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第三节 归经

2018-09-13  昼三夜二2...

第三节 归经

 

中药性能中的归经,是药物作用的定位概念,即用以表示药物作用对人体部位的选择性。“归”是指药物作用的归属,寓有药物对机体不同部位具有识别、选择和定位走向的意思。“经”是中医学脏腑经络及其相关组织的概称。即一种药物主要对某一经或某几经发生明显作用,而对其他经则作用较小,甚至没有作用。比如同属性寒清热之药,则有清肝热、清胃热、清肺热、清心热之不同。同属补药,则有补肺、补脾、补肾、补肝之异。反映了药物在机体产生效应的部位各有侧重。将这些认识加以归纳,使之系统化便形成了归经理论。

一、归经理论的起源和形成

有关归经的思想,可在《内经》中找到一些线索,如《素问·宣明五气篇》云:“五味所入,酸入肝、辛入肺、苦入心、咸入肾、甘入脾,是谓五人。”《素问·至真要大论》云:“五味人胃,各归所喜故酸先入肝,苦先入心,甘先入脾,辛先入肺,咸先入肾。”《灵枢·五味篇》亦云:“五味各走其所苦,谷味酸,先走肝谷味苦,先走心谷味甘,先走脾,谷味辛,先走肺谷味咸,先走肾。”《灵枢·九针论》也有五走的论述“酸走筋、辛走气、苦走血、咸走肾、甘走肉,是谓五走。”在《神农本草经》中,也有近乎归经的描述。如言大黄“荡涤肠胃”、干姜“温中止血”、大枣“安心养脾”,地肤子“主膀胱热,利小便”。这些记述从不同角度阐述了药物的味和功效与不同脏腑、组织之间存在着密切联系。汉·张仲景在治疗外感热病和内伤杂病的过程中,已经开始重视疾病的病变部位其采用的六经辨证和脏腑辨证对后世创立归经理论具有一定的启迪作用。魏晋南北朝时期的陶弘景在他的本草著作及《名医别录》中,也有一些有关归经思想的记述,如称“芥归鼻”“韭归心”“葱白归目”等,这些记述已将某些药物归属人体的某个部位联系起来。唐宋时期的一些本草著作中,也可窥见一些有关归经思想的记载。如唐《食疗本草》中称“绿豆行十二经脉”,宋《图经本草》言瞿麦“通心经”等。这些记载,虽然并不系统,或没有具体说明某种药物归某一脏腑,也未归入中药基本理论的范畴,但它们从不同角度的记述,对后世归经学说的创立和发展有着一定的影响。

金元时期,以刘河间、张子和、李东垣、朱丹溪为代表的四大家以及各流派的学术争鸣大大地推动了医药理论的发展,而在中药学方面的归经理论也应运而生。易水学派之鼻祖张元素以《内经》理论为依据,对药性理论,如四气五味、升降浮沉和补泻等多方面做了较为全面的阐述,他尤其重视十二经辨证,主张分经用药,在他的《医学启源》一书中,总结了不少分经用药的经验。如“去脏腑之火药”“各经引用药”等。在“用药法象”一节中,有90余种药物记述了“入某经”“某经药”。至于他在“脏腑虚实标本药式”一书中更是分经用药的具体体现。张氏还将十二经与药物的关系作为“药性”的一部分,并在各药项下分别注明所归经名。张氏为中药归经理论奠定了一定的基础,给后人以较大的启示,在中药理论研究方面做出了很大的贡献。故李时珍说他“大扬医理”。嗣后,许多传其学者,也对归经理论进行了进一步的补充和说明。如在《珍珠囊补遗药性赋》中的“手足三阳表里引经主治例”,对十二经引药又做了进一步的修改和补充,并且还提出了“十二经泻火药”的理论,称为“诸药泻诸经之火邪”(仍载于《珍珠囊补遗药性赋》),如“黄连泻心火,栀子黄芩泻肺火,白芍泻脾火,柴胡黄连泻肝胆火,知母泻肾火,木通泻小肠火,黄芩泻大肠火,柴胡黄芩泻三焦火,黄柏泻膀胱火”。王好古在其所著的《汤液本草》一书中,除明确指出每一药物的归经外,还以列表的形式将归各经的药物做了归纳,称为“向导图”。在此书中载药242味,而专载“入”“走”“引”经的药物已达80余种,涉及有关内容的药物已达147味之多,据此可知,在金元时期,归经理论已基本确立,其应用的名词多为“入”“走”“”等,而经名是太(太阳、太阴)、少(少阳、少阴)、厥(厥阴)、明(阳明)。

·刘文泰著《本草品汇精要》,载药2309味,他在论述每药所设的24个项目中,就专列了“走何经”一项,经名仍沿用了太、少、厥和明。同代贾九如之《药品化义》、李中梓之《雷公药性解》,两书皆用“入某经”一词,而经名皆为五脏六腑之称。伟大的医药学家李时珍不仅全部继承了易水学派的归经理论,而且他将归经理论与临床治病联系起来,在论述药物归经时,他把脏腑、经络、外转等功能结合起来讨论,在某药归某经的基础上又有“本病”“经病”“窍病”之分。既体现了中医学的整体观,又使归经理论趋于准确。此外,李氏还对归经药物的“气分”“入血分”进行了阐述。如他在论述大黄时说“大黄乃足太阴、手足阳明、手足厥阴五经血分之药,凡病在五经血分者,宜用之,若在气分用之,是谓诛伐无过矣。”

“归经”一词的正式启用是清代的沈金鳌,他在《要药分剂》一书中对药物的归经做了较为全面的总结,他把历代本草书中论述归经的名称,如“引经”“响导”“行经”“走”等统称为“归经”。而姚澜在《本草分经》中却以归经分类药物,即以三阴三阳之名为纲论药。

二、归经的确定

()归经的理论基础

归经理论,是历代医家在长期的医疗实践中逐渐归纳、总结而形成的。医药一家,中药药性理论的确立,离不开中医理论的指导,归经理论亦不例外,中药的归经理论是建立在中医脏腑经络辨证的基础之上的。此外,由于历代医家从不同角度去观察疾病,确定疾病的病位,因此其表达形式有所不同。但不论是六经辨证理论还是气血辨证及卫气营血的辨证理论,最终都可以脏腑经络辨证来统帅之。

1. 脏腑辨证理论  脏腑是机体构造或功能的单位。脏腑学说不但是认识人体生理功能的核心,同时也是辨别疾病的重要依据。药物的治疗作用,主要是通过对脏腑的生理功能与病理变化的影响而为人们所认识。因此后世对药物作用的归纳,也往往以脏腑名称作为标志,诸如清肺、养心、平肝、补肾,都是以脏腑为依据。明清以来,脏腑辨证尤为多用。因此药物的归经也就直接归于某脏、某腑或在脏腑之后再加上经字,如心经、肾经等。

2. 经络辨证理论  经络内属于脏腑,外络肢节,五官九窍、四肢百骸,全身上下无处不到。它是沟通机体内外的通道。体表发生病变,通过经络可影响到脏腑脏腑发生病变,亦可通过经络反映至体表。经络既是辨认疾病部位的所在,也是药物作用的归宿。因此经络系统就成了药物归经的重要依据之一。尤其在金元以前,比较重视“十二经”的辨证,早期药物的归经,大多以经络名称来归纳。从解剖组织学上说,每一脏腑均有所属的经络,就本质而言,脏腑辨证和经络辨证是一个统一的整体,只是人们以不同的角度去认它而已。

3. 六经辨证理论  六经辨证由张仲景所创,它是外感热病的辨证方法。在治疗外感热病时,仲景既运用了脏腑辨证,也运用了经络辨证。从历史发展的进程来看,六经辨证对归经理论也有一定的影响。如桂枝,《雷公药性解》载“入肺经”,因其可散肺寒,治风寒外感,而《汤液本草》载“入足太阳经”,并云“仲景汤液用桂枝发表……此药能护荣气而实卫气,则在足太阳经也。”又如桔梗,《汤液本草》载“入足少阴、手太阴”,因其有宣肺祛痰之功,入手太阴肺经无可非议但足少阴肾经,其归何来?”然邹澍认为桔梗肾经是因仲景用它治疗少阴喉痛,故入足少阴经。目前一些有关中药学的书籍和教材书中,有些解表药多标入膀胱经,这也是受六经辨证的影响所致。六经辨证虽未成为归经理论的理论基础之主流,但从历史发展来看,它对归经理论的形成和发展产生了一定的影响,在经名的标记上,后世往往将据六经辨证理论而归经的部分药物的经名易为与其相应的脏腑之名,故需区别对待。

4. 气血辨证及卫气营血辨证理论  气血辨证及卫气营血辨证理论虽也未成为归经理论基础的主流但从历史上看,仍对归经理论有一些影响,如《中药学》统编教材专列了“清气分药”认为清气分药以清气分热邪为主,主要用于热病邪入气分,其归经多为肺胃。如石膏治气分实热则归肺胃经等。但在中药归经理论中,有关卫气营血方面诸家论述较少后世间有论述,亦多用脏腑名称标记。

(二)确定归经的主要依据

归经的确定是以药物所治病证的病位为依据的。由于历代医药家使用的辨证方法不同,所采用确定药物归经的依据也有所不同。纵观种种标定药物归经的依据,归纳起来,大致有以下几种。

1. 药物所治病证的病位是确定药物归经最主要、最重要的依据 由于历代医药家采用不同辨证理论体系来确定疾病的病位,因而标定药物归经的方法也有所不同。

(1)以所治病证的脏腑归属为依据确定药物的归经以直接治疗本脏本腑的病变为依据来确定药物的归经。在临床上,能够治疗咳嗽、气喘等肺系疾病的药物归入肺经能够治疗心悸、怔忡等心系疾病的药物归入心经能够治疗阳痿、遗精等肾系疾病的药物归入肾经能够治疗郁闷不舒、胁肋窜痛等肝系疾病的药物归入肝经能够治疗食欲不振、暧气呕逆等脾胃疾病的药物归入脾胃经。如杏仁、百部治疗咳嗽气喘则归肺经,山楂、神曲治疗食欲不振则归脾胃经,鹿茸、淫羊藿治疗阳痿、遗精则归肾经等。在治疗温病传变过程中,能够治疗卫气分病证之主药多归于肺、胃经能够治疗营血分病证之主药多归于心、肝经。

以治疗脏腑所主的组织器官的病变为依据来确定具体药物的归经。通过经络的作用将人体的脏腑、器官、组织联结成一个统一的整体。体表的病变可通过经络影响在内的脏腑,脏腑的病变亦可反映到体表。以疾病过程中出现的证候表现确定病位这是辨证的重要内容。归经是药物作用的定位概念,因而与疾病定位有着密不可分的关系。在临床上,能够治疗手足震颤、肢体麻木、屈伸不利、角弓反张等症的药物归肝经,因肝主筋,筋为肝所主的组织故能够治疗筋脉病变的药物归肝经。能够治疗夜盲或视物不清、两目干涩、目赤痒痛、目斜上吊等症的药物也归肝经,因肝开窍于目,目为肝所主之器官,故能够治疗目疾病证的药物也归肝经。例如羚羊角、牛黄治疗惊痫抽搐则归肝经,枸杞子治疗视力减退、内障目昏则归肝经。当然,本脏本腑之病变与脏腑所主的组织器官的病变是紧密相联的,在临床上两者不能截然地割裂开来。

(2) 以所治病证的经络归属为依据确立药物的归经经络和脏腑是一个不可分割的整体,因此,治疗经络所及部位的病变,也是治疗脏腑所主的组织器官。胃经起于鼻旁……下行沿鼻外入上齿中,还出,环口绕唇……沿发际至于前额,故能够治疗胃经循行部位的病变如前额疼痛、牙龈肿痛的药物归入胃经,如解表药的白芷长治前额疼痛、齿痛、鼻疾,则归胃经。肝经起于足大趾甲后丛毛处……沿股内侧中线进入阴毛中,绕阴器,至小腹,向外上方行至十一肋端……上贯膈分胁肋,故能够治疗肝经所循行部位的病变如乳房胀痛、胸胁疼痛、腰痛、小肠疝痛、妇女少腹痛等药物归入肝经,如乌药、荔枝核长治乳房胀痛、胸胁疼痛、疝气疼痛,则归肝经。除十二正经外,历代本草记载中也有关于冲任督带的药物。如《本草正义》谓续断主“女科之胎产经带,奇经八脉诸病“。《本草纲目》谓鹿肉“鹿乃纯阳之物,能通督脉”,傅青主在易黄汤中说山药、芡实专补任脉之虚等。

此外,由于流派不同,所采用的辨证方法不同,故以确定药物的归经的依据也有所不同。如以所治的六经病证为依据来确定药物的归经。用治太阳病的主药归膀胱经,用治少阳病之主药归胆经,用治阳明病的主药归胃经等。如桂枝能治六经病证之太阳病则归膀胱经,柴胡能治六经病证之少阳病则归胆经,葛根能治六经病证之阳明病则归胃经。正如徐灵胎所说“柴胡治寒热往来,能愈少阳之病,桂枝治畏寒发热,能愈太阳之病,葛根治肢体大热,能愈阳明之病,善于其止寒热,已畏寒,除大热,此乃柴胡、桂枝、葛根专长之事,因其能治何经之病,后人即指为何经之药。”

综上所述,可见历代医药家由于使用辨证方法不同而所采用的确定药物归经的依据也有所不同。

然而脏腑辨证、经络辨证、六经辨证、卫气营血辨证等多种辨证方法之间有着紧密的联系。虽然历代医家各自从不同的角度,用不同的方法去认识疾病,确定病变的部位但最终均能统一至脏腑辨证中去。因为,归经所指的脏腑经络是一个统一的整体,脏腑的病证也可包括经络的病证。如肝系的病证有胁肋窜痛、眩晕耳鸣、痉厥震颤、吐衄失血、疝气疼痛、目昏目赤等,其中有些病证是与经脉布肋胁、循少腹、络阴器、连目系、下颊环唇,会于巅分不开的,主治上述病证的药物一般都归肝经。因此,以脏腑辨证为主,辅以经络辨证来确定疾病的定位是确定药物归经较为科学的方法。

2. 以药物的形、色、气、味、体、质等自然属性为确定药物归经的依据  除以上述为确定药物的归经依据外,前人有时还以药物的形、色、气、味、体、质等自然属性为依据,来确定药物的归经。

(1) 以五味配五脏来确定药物的归经早在《黄帝内经素问》就把五味配五脏,用以说明脏腑的生理与药物性能,后世将它作为确定药物归经的依据之一。以辛入肺、苦入心、甘入脾、咸入肾、酸入肝来标定药物的归经。如陈皮、紫苏、麻黄皆味辛而归肺经,黄芪、甘草、党参皆味甘而脾经,山茱萸、酸枣仁、乌梅皆味酸而肝经。此种标定药物归经的方法有部分药物符合客观实际,但不具普遍意义。如龙胆草味苦而并不归心经。近年来有人对数百种常见中药做过统计,发现辛味药物归肺经只占35.7%,不归肺经的却占大多数甘味药归脾胃经只占36%,不归脾胃经的占多数;酸味药归肝经占50%苦味药归心经的只占22.7%,只有咸味药归肾经符合的情况稍多一点,占66.6%。此外,还有人将归各经的药做了分别统计,从另一角度分析归经与五味的关系。发现归肝经的216味药中,酸味药仅占16味,占7.4%归心经的107味药中,苦味药只有43味,占40.2%归肺经的177味药中,辛味药71味,占40.1%归肾经的123味药中,咸味药仅17味,占13.8%。由此可见,大部分归经的药物不是由相应的药味所决定的,归经与五味之间似乎不存在必然的因果关系。而且,由于历代对五味本身的内涵存在着分歧,确定五味的标准有所不同,以五味配五脏来确定药物归经也有所不同。以五味配五脏来标定药物归经的方法还有待于进一步的探讨。

(2) 以五色配五脏来确定药物的归经:以色白入肺、色赤入心、色黄入脾、色青入肝、色黑入肾的五色配五脏确定药物的归经,在历代本草中也时有所见。如白及色白入肺经、朱砂色赤心经、黄芩色黄入脾经等。徐灵胎在《神农本草经百种录》所言:“云母白属金故为肺经之药”“半夏色白而味辛,故能为肺经燥湿之药”“大黄色正黄而正香,得土之正气正色,故专主脾胃之病”然而,在临床上,有许多药物并非如此,如麻黄色黄而并不归脾经,因此,用此种标定方法来标定药物归经似觉不妥。

(3) 以五气配五来确定药物的归经早在《黄帝内经素问》即有五气五的记载。如“躁气入肝,焦气入心,香气入脾,腥气入肺,腐气入肾”之说。如消食药,古人强调要炒香使用,认为炒香可增强入脾作用。这种观点则是依据“香气”之说而来。但就现在研究认为消食药所含之消化酶若经高温炒后,有效成分易于分解而影响药效,故消食药不一定均要炒至“焦香”,即使需炒也只宜微炒。所以,以五气配五脏来确定药物归经还值得进一步商榷。

(4) 以药物的质地、形状等特征为依据来确定药物的归经:以质之轻者,上入心肺,质之重者,下入肝肾。如质地重坠之牡蛎、磁石能沉坠入肝肾,而标肝肾经,质地轻清之灯草、竹茹能上浮入肺经,胡桃形似脑而补脑等。此种标定方法多采用取类比象的方法,而取类比象的方法也不能揭示药物归经的普遍规律,如白扁豆形似肾却不归肾经。

现在无必要通过上述方法去认定其归经。这些中药的归经,可通过各类或各种药物的功效与主治来掌握其相应的归经。如解表药、止咳平喘药、祛痰药主要归肺经,安神药、开窍药主要归心经,泻下药、化湿药、消食药主要归脾胃、大肠经,明目药、潜阳药、止痉药主要归肝经,凉血药、活血药、止血药、补血药主要归肝、心经,补气药、清气分热药主要归肺、胃经。又如,从麻黄具有解表、平喘、利尿的功效,主治表证、咳喘与水肿小便不利等功用中,可以推断其归肺、膀胱经。因此,掌握了药物的功效主治,一般便可认识其归经,而脱离药物的功效与主治而死记硬背其归经,肯定事倍功半,很难准确掌握和灵活应用。

三、归经理论的临床意义

(一)丰富和完善了中药学的基本理论

归经同中药的性味、升降浮沉、补泻等理论结合起来,构成了对药物性能较为全面的认识。中药的性能是多方面的,《黄帝内经素问》《神农本草经》二书中已经提到了性味、升降浮沉、补泻以及有毒无毒等内容。药物的性味表示药物的作用性质,药物的升降浮沉表示药的作用趋势,而药物的归经则说明了药物作用对机体部位的选择性,它揭示了药物作用的又一必不可少的特征。

中药的性味、升降浮沉等性能,无疑具有非常重要的意义,但药性的寒热温凉表示药物是属阴的还是属阳的。它影响的是机体阴阳盛衰、寒热变化的倾向性。如具有清、泻作用的一类药物属阴药性为寒凉具有温、补作用的一类药物属阳,药性为温热。药味的辛、甘、酸(涩)、咸、苦表示药物作用的部分性质。如辛能发散、行气、活血甘能补益、缓急等。升降浮沉表示药物作用向上向下向内向外的趋向性。药物的毒性表示药物的益害性。因此药物的性味、升降浮沉、毒性各自表示药物性能的某一个侧面但不能明确提示药物的性能是与何脏何腑、何经何络相联系的,只有归经才具体指出了药物作用的脏腑经络及对机体选择的各个部位。如味辛、性温(热)的药物,具有散寒解表、行气、活血、开窍、温里之类的功能,对于具体的药物来说,只有标明了归经才能较全面地表示出其中不同药物的性能,提示各自的用途。如同属辛温的药物,麻黄归肺经,能发散风寒木香归脾胃经能行气止痛青皮归肝经,能疏肝破气;麝香归心经,能开窍醒神等等。由此说明,尽管药物的性味功效有共同性,但因归经不同,而各自的主治并不一样。没有归经,则较难说明,故古人曰:“用药不知脏腑经络,开口动笔便错。”

(二)提高用药的准确性,从而增强临床疗效

按照归经原则选择用药,有助于提高“论治”的准确性。临床上根据四诊获得的资料。运用八纲辨证、脏腑经络辨证、六经辨证等方法确定证候,拟定治疗法则而遣方用药。用药除必须根据病证的寒热虚实以选定外,还必须根据病变所在部位、所在脏腑经络按归经原则选择用药。正如徐灵胎所说“治病必分经络脏腑”“不知经络而用药,其失也泛,必无捷效”。如同是里热证有心火、肝火、胃火、肺热之分,同是虚证又有肺虚、脾虚、肾虚之异。同是寒凝气滞之腹痛,治疗原则均为祛寒理气止痛,但因疼痛部位不同则应根据药物的归经选择不同的药物,如大腹痛者为病在足太阴脾经、足阳明胃经,应选干姜、丁香等归脾经之药若痛在小腹,甚则牵引睾丸为病在足厥阴肝经,应选吴茱萸、小茴香、荔枝核等归肝经之药。再如同是风寒头痛,但因其疼痛的部位不同,所选药物也有所不同。如太阳头痛宜用藁本、羌活;阳明头痛宜用白芷、葛根少阴头痛宜用细辛厥阴头痛宜用吴茱萸。这样往往能切中病情,收到事半功倍的效果。

在运用归经理论时,必须考虑到脏腑经络间的关系,由于人体是一个有机的整体,脏腑经络在生理上相互联系,在病理上相互影响,故在临床用药时往往并不单纯使用某一经的药物。正如徐灵胎所说“以某药治某经之病则可,以某药为独治某经则不可谓某经之病当用某药则可,谓某药不复他经则不可。”有的病证表现在某一脏某一经,但并不一定只用归某经的药物。中医的治法是灵活多样的,如按照中医五行学说相生相克规律来确定治疗原则“虚则补其母、实则泻其子”的滋水涵木法、益火补土法、培土生金法、金水相生法、抑木扶土法、培土制水法、佐金平木法等。在临床上治疗肝阳上亢之证,除选用归肝经的平肝潜阳药外,还配以归肾经的滋补肾阴药,以滋水涵木,使亢阳潜平。又如对肺痨后期的治疗,除选用作用于虫体和归肺经的药物外,还须选用归脾经补脾之品以“培土生金”,使脾健运,化源充足,更有利于肺痨的痊愈。故徐灵胎又提出:“执经络而用药,其失也泥,反能致害。”

四、归经理论研究中存在的问题

归经理论是中药基本理论的发展和补充,它不仅具有理论意义,而且具有实践基础。近年来人们对此做了许多的研究工作,但在研究过程中仍存在着许多问题。比如同一味药物,其归经在各书的记载则不尽相同。如羌活的归经,《珍珠囊》谓其归“足太阳膀胱经”“手太阳小肠”,《汤液本草》言其归“足太阳、厥阴经”,《本草蒙筌》称其归“手、足太阳,足少阴、厥阴经”;细辛的归经《汤液本草》谓其“手少阴引经药”,《雷公炮制药性解》言其“心、肝、胆、脾四经”,《本草经疏》称其归“手少阴、太阳”,《本草汇言》云其“入足厥阴、少阴血分”。究其造成分歧之原因,不外乎与以下几个方面的因素有关,其一是因为确定归经的标准不统一。有的药物是以所治的具体病证为依据来标定有的药物是以药物的形、色、味、体、质来标定。即使是以药物所治具体病证为依据来标定药物的归经,由于各自所用的辨证体系不同,有采用脏腑辨证的,有采用经络辨证的,还有采用六经辨证的,因此所标定的归经也有所不同。其二是因为中药是生药,一味药物等于一个简单的复方,许多药物的功效不是单一的,而是多方面的,对药物功效的认识,是一个较长的过程不可能一次就将药物的全部功效都认识完全。即使都以药物的功效及所治具体病证为依据来标定药物的归经,因对药物功效的发现有先后功效的取舍及主治的轻重有不同,而有些药物的功效较多,每一位医者对功效的取舍不同,故而所标定的同一味药物的归经有差异。比如对大黄的认识最初可能人们认识到它能泻下攻积,根据其泻下攻积的作用把它的归经标定为脾胃、大肠经,尔后发现它能活血化瘀,心主血,肝藏血,故又有标定它的归经为心、肝经,再后发现它还有良好的利胆退黄作用,故又有标为归肝胆经。又如对青蒿的认识,最早认为它能清暑热,则标其归心经,以后发现青蒿有较好的截疟作用,因疟属少阳,又标其归肝胆经,后来还发现青蒿可清虚热,故又标其归肾经。其三是因为中药的品种有混乱,中药中的同名异物、同物异名现象存在,很容易产生张冠李戴的错误,造成药物归经的不统一。

归经理论虽然涉及面广,内容丰富,但它毕竟只是药性理论的一个方面,重点在于阐明药物的作用部位,它也具有一定的局限性如部分药物很难确定其归经有的药物的归经在临床上也没有多大的实际指导意义。如拔毒去腐排脓药多作为外用,若按脏腑辨证,则很难确定其归经,再如驱虫、杀虫药主要作用于虫体,而并非希望作用于人体的脏腑经络,其归经在临床上无多大的指导意义。随着新病种的不断出现、药物新用途的不断发现以及药物不同的给药途径,归经亦随之变化,因此各药的归经是相对的,而不是绝对的。

五、引经和药引

(一)引经和引经药

在归经理论中,前人认为一些药对机体的某一部分具有特殊作用,其选择性特别强并且可以引导同用的其他药物达于病所而提高疗效,因而将这些药物称为引经药,其所具有的特殊归经作用被称为引经。引经的含义历来不尽一致,其所用称谓亦有多种。如《洁古珍珠囊》称为“通绿以为使”,《医学启源》称为“各归引用”,《本草蒙筌》称为“主治引使”,《本草纲目》称为“引经报使”,《证治准绳》称为“响导”等。

药有引经专长的思想萌芽很早直到宋代以后才比较重视。《神农本草经》称菌桂“为诸药先聘通使”,《名医别录》称桂可“宣导百药”等记述,虽未直接与作用部位相联系,但引导他药以增效的思想已十分明白。南唐·陈士良《食性本草》进而称酒入药可“引药气入四肢”,薄荷则“引诸药入营血”(均引自《证类本草》相应条下),已与后世引经的概念十分接近。宋代《本草衍义》于泽泻下提出“张仲景八味丸用诸亦不过引接桂、附等归就肾经”,于桑螵蛸条下又说“桑白皮引水,意以接螵蛸就肾经”,不但有“引接”的药物,还有最终所“就”之脏腑经络,可谓引经理论的先声。后经张元素、王好古等人的发挥,该理论更加广为流传。

自金元时期开始历代医药家对引经药的论述很多其影响较大者有以下5种:

1. 张元素《洁古老人珍珠囊》(引自《本草纲目·引经报使》)

手少阴心黄连、细辛。

手太阳小肠藁本、黄柏。

足少阴肾独活、桂、知母、细辛。

足太阳膀胱羌活。

手太阴肺桔梗、升麻、葱白、白芷。

手阳明大肠:白芷、升麻、石膏。

足太阴脾升麻、苍术、葛根、白芍。

足阳明胃:白芷、升麻、石膏、葛根。

手厥阴心包柴胡、牡丹皮。

足少阳胆柴胡、青皮。

足厥阴肝青皮、吴茱萸、川芎、柴胡。

手少阳三焦连翘、柴胡、上地骨皮、中青皮、下附子。

2. 张元素《医学启源·各经引用》

太阳经,在下者黄柏,小肠、膀胱也。

少阳经柴胡;在下者青皮,胆、三焦也。

阳明经,升麻、白芷在下者石膏,胃、大肠也。

太阴经,白芍药,脾、肺也。

少阴经知母也,心、肾也。

厥阴经,青皮在下者柴胡,肝、包络也。

3. 李东垣《珍珠囊补遗药性赋·手足三阳表里引经主治例》

太阳足膀胱,手小肠。上羌活,下黄柏。

少阴:足肾,手心。上黄连,下知母。

少阳:足胆,手三焦。上柴胡下青皮。

厥阴:足肝,手心包络。上青皮,下柴胡。

阳明:足胃,手大肠。上升麻、白芷,下石膏。

太阴:足脾,手肺。上白芍,下桔梗。

4. 李东垣《用药心法·随证治病药品》(引自《汤液本草》)“如头痛,须用川芎,如不愈各加引经药、太阳川芎、阳明白芷、少阳柴胡、太阴苍术、少阴细辛、厥阴吴茱萸。”“如气刺痛、只用枳壳,看何部分,以引经导使之行则可。”“如疮痛不可忍者,用苦寒药,如黄柏、黄芩,详上下,用根梢及引经药则可。”“十二经皆用连翘。”“自腰至上至头者加枳壳引至疮所。”“加肉桂,心引血化脓。”“引药入疮用皂角针。”

5. 江考卿《伤科方书·十三味总方》

心窝穴砂仁、淡豆豉、丁香、蒲黄。

井泉穴杏仁、桔梗、枳壳、薤白、阿胶。

井口穴鳖甲、辛夷、白芷。

山根穴草决明、辛夷、苍耳、菊花。

天心穴藁本、白芷、独活、地龙。

凤头穴羌活、藁本、白芷。

中原穴破故纸、杜仲、山栀子。

蟾宫穴独活、延胡索、肉桂。

凤尾穴黄连、黄芪、枳壳、升麻。

屈井穴厚朴、大黄。

丹肾穴延胡索、小茴香、良姜。

六宫穴延胡索、丁香、急性子。

(二)药引

药引又称引药或引子药。

药引的明确提出始自宋代。宋代“和剂局”的设立,促进了中成药的推广使用。成药服用方便,但不便随证化裁。为了弥补成药的这种不足增强其应用的灵活性,习惯于又在处方成药之后,再开列一些临时添加之药,其多少不一,少则一二,多则等同于另拟一方可贵可贱,或主或次,由人参、黄芪而至姜、葱、茶叶并无一定之论。这些所添之物则名之曰“药引”。对当时所用“药引”予以分析,其用药目的或随证而加,以便适合服药个体的特殊需要或不必煎煮及不宜入于丸散之药汁等,在临用时添加或商贾不营,药局不售而又寻常易得之物,嘱病家自备。这些药物中有的可能本为引经药,而有的则不然,并不受归经和引经理论限制,本不属归经性能研究的范围。正如程文囿《医述》所说“古今汤方不尽,药引无穷,灵机取用,各有所宜。”

随着宋代药局的消失,汤剂又成为临床用药的主要方式,不再需要随证加入贵重的主药,方中的药引便只有药房不备之物及应当在服用时兑入之药汁之类。于是,后世的药引,已与引经药相区别,不宜再纠缠在一起,并不是每方必用。正如吴鞠通《医医病书》云“药之有引经,如人不识路径者用响导,若本人至本家何用响导哉?如麻黄汤之麻黄,直走太阳气分桂枝汤之桂枝,直走太阳营分。今人凡药铺中不售,须病家自备者,皆曰引子。甚至所加之引,如痘科中既用芦根,又用香菜,大热赤,必用三春柳。每方必云引加何物,不通已极,俗恶难医!”(中医历代医论选.江苏科学技术出版社,1983.758)

历代医药学家在探讨中药的归经理论中,尤以对引经的分歧和争论为甚。对引经的理解可以说是仁者见仁,智者见智,毁誉不一。归纳起来,不外有以下几种观点:

其一,认为引经药即是“引导诸药直达病所”,对此观点,有赞成的。如尤在泾在《医学读书记》中所说“兵无响导则不达贼境,药无引使则不通病所”(药治通义.人民卫生出版社,1983.199)。陶节庵谓其柴葛解肌汤以“桔梗载药上行三阳”(医宗金鉴·删补名医方论.人民卫生出版社,1983.772)魏桂岩谓其保元汤“参芪非桂引导,不能独树其功”(《医宗金鉴·删补名医方论.人民卫生出版社,1982.731)等。而徐灵胎、丹波元坚等则反对之。徐灵胎就此提出异议“盖人之气血无所不通,而药物之寒热温凉、有毒无毒,其性亦固定不移,人于人身,其功能亦无所不到,岂有其药只入某经之理……”(徐大椿医书全集·医学源流论.人民卫生出版社,1988.166)。《苏沈良方·论脏腑》中也云:“人之饮食药饵,但自咽肠胃,何尝至五脏,凡入肌骨、五脏、肠胃虽各别,其入腹之物,英精之气,皆能洞达,但滓秽即二肠”(苏沈良方·论脏腑.影印本.人民卫生出版社1956.16)。

其二,认为引经是谓中药七情中的相使。如方剂学的一些书籍在对使药的解释中称一为引经药,二为调和药。

其三认为引经是中药归经理论的一部分,引经可以理解为归经,只不过引经药对机体某个部位的选择性作用更为明显,或作用于病所使易于接受诸药之影响。

纵观以上诸多认识,我们可以看出:由于历史上医药学家从不同的角度去认识归经及引经有的从药物对机体作用部位的选择性去认识有的从药物在体内代谢过程的角度去认识还有的从药物对机体作用部位的选择性、药物在体内的代谢过程两方面综合进行论述,而有的药物在临床上治疗某些病证确有特殊疗效,但就当时或目前的研究条件还不能对其作用机制有一个准确或较为使人信服的解释,因此,造成了对引经药认识上的分歧。然而无论历史上如何去理解,如何去解释,其目的均可归结于是为了增强药物对某些病证的特殊治疗效果和临床疗效。总之,引经的认识是建立在归经理论基础上的,是归经理论的重要组成部分。所谓某药为某经引经药,则此药必主要归某经,这与归经毫无二致。但归经是就单味药而言的,而引经是主要立足于配伍之后,一种有特殊归经的药,相对于其他被“引导”之药而言的,并无争执不休的必要。

六、现代研究及评述

近年来,随着现代科学新理论、新技术的引入,多学科对归经理论的研究日益剧增,不少学者在归经理论的实验研究方面做了许多工作和探索。如从各中药化学成分的构效关系、化学成分的药理特性、有效成分的量效关系、化学成分的临床应用及中药成分在体内的分布情况等方面来研讨中药的归经理论;受体学说与归经理论的联系;系统论在归经研究中的应用;微量元素及配体化合物对组织、器官的富集测定;半导体理论、技术的应用;利用电子计算机绘制体表超弱冷光强度和体表温度地形图等。在实验研究方面,对归经与药理作用的关系研究较多,结果表明:祛痰药大多归肺经,止血药大多归肝经,抗惊厥药大多归肝经,一般能与传统认识相吻合。有人通过部分中药在体内过程研究,无论是从药动学的总体情况,还是从药物成分吸收、分布与排泄,均与各药的归经密切相关。如用14C鱼腥草素给小鼠静脉注射后,大部分由呼吸道排出,为鱼腥草主要归肺经提供了依据。此外,还有人从微量元素含量、环核苷酸水平及受体学说与归经的关系,进行了一些研究,发现肝脏是FeCuMnZn等微量元素富集的器官,而不少归肝经的药物,则富含这些元素。一些药物对动物不同脏器中环核苷酸水平的影响,与其相应的归经较为相似。受体学说与归经理论亦有相似之处,一些归心经的药物有效成分都明显兴奋心肌的受体。

这些研究无疑对更进一步深入细致研究中药归经理论是大有裨益的。但是,也必须注意的是中药归经中的部位是功能和脏腑组织的综合概念,它既包括了解剖学上的解剖实体更主要的是包括了整个功能系统的概念。因为中、西医关于脏器组织的概念是不尽相同的。归经所指的脏腑经络并不能与现代解剖组织学中的内脏和器官等同起来。中医学中的脏腑概念不仅是解剖学中实质性内脏器官,更重要的是每一脏腑一般都综合了多种功能系统,概括了体内多个脏器的生理功能。例如,中医学的“心”并不完全等于西医所指的“心脏”,实际上它包括了循环系统、神经系统的部分生理功能。在临床上治疗“神志昏迷”的患者,多以心辨证论治,而归心经的药物如朱砂、黄连则未必就直接作用于怦怦跳动的心脏,它除了能恢复正常的心律以外还能改善人的精神、意识、思维活动等多个方面的病理状态,如能够消除心烦、急躁、失眠、多梦、健忘等症状。因此,各种实验方法的局限性是显而易见的,要阐明归经的实质,仍然是任重道远。中药的归经理论是属于中医药理论体系的,对中药归经理论的认识,不能够脱离中医药的基本理论去认识和研究它,这对于正确进行归经理论的现代研究是十分必要的。



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