病人的病史和治疗过程,本人总结以下几点供大家参考:


1,病人长期高血压病史,不规范的吃降压药物,是导致动脉硬化持续进展的主要因素;


2,第一次脑卒中的发生后,没有进行动脉硬化评估和卒中再发风险的评估,所以谈不上制定有效的脑卒中二级预防方案;


3,首次卒中后没有采用国际上通用的降血压 降血脂 抗血小板的预防方案,是此次脑卒中复发的主要原因;


4,第二次脑卒中后由于对脑动脉硬化程度进行了评估,采用了规范的二级预防措施,尤其强化降脂,低密度脂蛋白(LDL)长期低于1.8mmol/L以下,促使动脉斑块缩小,使闭塞的动脉再通了。有效的预防措施,病人至今没有卒中复发。


 国际研究成果


已经闭塞的动脉再通,确实出乎我们的意料。但目前临床上使斑块缩小的研究报道越来越多。国际上以动脉硬化斑块逆转为研究目的的ASTEROID研究(适合欧美人群)和日本的COSMOS(适合亚裔人群)研究;都证实了强化他汀降脂治疗可以使动脉硬化斑块缩小,动脉管腔增大。尤其日本的COSMOS(适合亚裔人群)研究,采用了先进的血管内超声技术,使用的他汀药物剂量仅为欧美人群口服药量的一半,服用药物76周就可见明显的动脉粥样硬化斑块缩小,而且斑块逆转率高达60%。2014年的REACH研究进一步证实使用他汀药物3个月即可稳定动脉硬化斑块,而且可以使斑块脂质核心快速减少。


图3 COSMOS研究结果显示接受他汀治疗的患者中斑块逆转率高达60%。


目前国际和国内的血脂控制指南均已达成共识,2016 ESC/EAS(欧洲心脏病学学会(ESC)/欧洲动脉粥样硬化学会(EAS))制定的血脂指南提出了更积极的降脂目标值:ASCVD患者(包括脑卒中和短暂脑缺血发作)的血脂中低密度脂蛋白(LDL-C)目标值要降到<1.8mmol/L以下, 如果基线LDL-C水平在1.8-3.5mmol/L之间,建议在1.8-3.5mmol/L基础上再降低50%


 血脂控制目标


目前降血脂治疗已成为脑卒中二级预防的重要一环,他汀类药物发挥着越来越重要的作用。具有心脑血管疾病风险的患者,应坚持他汀类药物的治疗。有动脉粥样硬化斑块和多种卒中危险因素的患者,即使做了动脉支架手术的病人,也要长期使用他汀类药物,维持低密度脂蛋白(LDL-C)低于1.8mmol/L或者在原LDL-C水平基础上至少降低幅度达到50%的标准只有这样,才能阻止动脉硬化进展,缩小动脉硬化斑块,达到动脉血流通畅的目的。


最后强调正确服用降血脂药物的方法:长期服用他汀   维持血脂达标

专家简介

褚晓凡教授 

暨南大学第二临床医学院神经内科教授,主任医师,博士生导师。兼任香港大学深圳医院顾问医师。深圳市政府特殊津贴专家,深圳市高层次地方级领军人才。

擅长:脑血管疾病、头痛与头晕、重症肌无力、癫痫、帕金森氏病、周围神经疾病的诊断与治疗。

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