甘遂

甘遂(《神农本草经》）

为大戟科多年生草本植物甘遂的干燥块根。主产于陕西、山西、河南等地。春季开花前或秋末茎叶枯萎后采挖，以秋季采者为佳，除去外皮，晒干。药材性状：气微，味甘而辣。以肥大饱满、色白、粉性足、无纤维者为佳。其炮制品名有：醋甘遂。

【历史】甘遂，味微甘而主攻逐，故名甘遂，遂者坠也。《植物名释札记》日：“甘遂之根如贯珠，甘遂之根如贯玉，故名为圩璲，字讹，而别作‘甘遂’耳。

本品始载于《神农本草经》，列为下品，谓“主大腹疝瘕，腹满，面目浮肿，留饮宿食，破癥坚积聚，利水谷道，对其泻水逐饮的功效已有一定认识。《名医别录》日：“下五水，散膀胱留热，皮中痞，热气肿满”。《药性论》云：“能泻十二种水疾，能治心腹坚满，下水，去痰水，主皮肌浮肿。”进一步明确其功专行水的功效特点。正如《本草求真》所言：“（甘遂）其性纯阴，故书皆载能于肾经及或隧道水气所结之处奔涌直决，使之尽从谷道而出，为下水湿第一要药。”《本草品汇精要》补充其能“解蛇毒”。《本草纲目》补充其能治“痰迷癫痫”。至此，甘遂泻水逐饮，消肿散结的功用已极为全面。《本经逢原》谓其“乃泻水之峻药”。《本草经疏》云：“甘遂性阴毒，虽善下水除湿，然能耗损真气，亏竭津液。”《冯氏锦囊·药性》日：“（甘遂）大实大水可暂用之，但用斟酌，切勿妄投。攻逐极效，则损真元亦极速也。”可见其毒大性猛的药性特点亦为历代医家所共识。

【性能】苦，寒；有毒。主归肺、肾、大肠经。

【功效】泻水逐饮，消肿散结。

【应用】

一、水肿、臌账、胸胁停饮

本品苦寒降泄，“取其苦寒迅利，疏通十二经，攻坚破经，直达水气所结之处”（《本经逢原》），“乃泄水之圣药”（《本草汇言》）。其药力峻猛，“凡因实邪，元气壮实而致隧道阻塞，见为水肿蛊胀，疝瘕腹痛，无不仗此迅利以为开决水道之首”（《本草求真》）。如《伤寒论》十枣汤，与大戟、芫花相伍为末，枣汤送下，治悬饮咳唾，胸胁引胁下痞鞭，或胸背掣痛不得息；《太平圣惠方》舟车丸，与大戟、芫花、牵牛、大黄等同用，治水湿停聚，胸腹胀满；《伤寒论》大陷胸汤，配伍大黄、芒硝等以逐水散结，治水饮与热邪互结而致的结胸证；《金匮要略》大黄甘遂汤，与大黄、阿胶配伍，治疗妇人少腹满如敦状，小便微难而不渴。临床报道，以甘遂、水蛭、苦参、黄芪、熟地等研末口服，配合西医常规治疗肝硬化腹水100例，治愈89例，好转8例，未愈3例，总有效率97%[中国民间疗法，2005，13(7)：33]。以甘遂、牵牛子、沉香、厚朴、薄荷、莱菔子等分研末，用醋调糊敷脐，治疗肝硬化腹水54例，显效5例，有效45例，无效4例，总有效率为92.6%[湖北中医杂志，2011，33(7)：51]。在超声引导下行胸腔穿刺抽液后，口服甘遂、牵牛子、沉香、琥珀所制胶囊，治疗胸腔积液34例，治愈15例，好转17例，无效2例[中国实验方剂学杂志，2011，17(14)：314]。

二、风痰癫痫

本品攻逐峻下，苦寒除热，“行痰之力倍于他药”（《医学衷中参西录》），故能治“痰迷癫痫”（《本草纲目》）。如《济生方》遂心丹，用甘遂末入猪心内煨过，与朱砂为丸服，治风痰癫痫。临床报道以甘遂末、辰砂末、代赭石末、连血猪心制成丸剂，清晨空腹服1丸，重症者每日早晚各服1丸，4天为1个疗程。治疗癫狂症68例，1个疗程治愈14例，显著好转9例；2个疗程治愈21例，显著好转7例；3个疗程治愈12例，显著好转4例，无效3例，总有效率达93.56%[吉林中医药，1997，（1)：12]。

三、疮痈肿毒

本品既能泻火解毒，又能以毒攻毒，故外用能消肿散结，治疮痈肿毒。《本草从新》日：“有治水肿及肿毒者，以甘遂末敷肿处，浓煎甘草汤服之，其肿立消。”

【用法用量】0.5~1.5g，炮制后多入丸、散用。外用适量，生用。

【使用注意】孕妇禁用。不宜与甘草同用。

【按语】

一、关于甘遂“炮制”的讨论

甘遂为峻下药，其炮制始于南北朝《雷公炮炙论》，日：“甘遂得后，去茎，于槐砧上细锉，用生甘草汤，小荠苊自然二味，搅浸三日，其水如墨汁，更滤出，用东流水淘六七次，令水洁为度，滤出，于土器中熬，令脆用之。”历代本草收载主要有净制（去茎、去心、淘）、切制（细锉、抓碎、薄切、切片、捣罗为末、捣碎）、药汁制（甘草荠苊制、胡麻制、脂麻制、大麦制、猪肾制、甘草制）、熬、炮、炒、焙制、酥制、煨制、醋制、麸制、煮制、面制（面煮、面炒）等30余种。对甘遂的炮制作用，古人也有较明确的论述。《小儿药证直诀》载有“炒焦用之，乃温也”之论述和《圣济总录》亦载有“麸炒治黄水”之论述。《医学人门》载：“甘草，荠苊制，盖欲其相激而力龙胜也。”《本草纲目》载：“张仲景治心下留饮，与甘草同用，取其相反而立功也”。《外科证治全生集》载：“苦寒之性，经制（甘草制）则净不苦而甜，不寒而温，专消坚结痰块核毒。”总言之，其炮制目的包括降低毒性、改变苦寒之性和增强疗效三方面。

现代甘遂炮制方法主要有炒、煨、炙、蒸、煮等5种，具体方法有12种之多，《中国药典》2010年版一部收载的方法为醋炙法。研究表明，甘遂经醋制和甘草制后，均可使毒性降低，降低程度相仿；且甘遂经炮制后，所含毒性成分对皮肤、黏膜的刺激性下降6倍[中药通报，1984，9(3)：18]。醋甘遂、甘草制甘遂（甘遂与甘草的比例为1：0.25)的半数致死量(LDW)与生品比较，且以甘草制甘遂毒性最小，甘遂毒性降低约5倍[江苏中医杂志，1986，（7)：24]。甘遂生品具有体外激活AB病毒早期抗原（EBV-EA)活性、皮肤刺激作用及促进肿瘤发生作用和峻泻作用，经醋制、甘草制后可减弱上述作用[中国中药杂志，1996，21(3)：153]。醋制后的甘遂毒性明显降低，利尿作用有所缓和，以30%加醋量炮制的甘遂毒性较小、祛痰效果较强[山西中医，2001，21(5)：49]。通过对兔的皮肤和眼刺激实验及小鼠的急性毒性实验结果显示，生甘遂和醋甘遂醇提取物的刺激性和毒性有很大差异，醋制后的醇提取物的刺激性和毒性均显著降低[药物不良反应杂志，2007，9(4)：243]。甘遂醋制后的ID%提高了4倍左右，皮肤刺激性明显下降，泻下作用得到缓和[中国药业，2008，17(17)：3；中南药学，2008，6(4)：385]。

通过比较生甘遂和醋制甘遂的特征指纹图谱以及甘遂炮制前后的图谱，可以认为甘遂炮制后绝大部分的成分含量不降，但89分钟左右的成分含量升高，且不同成分间的含量比例发生了变化[中成药，2009，31(2)：249]。采用高效液相色谱法（HPLC)测定，假白榄烷型二萜类成分甘遂萜酯A和甘遂萜酯B经炮制后均有所降低，其质量分数高低顺序为生品>清炒>醋润>醋炙，认为甘遂醋炙前后二萜类成分的含量变化与醋炙减毒有一定关联性[中成药，2011，33(12)：2122]。HPLC法测定还表明，甘遂醋制后有新成分产生，也有原成分消失，部分成分含量变化明显，以三氯甲烷和乙酸乙酯部位含量变化尤为明显[中国医院药学杂志，2010，30(5)：372]。

研究表明，甘遂醋制，尤其醋炙能实现减毒作用，但能否达到增效等其他作用尚待进一步研究。甘遂炮制历史悠久，目前很多方法已失传，应积极发掘整理。对于其传统炮制方法，如甘草制法宜以尊古而不泥古的态度对待，结合现代科学技术探讨其合理性、有效性，揭示甘遂炮制的物质基础与作用机制，为其进一步开发利用提供可能的途径和科学的依据。

二、关于甘遂“用法”的讨论

《神农本草经·序录》明确记载：“药性有宜丸者、宜散者、宜水煎者、宜酒溃者、宜膏煎者、亦有一物兼宜者、亦有不可入汤酒者、并随药性不得违越”，可见古代医家对中药用法十分重视。早在《伤寒论》中，大陷胸汤即为先煮大黄、芒硝，而后纳甘遂末服用；十枣汤中甘遂等药亦为散剂，用大枣煎汤送服。临床报道用十枣汤治疗1例胸腔大量积液难以平卧之胸膜炎个案，服药一剂未收著效，又加甘遂、大戟、芫花常用剂量煎汤，效果仍不甚明显。改用《伤寒论》原著记载的服散法，即甘遂、大戟、芫花每剂各仅用1分(0.15g)，用药后即泄水如汁，当夜即能平卧入睡[中医研究，1998，11(3)：50]。研究表明，甘遂逐水的有效成分为溶于乙醇而不溶于水的树脂样物，一般只宜作丸、散剂服用，有效成分能在胃肠中吸收，发挥其泻下逐水作用；若作汤剂，有效成分不溶出，服用后很难发挥泻下作用[成都中医药大学学报，1998，21(4)：7]。可见甘遂的确不宜入煎剂，以服丸、散剂为宜。

三、关于甘遂、京大戟、芫花与甘草配伍的讨论

甘遂、京大戟、芫花与甘草的配伍属中药“十八反”之列，《儒门事亲》载日：“半萎贝蔹及攻乌，藻戟遂芫俱战草，诸参辛芍叛藜芦”，告诫人们相反药物同用会产生更大的毒性。

实验研究表明，甘草分别与甘遂、大戟、芫花配伍后对大鼠的肝、肾、肾上腺的损害明显加重[中国中药杂志，1992，17(2)：754，761]。甘遂、大戟、芫花与甘草配伍后存在一定的毒副作用，表现为配伍药物对实验大鼠循环、消化、神经系统有不同程度的损害，可导致实验动物ALT升高、心肌酶谱各项指标异常变化[成都中医药大学学报，2001，23(1)：45；中国中医急症，2003，12(2)：155]。甘遂可能通过诱导肝脏CYP2E1的表达与活性上升；与甘草配伍使用时，甘草对CYP2E1活性的诱导能力更强，故而甘草可促进甘遂所含前致癌物质和前毒物转化成为致癌物和毒物的过程，并导致对机体毒性作用的增强[第三军医大学学报，2005，27(8)：742]。甘遂单用时，大鼠肝脏CYP3A2mRnA水平、蛋白表达及酶活性最高，而与甘草合用后均明显下降，提示甘草可以通过抑制CYP3A2使甘遂的毒性成分代谢减慢，容易蓄积而导致毒性反应表现明显[，2005，26(10)：951]。甘草单用能明显诱导CYP1A2酶活性，大戟单用能明显抑制CYP1A2酶活性，二药合用后抑制了CYP1A2酶活性，认为合用后对CYP1A2酶活性的抑制作用主要是大戟引起[中国药物与临床，2007，7(4)：278]。芫花、甘草配伍与单用芫花比较，CYP1A2、CYP2E1、CYP3A1/2酶活性增加，推测配伍后对酶活性的诱导效应可能会加速芫花中有效成分的代谢而使功效降低，或使前毒性成分代谢活化成毒性成分而体现为相反作用[中国实验方剂学杂志，2006，12(12)：48]。甘草单用能明显诱导CYP2E1酶活性，与大戟、芫花合用后该诱导作用则没有单用甘草明显，认为酶活性变化可能主要通过影响基因转录来实现[中国药物与临床，2007，7(7)：493]。大量研究表明，甘遂、京大戟、芫花与甘草配伍可能存在基于药物代谢酶机制的药物间相互作用。

然而历代医家并不是盲目地遵从古训，而是用“一分为二”的观点看待这一问题，认为在适宜的条件下反药是可以配伍应用的。《本草经集注》最早对“十八反”提出异议，《本草纲目》认为：“甘草与藻、戟、遂、芫四物相反，胡洽治痰癣以十枣汤（含大戟、芫花、甘遂）加甘草、大黄，乃是痰在膈上，欲令通泄以拔去病根也。”《本草从新》提到：甘草“反大戟、芫花、甘遂、海藻，然亦有并用者”。《千金要方》大五饮丸，以甘遂、大戟、芫花、甘草与巴豆、牵牛、大黄同用，治疗五饮证。《圣济总录》芫苈汤，甘遂、大戟、芫花与甘草同用，治水肿腹泻，癖饮。以甘草汁浸泡甘遂，治疗肝硬化腹水有明显的近期疗效，能延缓肝硬化病情的进程，减少肝硬化患者并发出血的概率[新中医，2005，37(1)：42].以京大戟与甘草配伍其他方药，经尝试和临床应用，可治水湿所致的肿胀喘满，痰饮积聚；用于水肿症，常与五皮饮合用，利水从速；治大便秘结，常与大黄、槟榔、木香等配伍，对腑实燥屎证有效[重审十八反.北京：中国中医药出版社，1992：23；中国中医急症，2007，16(5)：602]。用芫花、甘草各10g，水煎外洗治疗冻疮87例。共治愈61例，显效14例，好转11例，无效1例，总有效率98.9%[中国民间疗法，1999，（12)：32]。用含芫花、甘草的治喘汤治疗哮喘374例，结果治愈269例，好转102例，无效3例，总有效率99.2%[重审十八反.北京：中国中医药出版社，1992：152]。实验研究发现，以鼠伤寒沙门菌加哺乳动物肝微粒体酶检测系统及枯草杆菌重组修复试验，对由芫花、甘遂、大戟、甘草等药配伍组成的CLTG丸进行了诱变性测试，结果表明，此丸对TA98和TA100株均无诱变作用，在枯草杆菌重组修复试验中也未见DNA损伤作用[中药通报，1986，11(11)：48]。甘遂与甘草、大戟与甘草、芫花与甘草在各1/2的比例配伍条件下，对Raji细胞中EBV-EA抗原表达的诱导作用均无增强趋势，反而在不同的剂量下却有明显降低其表达的诱导作用[中华中医药杂志，2009，（增刊）：5]。

综合而言，反药配伍，若用之不当，则似饮鸡止渴，可能产生毒副作用；但若用之得当，取相反相成之功，如将之畏帅，则能各立其功，对机体可能产生特殊的治疗作用[海峡药学，2009，21(8)：145]。甘草与甘遂、京大戟、芫花不是绝对安全的配伍，同用可能发生严重不良反应，影响疗效；但亦并非绝对的配伍禁忌，配伍后是否相反，与配伍比例、药物组方、炮制方法、机体的生理病理状态等诸多因素相关。

【现代研究】

一、 化学成分

本品主要含萜类成分：大戟二烯醇，α-二烯醇，甘遂醇，巨大戟萜醇，甘遂萜酯A和B；还含棕榈酸、枸橼酸、草酸等。

二、 药理作用

甘遂生品、醋制及甘草制品醇提物对小鼠致泻的半数有效量分别为0.59g/kg、3.26g/kg、4.79g/kg。甘遂醇提物能提高家兔离体回肠平滑肌的平均舒张谷张力、平均收缩峰张力以及平均张力的变化率，并对阿托品所致家兔离体回肠平滑肌张力的降低有一定拮抗作用。生甘遂能明显增强离体大鼠膀胱逼尿肌收缩，快速有效解除前列腺增生急性尿潴留。甘遂醇提取物对水负荷小鼠具有促进利尿作用，并可能伴随一定的病理反应，主要与血清肌酐升高和TnF-a表达变化相关。甘遂可减轻重症急性胰腺炎（sever eacute pancreatitis，SAP)大鼠膜腺核因子-kB活化，降低COX-2的表达，纠正TXA2/PGI2之间的平衡，这可能是其治疗SAP的作用机制。甘遂对小鼠移植瘤细胞Hep、S180。及体外培养人上皮样肝癌BEL-7402细胞生长均具有抑制作用。甘遂的毒性则主要表现为对黏膜、皮肤和胃肠道的强烈刺激，刺激性成分也可能是有效成分，适当的刺激引起泻下等作用产生药效，作用过度则表现为腹泻、腹痛等毒副反应。

三、 临床新用

1. 治疗急腹症   以中药生甘遂、生大黄、芒硝研末，沸水冲化，待温自胃管注入或口服。治疗急性腹膜炎106例中，治愈103例，中转手术3例，术后死亡3例，无效3例；治疗肠梗阻248例，治愈226例，中转手术18例，中转手术治愈17例，死亡3例(术后1例，药后2例），无效5例（死亡3例，改其他药治愈2例）。中药治愈率94%，中转手术治愈率0.5%，中转手术率5.2%，病死率2.1%，无效率2.5%。中西医结合治愈率97.5%[北京中医杂志，1992，(3)：26]。

2. 治疗尿潴留   口服甘遂肠溶胶囊，急性尿潴留解除后继服通关汤加味3个月，治疗前列腺增生症致急性尿潴留52例，有效48例，无效4例[中国中西医结合急救杂志，2008，15(4)：222]。以甘遂外敷神阙，甘草煎汤内服，治疗术后尿潴留27例，痊愈24例，好转3例[湖南中医杂志，1989，（5)：37]。

3. 治疗鞘膜积液   以甘遂、大黄、牡蛎、磁石、五倍子等研末，鸡蛋清调成糊状，涂于患处，治疗睾丸鞘膜积液17例，均获临床治愈，疗程最短5天，最长9天，平均7.58天[北京中医杂志，1993，(4)：18]。

4. 治疗重症急性胰腺炎   以甘遂胃管注入，结合基础治疗重症急性胰腺炎（SAP)121例，与单纯基础治疗相比，甘遂可降低SAP患者病死率，并缩短血、尿淀粉酶转阴时间，腹痛症状改善时间，平均住院时间，以及中转手术率和并发症的发生率等[中国循证医学杂志，2009，9(9)：%4]。

5. 治疗溃疡性结肠炎   以甘遂半夏汤（甘草、半夏、白芍煎汤，加蜂蜜，甘遂研末兑人）空腹顿服，辅以穴位埋线外治，治疗溃疡性结肠炎40例，缓解26例，有效13例，无效1例，总有效率为97.5%[光明中医，2006，21(9)：60]。

6. 治疗小儿有机磷中毒   以甘遂承气汤（甘遂、大黄、枳实等）自胃管注入，配合洗胃后静滴解毒药物治疗有机磷中毒24例，治愈20例，好转3例，无效1例，总有效率95.83%[中国中医急症，2008，17(7)：994]。

7. 治疗哮喘   以甘遂、白芥子、延胡索、细辛、肉桂研末，加生姜汁、甘油调匀制成圆饼，外敷肺俞、心俞、膈俞等穴位。治疗小儿哮喘80例，23例治愈，34例显效，21例好转，2例无效，总有效率97.5%[浙江中医杂志，2010，45(2)：105]。以甘遂、白芥子、延胡索、细辛、麻黄、冰片研末，生姜汁调成药膏，外敷定喘、肺俞、膏肓等穴位。治疗支气管哮喘56例，治愈30例，有效20例，无效6例，总有效率89.3%[实用中医药杂志，2005，21(7)：422]。

8. 治疗腰椎压缩性骨折腹胀   采用甘遂、大黄、木香研末，生姜汁调糊成贴，外敷脐周，治疗腰椎压缩性骨折腹胀26例，显效21例（腹胀消失时间平均为3天），无效5例，总有效率87%[陕西中医，2005，26(8)：849]。

9. 治疗肝癌痛   以神效止痛膏（甘遂、丹参、鳖甲等研末，加松节油调糊，用时加麝香、冰片、三七）敷贴期门穴及肝肿块上，或者敷于剧痛点。治疗肝癌痛68例，显效41例，好转19例，无效8例[江西中医药，1993，24(2)：61]。

10. 用于引产   以25%甘遂灭菌乙醇液用于引产500例，成功率达99.9%，引产后清宫率为0.7%[青海医药杂志，1995，25(6)：68]。

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