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本节所介绍的四性，仅指中药寒热之性。中药性能之中的这一药性，主要用以反映药物影响人体寒热病理变化及阴阳盛衰的作用性质和特征。这种最狭义的药性，在古代称为“四气”，现代多称“四性”；亦常常与“味”相提并论，合称“气味”“性味”或单称“气”“性”为避免其与广义的“药性”相混，还有称为“气性”或“性气”者。这些不同的称谓，不仅仅是字面的差异，更涉及学术理论和认识方法的分歧，迄今仍有争议。 在性能理论中，药性寒热是指导临床用药的纲领，其认识较早，一直为医药家高度重视。因《神农本草经》在传抄过程中出现了药性的“冷热舛错”，成为陶弘景辑《本草经集注》的重要原因。与其他性能相比较，陶氏认为“甘苦之味可略，有毒无毒易知，唯冷热须明”（见原书序例）。张景岳又说:“用药之道无他也，唯在精其气味，识其阴阳，则药性虽多，可得其要矣”（景岳全书.上海卫生出版社，1957:39)。李中梓更强调：“寒热温凉，一匕之谬，覆水难收”（医宗必读.上海卫生出版社，1957:13)。足见其在药性理论中的首要地位。因此，自《神农本草经》开始，这一性能一直是本草序例必论，各药项下必备的内容，至今仍有效地指导着临床用药。 在《神农本草经》各药条下，俱标明其药性寒热，但不言气(性），独以“味”字冠之。缪希雍《神农本草经疏·原本药性气味生成指归》认为“药有五味，中涵四气”，近代亦有这种“气生于味”之说。此与古代对气与味的论述相悖，亦与实际相违，《神农本草经》的这种做法也不被后世本草袭用。 一、历史源流及含义 成书于西汉的《汉书·艺文志》在“方技略”中说:“经方者，本草石之寒温……致水火之齐，以通闭解结，反之于平。”在当时，药之寒温，已成为遣药组方时首先考虑的因素。《周礼·天官冢宰·食医》提到“凡食齐视春时，羹齐视夏时，酱齐视秋时，饮齐视冬时”，东汉人郑玄加以注疏，认为“饭宜温，羹宜热，酱宜凉，饮宜寒”“寒、热、温、凉，通四时为言”。在《黄帝内经素问》一书中，对药物及食物寒热之性的论述，更为多见。如《至真要大论》就有“寒热温凉，衰之以属”“治寒以热，治热以寒，而方士不能废绳墨而更其道也”“寒者热之，热者寒之”“反佐以取之，所谓寒热温凉，反从其病也”等论述。均表明了药性分寒热，在秦汉之际已十分普遍，其肇始年代，必更加久远。 药性寒热这一性能，经历了两千多年的发展，其总的含义始终未变，一脉相承，指药物的寒热温凉之性。其间，除《神农本草经》提出“四气”之说，《唐六典》主张“三性”之论，宋寇宗奭倡言“四性”之理，元·王好古发明“一物二气”之义，清·徐灵胎明辨“药石性同用异”等有较大理论和实用价值外，诸医药家多关注于各具体药物药性的标定或讨论，缺乏系统的研究和阐发，进展不多，迄今仍有笼统含混之嫌，且存在一些分歧现象，而一时难以解决。其发掘整理工作，在现代虽有长足进步，但尚未完成，仍有一些问题值得进一步研究。 二、四气与四性 “四气”一说的思想出现很早，但将其概括为“四气”二字，则首见于《神农本草经·序例》：“药有酸、咸、甘、苦、辛五味，又有寒、热、温、凉四气。”该说法为世人熟知，影响极广，至今仍为各种中药专著沿用，往往被视为不刊之论。 药之寒、热、温、凉，为何被称为“四气”？明·李中梓《医宗必读·药性合四时论》认为乃“以四时之气为喻四时者，春温、夏热、秋凉、冬寒而已。故药性之温者，于时为春……药性之热者，于时为夏……药性之凉者，于时为秋……药性之寒者，于时为冬……”其意思是说药性之分寒热温凉，是以春温、夏热、秋凉、冬寒的四时气候特征来作比喻的。考前《周礼》“食医”之文及郑玄之注，亦有此意。《圣济经》于卷六《食颐篇·因时调节章第一》说:“春气温，宜食麦以凉之；夏气热，宜食菽以寒之……冬气寒，宜食黍以热之。”于卷十《审剂篇·气味委和章第一》又说:“春夏温热，秋冬凉寒，气之常也。法四时之气以为治，则治寒以热，治热以寒。”药食同源而一理，各种药物也可以如食物一样“法四时之气以为治”。故李中梓之言，是有其依据的。 寒热温凉本来是对四时气候特点的概括，正如《汤液本草》称李东垣曰：“天有阴阳……温凉寒热四气是也。温热者，天之阳也；凉寒者，天之阴也。”那么，古人为何要将药性法四时之气呢？因为在古代人与自然相应的哲学思想的影响下，从《黄帝内经素问》以来的各种医学专著，均将一年内季节的春、夏、秋、冬四时，气候中的温、热、凉、寒四气，病证的寒、热、温、凉四性，及药的“寒者热之，热者寒之，温者清之，清（即凉）者温之”（《素问·至真要大论》）完全联系在一起，认为药物的四气禀受于天，是因天气差异而引起的。如谓“凡言微寒者，禀春之气以生，春气升而生；言大热者，感长夏之气以生，长夏之气化；言平者，感秋之气以生……言大寒者，感冬之气以生，冬气沉而藏。此物之气，得乎天者也”（《神农本草经疏·原本药性气味生成指归》）。又如陈藏器说:“小麦秋种，夏熟，受四时之气足，兼有寒、热、温、凉，故麦凉，曲温，麸寒，面热”（见《本草纲目》小麦条下）。可见“四气”之由来，与人类取暖可以御寒，乘凉可以避暑热等直接感受有关，因“人与天地相应”（《灵枢·邪客》）的哲学思想影响而形成和发展。 还应看到，古代朴素唯物主义思想认为，气又是构成世界的基本物质，食物和药物亦不例外，也是由气构成的。所以，在《黄帝内经素问》等典籍中，还常常用“气味”对举并提的方式，用以代指食物和药物中的精微物质。如《素问·脏气法时论》曰：“气味合而服之，以补精益气。”《素问·阴阳应象大论》曰：“形不足者温之以气，精不足者补之以味。”前人还认识到，药食的养生和防治疾病的作用，是其中所含精微物质产生的，即是由“气味”产生的。于是，进而将药食作用的若干性质和特征也称为“气味”，“气味”便成为中药性能的主要内容。宋人格物穷理的风气，加深了对这种思想的理解，其发挥出新，达到了令人折服的程度。如在“中药的作用”一节中所引沈括《梦溪笔谈》，对饮食及服药后“英精之气味”变化的有关论述，十分深刻。《圣济经》不但阐明了物质之“气味”与功能之“性味”的因果本末关系，给后世以极大启示。该书还提到：“食饮与药入口，聚于胃，胃分气味，散于五脏。”可见，将药物寒热之性称为“气”，还应有强调其物质性的潜在用意。 “气味”一词，含义双关，既是药食中“英精”物质的代称，更是这些物质若干作用性质的概括，其不足之处，显而易见。有鉴于此，《圣济经》将后者改称“性味”，以示区别。书中的“形气者，性味之本；性味者，形气之末。工之审剂，齐其末而不知其本，故专性味而失气体之求”等有关文字，不仅指明了“气”与“性”，即物质基础与性能表现的本末关系，并且提出了不能只重表面药性，而不深究内在物质要求。这在当时虽无法真正进行，但其积极意义值得肯定。努力阐明各药性的物质基础，迄今仍是中药学的艰巨任务。 此外气味”还常为“气臭滋味”的简称。宋徽宗赵佶政和年间，寇宗奭于《本草衍义》中指出：“凡称气者，即是香臭之气。其寒、热、温、凉，则是药之性……其序例中气字，恐后世误书，当改为性字，则于义方允。”尽管寇氏的主张，对于明了“性”与“气”的关系，避免“气”的含义分歧，十分可贵，十分重要。但“四气”之说，出自药学经典，并沿用千年，约定成俗，在当时要将其废置不用，而标新立异，是难以得到诸家认同的。所以，李时珍《本草纲目》采取折中态度，认为:“寇氏言寒、热、温、凉是性，香、臭、腥、臊是气，其说与《礼记》文合。但自《素问》以来，只以气味言，卒难改易，姑从旧尔。”自此，则“四气”与“四性”并行混用，沿袭至今。 由上可知，“气”与“性”是有明显差异的，可以截然区分。前者或指药之寒热温凉，或指气候之冷暖，或指药食之精微物质，或指人体嗅觉器官感知的香臭之气，如《汤液本草》之羌活“气雄”、独活“气细”等，亦为此类。后者虽可泛指药物作用的性质和特征，不仅可言某药性热、性寒之类，还可以称某药性缓、性急，性燥、性润，性走、性守，性升、性降等。但严格地讲，将“四气”改称“四性”的主张是合理的。 三、四气说与三性说简述 “四气”说的形成，有其深刻的历史根源。在中医药的认识方法中，立足阴阳，将各种观察对象和概念，完全视为对立统一的两个矛盾，是用二分法来处理的。药性亦如此，使之寒热两分，以与八纲辨证之寒热，治则之“寒者热之，热者寒之”相合拍。四性之中，温与热为同一性质，温次于热；寒与凉又为同一性质，凉次于寒。为了进一步区分各具体药物的寒热程度差异，人们还往往对一些药标以大热、微温、微寒、大寒以及大温、冷等。但其实质仍然是寒热二性的划分。 虽然如此，但疾病常常有非表非里、非虚非实、非寒非热之证，超出了表里、虚实和寒热的辨证纲领。同样的道理，药亦存在不寒不热之性。在临床用药中，正如徐灵胎《医学源流论·药石性同用异论》所说：“（有时）并不专取其寒热温凉补泻之性……而投之反有神效，古方中如此者不可枚举。”说明药之治病并非全凭其寒热之性，亦说明药中当有平性。“四性”中不计平性的做法，诚为失之疏漏。 再从分类的逻辑和方法来看，既然凉为寒之渐，则寒可包括凉；温为热之渐，则热可以包括温，其间分别只有程度差异，并无属性区别。可见“四性”的分类方法，违反了“子项不相容”的科学分类原则，导致了子项（寒与凉，热与温）相互包容，层次混乱。如按一、二两级层次来分列药性，其一级分类为寒、热、平三性，其二级分类为大寒、寒、微寒、大热、热、温、微温等，则更为合理。 这种分类可如下所示： 由于平性药的客观存在，而且为数众多，不容忽视，“三性”之说便自然产生。该说首见于唐代《唐六典·尚药奉御》，其要求用药时“必辨其五味、三性、七情，然后为和合剂之节”。上文后又自注曰：“三性，谓寒、温、平。”三性说提出后，因受崇古遵经世风的影响，并未受到人们的重视。但无论从理论上来讲，还是从实际中考察，将药性三分，较之“四气”说之二分法，实胜一筹，更能与逻辑性相符合。 在《神农本草经》序例中虽称药有寒、热、温、凉四气，但其各药之中并无凉性之品，书内主要涉及寒、微寒、温、微温和平五种药性（尚有礬石大热、曾青小寒），今人马继兴先生辑《神农本草经辑注》时，称其为“五气说”。凉性的具体使用，始于《本草拾遗》，《日华子本草》继有发展，但至今罕用。其含混之处及操作之难，后面将予以探讨。至于平性之药，《神农本草经》达123种之多，超出总药数的三分之一。《本草经集注》对药性的区分，“以朱点为热，黑点为冷，无点是平”，只重此三性。其后，《珍珠囊补遗药性赋》分药物为寒、温、热、平四类，收列平性药68种，分别超过其他三类之数。在当代《中药学》中，平性药约占24%[中药通报，1981，(4):39]。其中虽不乏标定欠妥当者，但不只平性药如此，其他各性药亦然。不难看出，包括《神农本草经》在内的本草，一直至当代中药专书，实际上是赞同“三性说”的，是按照“三性说”处理具体药性的，有力地说明了平性药存在的客观性和值得重视的必要性。 在“四气说”的影响下，大多认为平性药“实际上也有偏温偏凉的不同，称其性平是相对而言的，仍未超出四性的范围”（中药学.上海科学技术出版社，1984:9)。而验之实践，这类药物用于热证，既不致助热，也无助除热；同一药物用于寒证，亦不致助寒，同样无助祛寒。从理论上讲，平性虽然是相对的，但临床使用一般不考虑其偏温偏凉的不同。应当说平性药是没有明显寒热倾向的，也无必要醉心于人为地区别其寒凉倾向，因为这样做无补于用药实践，只是在为“四气说”圆说而已。 一年四时之气候，不是温热，便为寒凉，若以药性与此四时之气相匹配，则不偏不倚的平性是不能存在的。所以，平性应有偏温或偏凉的差异的观点，古已有之。张元素《医学启源·用药备旨》认为“湿化成，戊土，其本气平；其兼气温凉寒热”，即有平居四气之中的意思。但从药性与病性寒热相对而言来看，则证有寒热之性皆不明显，并不选用寒热药性以治疗者，药有对寒热病性皆无明显影响，或对两者影响相当者，此乃平性产生的实践基础。再从字义上看，《广韵》称：“平，正也。”本为平正不偏者也。明·卢复《本草乘雅半偈》谓:“（白薇），气平……平则不上不下，敦土德化。”徐灵胎《神农本草经百种录》亦指出：“（平性药）凡病皆可用，无所禁忌”（见丹砂条）；又称平性之藕实茎为“中和之性，无偏杂之害”。均有平性药无寒热偏性之意。因此三性说”以寒、温、平三分药性的主张，是对“四气说”的发展。认为平性药多无寒温之偏的思想，也更有积极意义，更与用药实际吻合。 目前，还往往认为平性药是“作用比较缓和”的药物，也是值得商榷的。这种观点由来已久，如《本草经疏》称平性药“冲和而淡”（麦冬条）、“无猛桿之气”（磁石条）。尽管平性药中不少冲和性缓之品，但例外亦较多。如活血药之三棱、莪术、牛膝、桃仁，常标以平性，但其化瘀之功却较强烈，有的还为破血之品；猪苓、桔梗、蒲黄、全蝎、蛤蚧等药，虽多谓其性平，其主要功效的强度，均不在同类而性偏寒热的药物之下。更主要的原因还辛于，药性寒热只在于反映其对疾病寒热的影响，不应以之与猛缓的性能相混淆。此外，王冰称“上品、中品、下品，无毒悉谓平”（《素问·五常政大论》注文），缪希雍谓平性即凉，“气平可以清热”（甘草条），均是不妥的。 “四性”一说，沿用虽久，实难变易，但从理论上讲，宜改称“三性”，方为允当。 四、四性的确定及一药二气 《黄帝内经素问》指出“所谓寒热温凉，反从其病也”（人民卫生出版社，1963:530)，《神农本草经百种录》又说“入腹则知其性”，说明寒热药性的确定，是在人体用药以后，从药物作用于机体所发生的反应中概括出来的，是与所治疾病的病因、病性或症状的寒热性质相对而言的。故药性的确定，应以中医药寒热辨证纲领为理论基础，以机体用药的反应为依据。 药物与机体相作用后，有的可直接引起或“寒凉”、或“温热”的感受，而大多数是在吸收以后，或引起病理寒热的改变，使之减轻或消除；或影响人体的正常功能，造成阴阳失调的不良损害，引起或加重寒热的病理状况。从而为药性的认识提供依据。 药乃治病之物。所以，中药寒热药性的确定，最主要的依据是药物治疗作用对寒热病因病理的治疗效应。有相当数量的药物能针对机体的寒热病因病理产生直接治疗作用，改变病证的各种寒热表现。当机体处于寒性病理状态时，常表现出面色发白、畏寒、手足冷、唇淡白或青紫、爪甲青紫、口不渴、喜热饮、小便清长、大便溏泄、静而少言、脉沉迟而无力等症状和体征。许多药物能够改善或消除这些寒象表现，如附子、细辛、麻黄、草豆蔻、桂枝、干姜、羌活、吴茱萸等，既能使机体产生温热感，又能改善畏寒、冷痛等寒象，使手足转温，而发挥温热治疗效应，故标温热性。因此，将这种能够针对寒性病理状态，能减轻或消除寒证表现的药物，称为温热药。而当机体处于热性病理状态时，常呈现面赤、发热、手足肌肤灼热、唇焦干或红肿、口渴、小便短赤、大便秘结、苔黄而干、烦而多言、脉数有力或洪大等症状和体征。部分药物则能减轻或纠正这些热象表现，如石膏、知母、黄连、栀子、苦参、黄芩、大青叶等，均能改善或消除其发热、烦躁口渴、咽痛、疮痈肿毒热痛等热象，并使脉静身凉，故标寒凉性。将这种能针对热性病理状态，改善或消除热证表现的药，称为寒凉药。在明确了药物寒热温凉四性的基础上，采用“疗寒以热药，疗热以寒药”的治则，指导临床用药，迄今仍是必须严格遵守的。 除上述情况外，部分药物对各脏腑功能活动产生不同程度的促进、增强、兴奋或减弱、降低、抑制等作用，从而改善由于脏腑功能活动异常所呈现出的寒热病理状态。如人参、白术、大枣能促进脾胃健运；补骨脂、五味子能补脾肾，促运化、腐熟；鹿茸、淫羊藿、蛤蚧等壮阳药，均能提高肾的功能活动，发挥壮阳、温煦等效应；当归、川芎又能促进气血运行。这些药物具有不同程度促进脏腑功能活动和气血运行，并能改善因脏腑功能减退所呈现出的寒性病理状态，而多标温热性。相反，有的药对过亢的脏腑功能活动则呈现抑制作用。如羚羊角、石决明、钩藤、代赭石等能抑制过余亢奋的肝阳，而发挥潜阳、息风效应；黄连、黄柏“泻肝肾、脾胃之阳”；沙参“补阴而抑阳”（《本草纲目》）；鳖甲滋阴以降火。这些药均有不同程度抑制或降低过余亢奋的脏腑功能，抑阳益阴，泻虚火，改善因脏腑功能亢奋所呈现实热或虚热病理状态，故多标以寒或微寒之性。 一般而言，具有疏散风热、清热泻火、凉血解毒、清化热痰、泻下热积、滋阴降火、利尿通淋等功效的药物，性多偏寒；而具有发散风寒、温里止痛、回阳救逆、补火助阳、温通血脉、行气开郁、化湿和中、开窍醒神等功效的药物，性多偏温热。 还应当承认，某些药物会直接或间接导致机体呈现类似于寒、热证的病理表现，即是药物产生的寒、热毒副反应，如大黄、黄芩、梔子等药，对正常动物可引起体温降低，竖毛等寒象反应。石膏、知母过量可致四肢厥逆，脉微欲绝，冷汗出等亡阳证表现。现今亦有用大黄制造寒证模型。番泻叶过量可致腹冷痛及恶心、呕吐等不良反应。又如蟾酥内服，可致心动过速，心悸怔忡、烦热、口干、脉数等热性副反应。巴豆、斑蝥、蟾酥外用均可引起皮肤黏膜红肿、灼热，甚则起泡、溃烂等毒副反应。 因此，古今均有以此作为确定药性的依据者。如丹参，《神农本草经》谓其“微寒”，而陶弘景则谓“时人服多眼赤，故应性热，今云微寒，恐为谬矣”。又如石膏，《名医别录》认为“大寒”，张锡纯则说“其宜于产乳，其性尤纯良”，故“性非大寒可知”，认定其“凉而能散”。 这种做法，导致了药性认识的争议和标定的不一致，也将药性的确定推向了两难的境地。药之寒热本应从疗效中产生，但斑蝥、大蒜等药，对人体病性的寒热并无明显治疗效应，而产生的寒热不良反应，却十分突出，显而易见。若以大蒜解毒消肿、治痢之功，对热性疮痈及泻痢有效，谓其性寒，是很难为世人接受的。因此，又不得不采取选择热性不良反应而放弃治疗效应的实用态度。必须指出的是:凡能以治疗效应确定药性者，是不应以不良反应为据的，否则将导致药性标定混乱。如丹参凉血清心、消痈，可治疗热入心营及热毒疮痈，其性当偏寒，不论其是否服多眼赤，均不宜改称温热。石膏主治邪入气分之大热证，其性当大寒，不宜将是否纯良作为主要依据，谓其为微寒（或凉性）之品。 药物的气臭滋味、毒性、燥性等，尤其是芳香之气，也被一些医药家视为确定药性寒热的依据。如《新修本草》认定冰片为微寒之药，《本草经疏》则称:“其香为百药之冠。凡香气之甚者，其性必温热，李珣言温，元素言热是矣。”该书还提出“气之毒者必热”的主张。尤在泾《医学读书记》还认为“燥性多热”。虽然气味芳香及有毒或性燥之品，以药性温热者居多，但其性偏寒凉者，亦时有所见。即使其间具有较大的相关性，若以此为依据，亦并不可靠。 此外，对于一些寒热治疗作用不太明显的药物，其某些作用、药材性状、药物生长（或生活）环境的阴阳属性，有时也被作为确定药性的参考。《本草通玄》即认为气药“法天地春生之令而发育万物”，其性多温；血药“法天地秋肃之令而凋落万物”，其性多凉。由各种阴阳属性而定的穿山甲、土鳖虫、虻虫、磁石、轻粉、胆矾，斑蝥、雄黄之性寒（或微寒）等，实无多大意义，有的甚至属于舛误。其虽然不可取，但至今仍未完全消除。 诸药之味及归经，一般皆不止于一种；药之升降趋向，存在若干“二向性”之现象；药之补泻，亦有两者兼而有之者。王好古曾提出：“有一药一气，或二气者。热者多，寒者少，寒不为之寒；寒者多，热者少，热不为之热。或寒热各半而成温，或温多而成热，或凉多而成寒，不可一途而取也。或寒热各半，昼服之，则从热之属而升；夜服之，则从寒之属而降。至于晴日则从热，阴雨则从寒，所从求类，变化犹不一也”（本草蒙筌.人民卫生出版社，1988.6)。一药多味，或者通行诸经，历来众口一词，从无异议。而一药可能有二气，则鲜为人知，此说是成立，还是谬误，后世本草均持回避态度，不予评述，不置可否。历代虽有触及，但阐发不够，存在进一步研究的必要。 在古代本草中，是能够见到一药标以二气的，如《神农本草经》之雄黄“平寒”、翘根“寒平”，《本草经集注》蔓荆子“平温”，《开宝本草》胡核“温平”，《日用本草》绿豆“凉平”，《图经本草》硼砂“温平”，《汤液本草》龙骨“平微寒”、黄芪“气温平”等。这些与王氏“一物二气”之说是否吻合，尚难定论。 有人认为，一物二气，应指“根、苗异气味”或“生、熟异气味”。的确，因入药部位不同，药性互异者甚多，如麻黄与麻黄根、枸杞与地骨皮；生用熟用，药性改变者亦是炮制的重要目的，如生地与熟地、生首乌与制首乌、生艾叶与炒艾叶。其实，这些部位不同、生熟不同之物，已经成为不同的药物，不应再视为“一物”，亦与王氏之说显然不是一回事。 《本草备要》以药物体用分二气，如谓薄荷“体温而用凉”，可能因其气芳香、味辛辣，质轻，性属阳而“温”；其用功“疏风热”“利咽喉”，又应为“凉”。其不仅含义难明，亦与王氏之意不符。 药材的老嫩、干鲜、阴干与晒干、是否经火制加工，是可以导致药性变化或差异的。若干药物鲜用，其寒凉之性甚于干品，如鲜地黄与干地黄；或其温热之性弱于干品，如鲜生姜与干生姜。藏青果为诃子之幼果，其性寒于诃子；嫩姜之温性弱于老姜。阴干大黄之寒性甚于用火烘烤干燥者；生晒人参性偏于寒，而经火之红参性偏于温；生地黄、生首乌不加辅料而久蒸久晒，其药性亦会显现温性。这些则与王好古所谓“温多而成热，或凉多而成寒”及“晴日则从热，阴雨则从寒”之论，具有一定的相似性。其所谓昼服夜服，药性不一，亦值得研究。 目前又有人提出药之二气与剂量相关，一些被主要气味的“偏性”所掩盖的次要气味，随着剂量增加而逐渐达到“有效浓度”，则表现出不同的偏性(中药药性论·人民卫生出版社，1992.354)。临床柴胡用以升阳举陷、疏肝解郁，剂量一般较小，其寒性并不明显，若剂量增大，则解表退热，显现出寒性。此乃一物二气的又一新认识。 上述事实为人熟知，亦易于接受，说明一物二性，并非水火不容。不过，一物二气的现象不止于此，更为复杂。 前述大蒜、冰片、丹参等药物寒温药性之所以长期分歧争执，在很大程度上是对一物二气缺乏应有了解而引起的。因为这些药具有多种功用，而每一作用对机体病理状态的影响是不同的，所表现的寒热治疗效应存在差异，由于诸家观察角度不同，注重的偏性不可能一致，常使其得出的结论带有片面性，而各其一端。为了给各自的结论找出依据，或取其气臭滋味，或取其直接感受，或取其不良反应，或取其各种阴阳属性之一种。其结果不但问题没有解决，反而加剧了药性认识的分歧。 导致这类一药二气的原因是多方面的，但其关键是功用不一。 1. 给药途径不同，药性可能不一 有的药物因给药途径不同，功用可以迥异，其寒热效应当然不能划一。如冰片外用，对五官和皮肤热证之红肿痒痛，有良好的清热消肿、止痒止痛作用，以此立论，当有寒凉之性；其内服开窍醒神、缓解冠心病及外伤疼痛，偏于温通走窜，决无除热去火的治疗效应，因此而言，其性当偏温。又如吴茱萸、细辛内服，长于散寒止痛，表现出较强的温热之性；而外敷涌泉，对口舌生疮之实热证及高血压之阳热上亢者，单用即有可靠疗效，与其温热之性毫不相干，现用“引火下行”“火郁发之”来解释，实属不得已的自圆其说。目前，随着剂型的多样化，给药途径更加复杂，这种现象将日趋增加，如枳实内服，用以行气化痰、除痞散结，其寒热效应很不明显，因承气诸方中之，或谓其微寒，但改用静脉给药，则强心升压，表现出温热性的治疗效应。 2. 一药多效，即使给药途径相同，药性也可能不一 徐灵胎说:“药之功用不只一端”，中药内服时尤其如此。其不同的功用，能够纠正不同的病理状态，而呈现出不同的治疗效应，导致药性不只一“气”。如前述之丹参，用于热病邪入营血，疮痈红肿疼痛，因其清热凉血之功而被确定为寒性（至少是微寒）；而其活血止痛、化瘀生新之功，对寒凝瘀滞之证亦疗效可靠，且无明显寒凉之偏性。正如《本草经疏》所言:“观其主心腹邪气，肠鸣幽幽如走水，寒热积聚，破癥除瘕，则似非寒药；止烦满……久服利人，又决非热药，当是味苦平微温。”根据其不同功用相应的寒热治疗效应，药性可以微寒，可以微温，也可以为平性，乃一物三“气”。又如郁金，其药性亦素有寒温两说，难以折衷，实因其活血化瘀，行气解郁，善治心脉血气疼痛，产后腹痛，故有“宜性温不寒……疗寒除冷之谓”（《本草求真》）之说；其又凉血清心，利胆退黄，利尿通淋，对痰火扰心、湿热黄疸、湿热淋证等，颇有效验，故《神农本草经读》诸书又称其“气味苦寒”，目前多言其“微寒”。此类药物，并不鲜见，如虎杖既治寒凝血瘀、风寒痹痛，又主肺热咳嗽、湿热黄疸、淋证；益母草既治产后腹痛、冠心病胸痛，又治热毒疮疹、湿热水肿；牛膝既治血瘀、肝肾不足之证，又疗上部血热及实热之证；豨莶草既治风寒湿痹、中风不遂，又治热性疮肿痒疹；远志既治寒痰咳嗽，又治热毒疮痈。上述各药之性，历代本草均存在分歧，有的还长期争论不休，若应用王好古之论加以考察，庶可取得共识。 由上可知，药有“二气”的现象是客观存在的，除附子、干姜与黄柏、知母等寒热极性很强的部分药物外，而且是较为普遍的。药性标定困难和有争议者，也主要是这些品种。因此，阐明这一药性规律，对于理解和应用“四性”理论，是极为重要的。 肯定王好古药有“二气”之说，并无主张于各药下标注二性甚至三性之意。传统一药只标一性的做法，是不无道理的。正如陶弘景《本草经集注》所说:“药性一物，兼主十余病者，取其偏长为本。”对于那些不只一性的药物，只标明一性，即是取其偏长，突出其最明显的药性倾向，有利于把握重点，以指导临床用药的合理性。如冰片内服，其寒温之性并不明显，用治窍闭神昏及瘀滞疼痛，可不计其是温是凉，均有利而无害；而外治疮肿痒疹，则应考虑其为偏寒之性，宜于热证。不知此物是否合于王好古“寒者多，热者少，热不为之热”之理？如果该药既标性温，又标性寒，反使人莫衷一是。太多的药物标以二性，与其不标药性，并无两样。 通过药性寒热的认定过程，可以看出，“四气”和其他多种性能一样，只是从某一特定角度，反映药物的某一偏长。除典型的寒热一性药物外，药性寒热只能反映该药一种（或部分）功用对寒热病理的影响，并不是(也不可能）概括该药的全部特征及所有功用的寒热倾向。所以，若干寒凉性药，并非处处必寒；若干温热性药，亦非时时必温。如用升麻清热解毒，并不需要其升阳举陷之温散；以其入补中益气诸方升发脾之清阳，亦不需要其清降。因两者在此方则取其此长，在彼方则取其彼长，各宜其所。对于一些平性药，仍然如此。如甘草益气补中，可有微温之偏，其解毒疗疮，可现微寒之性。这一认识方法，与“疗寒以热药，疗热以寒药”的总体原则，并无抵牾，而且足补前人认识之未逮。 弄清药性寒热的确定依据和过程，对于正确评价“四性”的价值、指导教学和科研（尤其是药性的现代研究）及正确认识四性与功效的关系，都大有禆益。徐灵胎《医学源流论·药石性同用异》指出：“同一热药，而附子之热，与干姜之热，迥乎不同；同一寒药，而石膏之寒，与黄连之寒，迥乎不同。一或误用，祸害立至。遂古人用药之法，并不专取其寒热温凉补泻之性也。”有时“药似与病情之寒热温凉补泻若不相关，而投之反有神效。”徐氏明确提出了药性寒热与各药具体功效的关系这一重大理论问题，清楚意到寒热之性只是药物功效的一种抽象概括，绝非具体功效，亦不可代替功效。用药之际，应深明药性，更要洞晓功效。这对“去性存用”的配伍方式，提供了更多的理论依据。 所谓“去性存用”，是建立在药性、功用可分，寒热药性只在于反映药物部分功效特性的基础上的。但“去性”，并非仅仅去其寒温之性，也指有意利用拮抗的配伍关系，消除或削弱某些不必要的功效，以防引起不为人体所需的副作用。如左金丸中，吴茱萸与黄连同用，不但去其热性，而且去其温里散寒功效，保留与药性无关的止痛、止呕功效。其止痛、止呕，是独立存在的，并非热性使然这对认识“凉血止血”“活血止痛”等术语中直接功效与间接功效的关系，也指出了一条清晰的思路。 五、药性记述中的分歧现象及原因 除少数药物外，诸家本草对于药物“四性”的记述，一直存在较为严重的混乱和分歧，前述之丹参、冰片、郁金、石膏等，只是一些有代表性的例子，其余标定不一者，随处可见。这种分歧现象，不仅因成书时代不同而变化，有人统计高等医药院校试用教材《中药学》（1975年版）选载的《神农本草经》药品约180种，两书性味完全相同者，仅57种而已（成都中医学院《硕士学位论文集》1978~1979年，第150页）其中药性不同者，虽不如五味突出，但仍占极高比例。就是在同一时代，甚至当今，仍十分突出，又有人将前述《中药学》1975年版教材与《中华人民共和国药典》（1977年版，一部）相同药比较，两书性味标定不一者，达32%之多[新中医，1982，（12):50]。药性分歧之甚，由此可见一斑。 具体药物药性标定不一，既是一种不可避免的正常现象，又是一种可以减少的不正常现象。言其正常，是因为药物固有的多种作用，不会一下子全部为人们把握，以复方应用时更是如此。加上标定者的学术思想、用药偏好、观察角度、判断标准等不尽相同，药性标定不够准确乃至寒热舛误之处，在所难免。所以，对某药药性的判断，只是一定历史时期、一定认识水平上的产物，不可能一成不变。在用药实践中，随着对其作用及相应特征认识的深化，不断予以修正，是本草发展的必经过程。以上述《中药学》与《神农本草经》所记述的药性比较，从总体上讲，前者无疑合理得多。可是，古往今来，总有人以《神农本草经》为据，否定后人合理的改进。如《本草纲目》根据人参“益气助阳”的经验，肯定了本品的微温之性，此乃对人参药性认识的进步，但《神农本草经读》却指责说:“《本经》明说（人参）微寒，时珍说……温，附会之甚。”这种不正确的思想羁绊，近年亦时有反映。 四性标定中选择的依据过多，孰是孰非，孰主孰次，怎样取舍，缺乏明确的约定，导致确定依据的随意性。如前述丹参、冰片诸药，本可以寒热效应而判定其寒热，但有时却不然，或取其气味之辛香与厚薄，或取其身体的直接感受，或取其不良反应，或取其多方面的阴阳属性，众说纷纭。形成这种现象的原因，与本草发展过程中对功效认识滞后于性能有一定关系，通过功效联系其寒热效应往往不可能。直至明清以来，随着各药功效项目的廓清和分列，以寒热效应为确定药性的首选依据才成为现实。其次，为了适从二分法的要求，对为数较多的寒热效应不明显的药物，要尽量分出其寒热倾向，只好勉强从事，自然加剧了这种分歧。若注重平性药的价值和地位，由此引起的纷争，可以极大地减少。 寒热两分药性，本为定性而设，又进一步区别其程度差异，定出其大热、热、大温、温、微温、微寒、寒、冷、大寒等众多等级，不仅不合于分类原则，又超出了定性的原意，成为具有定量性质的区别。由于缺乏定量的客观标准，其间的畛域极难认定，可操作性很差。如石膏一药，素有微寒、寒与大寒三说，公正地讲，要评判其高下，并非易事。不少药物即使强分其等级之细微差异，亦缺乏可比性，较少实用价值。如补气药中的温性药，与温里药中胡椒、丁香等药之温，完全不是一个级别，显然无法相提并论，前者温性和缓，后者温性强烈。正如程中龄《医学心悟》所说:“（药）有温热之温，有温存之温，参芪归术，和平之性，温存之温也，春日煦煦是也。附子姜桂，辛辣之性，温热之温也，夏日烈烈是也。和煦之日，人人可近；燥烈之日，非积雪凝寒，开冰解冻，不可近也。”又如同为辛温解表药的紫苏与生姜，因紫苏梗性为微温，紫苏之偏性过之，理当定为温性；而干姜性热，炮姜次之，多称其性温，生姜再次之，相对于干姜与炮姜而言，只好定为微温了。若取紫苏与生姜相比较，则生姜之温热偏性决不逊于紫苏。可见，诸中药书所定紫苏之温与生姜之微温，并无很重要的实际意义，无法指导此二药辛温解表功效的临床应用，其概称性温并无丝毫不妥之处。再如磁石、牡蛎、穿山甲诸药，多谓其微寒，恐怕改为平性，更为恰当。实践表明，对于一大批无明显清热或散寒作用之药，多宜视为平性，不必刻意考其微有寒热之偏。对于另一些有一定寒热效应之药，其药性的确定，等级宜粗不宜细，既省事省力，又可减少药性记述中人为的分歧。 此外，凉与微寒，大凉与清，寒与冷，微寒与小冷等，历来含义不清，亦是引起四性分歧的原因之一。既然《神农本草经》称药有寒热温凉四气，而具体药下则只有微寒，并不言其性凉，可见性凉即是微寒，《汤液本草》及《本草纲目》亦认为“微寒即凉也”。故于药下再分列微寒与凉两种药性，并无必要。或曰：言性凉之品，与药物作用于人体的感觉有关，如薄荷、冰片，入口或外涂，会有凉爽之感受，因而凉与微寒有别。即使如此，这类感受是不宜作为药性的确定依据的，将薄荷与其他辛凉解表药一样，定为微寒，则凉与微寒的争议便自然消除。至于大凉、冷与小冷之类的标新立异，更是将浅显简单之事，蛇足为玄虚之理。 同样，对于温性药，亦有称其性暖或微热者；热性药，亦有称其大温者。因温与暖在字典辞书中是互训的（《说文解字》说:暖，温也。《广韵》说:温，暖也。），所以，《本草纲目》言海马及黍诸品性暖。又《本草正》言乳香微热、《本草经集注》言草果微热、《海药本草》言仙茅小热、《饮膳正要》言曲大暖，均是人为造成的不一致，应当加以归并和统一。至于在药性之前加上“颇”“至”“甚”“极”（如苏颂称牛姻柿至冷、甘蕉根极冷、大豆汁甚冷）亦不是很有必要。 六、四性理论的临床意义 分清疾病的寒热证性，是临床“八纲”辨证的一大纲领。“寒者热之，热者寒之”是中医治则中的一大原则。只有掌握药性寒热，才能使理法方药融为一体，使上述辨证理论及治疗原则真正落实。 (一)分别寒热之性而分用的临床意义 1. 祛除寒热病邪 六淫外邪之中，寒邪、暑邪、火邪侵袭人体，是导致人体产生寒证、热证（或暑热证）的重要原因。有针对性地选择温热药以祛寒、寒凉药以清热或解暑，如寒邪在表，以辛温之麻黄、桂枝等散寒解表；表热之证，则以寒凉之薄荷、菊花等治疗表热，能够收到预期的效果，防其传变。即《黄帝内经素问》所谓:“寒注于内，治以甘热”“热淫于内，治以咸寒”。 2. 消除典型的寒热症状 在寒热病证中，因为寒热邪气内盛，往往继发一些典型的寒热症状，如发热、心烦、口渴、红赤热肿及畏寒、冷痛等。利用相应的热性或寒性药物，可以通过祛邪而间接消除这些典型的寒热症状，亦可不经祛邪而直接缓解此类症状，只是所选之药，一般均兼有某种特殊的对症治疗功效。 3. 调整脏腑阴阳失调 人体阴阳失调，往往导致机体出现偏寒或偏热的病理变化，即《黄帝内经素问》所谓：“阳虚则生外寒，阴虚则生内热。”寒凉药常能扶阴抑阳以制热，温热药常能扶阳消阴以除寒，故杨仁斋《直指方》说:“温以调阳，寒以调阴，盖使阴阳调而得其正。”（药治通义（卷三）.上海:上海中医书局，1935:4) (二）分别寒热之性而合用的临床意义 1. 治疗寒热错杂之证 人体所患疾病，因受到内外诸多因素的影响，其发生、发展和变化，极为复杂，时有表寒里热、外热内寒、上热下寒、寒热互结中焦、胃寒肠热等诸多寒热错杂之证。对此，只有寒性药与热性药配伍使用，才能全面切中证情，兼收寒热并除之效。正如何梦瑶所说：“因其人寒热之邪夹杂于内，不得不用寒热夹杂之剂，古人每多如此。”(医碥，上海科学技术出版社，卷一.16页） 2. 纠正偏性，增强疗效 药物的寒热之性，并不能概括其所有功效，对于某一病证，选择两种功用有某些相同或相似的药物配伍，寒热药性虽然相反，但可以纠正其一药的药性之偏，增强疗效，这就是所谓的“去性存用”，如左金丸的黄连与吴茱萸相反相成。丹波元坚说：“寒热并行者，是一取其性，一取其用，性用适合，制成一种方剂矣。”（药治通义.人民卫生出版社，1955.177)遂指此而言。 3. 利用反佐，防止格拒 叶天士说:“若热极用寒药逆治，则格拒而反甚，故少加热药为引导，使无格拒，直入病所；用热药治寒病，少加寒药，以顺病气而无格拒，使之同气相求。”其所论反佐之理，颇为实用。 七、现代对四性的研究 现代对寒热药性的认识，多以寒、热证所表现出的特定病理生理反应及生物化学变化为基础，观察中药对其是否产生热性或寒性效应，进而探究其作用机制。 中医热证的症状表现，多以机体能量代谢亢进，心率快、呼吸快、口腔温度升髙、唾液分泌减少等交感神经-肾上腺系统功能活动增强，尿中儿茶酚胺、cAMP、cGMP含量升高，尿17-羟皮质类固醇排出量增加，中枢神经兴奋等功能异常活跃的病理反应及生物化学变化为主。许多寒凉性质的中药，能降低交感神经-肾上腺系统功能活动（大黄等），降低机体能量代谢（黄连、黄芩等），亦能降低尿中儿茶酚胺，并减少尿17-羟皮质类固醇排泄，改善和调节平衡，使热证病理反应及生化变化得以消除。 中医寒证的症状表现则多以机体能量代谢低下，心率缓慢、呼吸缓慢、口腔温度低、血压偏低、尿中儿茶酚胺含量减少等交感神经-肾上腺系统功能活动低下，尿17-羟皮质类固醇排出量减少，中枢抑制占优势等功能活动异常低下的病理反应及生物化学变化为主。许多温热性的中药，能改善或加强机体能量代谢，促进机体功能活动（附子、干姜、肉桂、吴茱萸等），解除组织细胞能量代谢障碍以提高组织活性（厚朴、苍术等），有增强交感神经-肾上腺系统功能活动，使尿中儿茶酚胺、17-羟羟皮质类固醇排出量增加（如附子、肉桂、淫羊藿、仙茅等），改善或纠正寒证病理反应及生物化学变化，使机体恢复正常。 以上研究，对充分认识寒证热证的本质以及寒热药性的作用机制提供了一定的参考。从另一角度而言，中医“寒者热之，热者寒之”“疗寒以热药，疗热以寒药”的用药原则，确实具有实际的指导意义和应用价值。利用药物的寒凉性或温热性针对热性病态或寒性病态，调节机体的反应性，使机体寒热保持平衡，促使其恢复正常。 现代的一些研究还认为:本草中的食物药的寒热偏性，与其热价的高低有关；或认为药性寒热与所含化学成分有关，温性药多含挥发油，热性药多含多量的挥发油、刺激性脂肪油或剧毒性生物碱；寒性药多含皂苷、蒽苷等苷类、苦味质及苦味生物碱，凉性药较少，如薄荷含薄荷脑等。并认为含结晶水的无机盐药物，其寒凉药性与所含结晶水相关。 也有学者认为药性与中药品种有关，品种不同，寒热药性不同：品种相近，寒热药性相似；品种虽同，在药用部位、采收时间、生态环境、加工炮制等条件影响下，寒热药性可以发生变化。有学者认为，中药寒热药性只有在证的基础上才能得到充分表征，因此，在证的基础上对中药药性进行探讨，提出证候-药效-药性关系的研究。有学者提出中药四性“性-效-物质三元论”假说，构成中药四性理论的三个核心元素是药性、物质、功效；三者间相互联系、相互作用、相互依存。有学者以中药整体调理寒热证型和中药多成分共存状态下的性效相关性为客观假设前提，提出“组群中药四性组合性效谱”假说。认为某—类别功效相近、四性属性相同的中药组群理论上应该具有基本相同的、能客观反映其药性寒热本质的“性效谱”，反之，“性效谱”可作为界定某一新中药四性属性的科学依据。有学者提出应采用以组分中药进行中药四性理论现代研究的模式。也有从生物热动力学或热化学效应对四性进行研究。认为中药原药物产生热能的差别对机体热能反应状态的影响是决定四性属性的基本物质基础。基于生物热动力学角度，认为四性属性与药物所含物理内能密切相关。也有学者从系统生物学思想为基础开展中药四性理论现代研究。也有学者对中药主要活性成分分子量及分子骨架特征分子水平对中药四性进行研究。研究人员采用多种方法均试图从不同角度揭示四性的规律。 由于中药四性理论既复杂，又笼统，加之多种原因造成的记述分歧，以及中西药理论和研究方法的差异，要对其进行深入而有实效的研究，具有极大的困难，迄今还有很多工作亟待开展。但最有意义的是先阐明清热药、温里药、辛温解表与辛凉解表、补阳与补阴药等寒热极性明显药物的机制，而不宜过多纠缠存在“一物二气”或认识素有分歧的药物。 |
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