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译者简介  张斌 浙医二院急诊医学科 火凤凰翻译组成员 2016年11月加入FPTG  创伤仍然是1-45岁年龄段死亡的最常见原因。引起创伤患者死亡的最主要原因是失血性休克和创伤性脑损伤（TBI）。随着院前、急诊室和手术管理的日益完善，更多严重创伤的患者在收住ICU后仍然存活，这对创伤重症医生提出了相当多的挑战。本文着重论述危重创伤患者的初步评估和管理。其他与患者后续管理密切相关的问题，如营养、应激性溃疡的预防和静脉血栓栓塞预防等，已在其他文章进行了综述（相关参考文献信息见文末）。 本文于2018.09.07在线发表于Critical Care Medicine杂志，第一/通讯作者为Samuel A. Tisherman教授，Tisherman曾在Safar复苏研究中心长期从事损伤研究工作，曾任中心副主任，目前任职于马里兰大学，发表SCI论文超百篇。 初步评估 美国外科医师学会的高级创伤生命支持(ATLS)课程已经很好地标准化了对创伤患者的初步评估。该项评估始于初次评估（气道，呼吸，循环，残疾，暴露/环境，相关课件：ATLS精品课件｜创伤急诊评估与处理;视频：创伤初次评估ABCDE），以识别和处理立即威胁生命的损伤。二次评估包括对患者进行更详细的从头到脚的体检并安排适当的放射学检查。由于该过程可能会因为需要处理立即危及生命的损伤而被简化，因此后续ICU医生通常需要完成评估并记录所有干预措施和发现。这种“三次评估”的模式对于避免损伤遗漏来说至关重要。 气道和通气管理 创伤患者的气道管理必须考虑到患者的损伤和生理状态、解剖变形的可能性、颈椎损伤的风险、可能饱腹以及受伤前的合并症。需要进行通畅气道措施的情况包括气道损伤、气体交换受损，休克及意识水平下降等，此时患者的气道保护能力下降。快速序列诱导是标准的做法。与直接喉镜相比，可视喉镜在改善生存率方面可能并无优势。如果经口气管插管不能成功，可尝试声门上气道（例如插入喉罩气道）。而在某些情况下，如在严重的面部创伤时，最初应建立外科气道，譬如进行环甲膜切开术或清醒状况下进行气管切开术。 在对创伤患者进行机械通气时，需要考虑机械通气和呼吸机诱导的肺损伤（包括气压伤，容量伤及肺不张）的潜在不利影响。采用肺保护性通气策略，即使用6-8mL/kg的潮气量并保持平台压在30mmHg以下，对于高风险患者以及可能的所有患者都是有益的。使用适当水平的呼气末正压和肺复张操作的“开放肺”策略仍存在争议。应谨慎进行“允许性高碳酸血症”，因其可使严重TBI者颅内高压进一步增加。 呼吸机相关性肺炎（VAP）是机械通气的另一种风险。最大限度地减少人工气道和机械通气的时间对于预防VAP至关重要。此外，使用呼吸机bundle可以降低VAP的发生率，内容包括1）床头抬高，2）每日中断镇静和每日评估拔管，3）预防消化性溃疡，4）预防深静脉血栓形成，及5）每日使用氯己定进行口腔护理。 因肺挫伤、误吸、肺炎或急性呼吸窘迫综合征等因素，重症创伤患者发生严重低氧血症的风险很高。气道压力释放通气（APRV）是一种通气模式，可通过最大化平均气道压力和随后的肺泡复张，同时还限制气压伤以改善氧合作用。早期使用APRV（与低潮气量通气相比）似乎是安全的，但尚未证实其明显的益处。对于顽固性低氧血症的患者，进一步的处理方法包括俯卧位和使用肺血管扩张剂（依前列醇或吸入一氧化氮）。最初被认为因出血风险而禁忌的体外膜肺氧合（ECMO）也可以安全地用于特定的患者。这些干预措施的明显益处尚难以证明。 出血、大量输血及凝血功能障碍 创伤患者低血压的最常见原因是出血。然而，显著的组织创伤通过引发免疫和炎症反应而加重了失血性休克状态。因此，除了失血和组织缺血之外，还有更多的“创伤性休克”。尽管如此，组织缺血或氧债的生物标志物如乳酸或碱剩余对监测患者休克的趋势是有用的。这些指标的升高或无法使之恢复正常，与病死率增加有关。 严重失血性休克的创伤患者通常需要大量输血，通常需要在24小时内至少需要输注10个单位的红细胞（RBCs）。在严重失血性休克的创伤患者中，用于复苏的最佳液体可能是全血。然而，在日常临床实践中，全血并不能被广泛使用。因此，只能使用PRBCs。 但我们可以使用新鲜冷冻血浆（FFP）、血小板及冷沉淀物以基本上重建全血。尽管这些血液成分的最佳比例仍不清楚，但早期使用FFP和血小板作为“损伤控制复苏”的部分组成内容似乎是有益的。与较高比例的PRBC相比，1：1：1的比例输血可以改善止血和预防大出血早期死亡的结局。关于储存全血的小型研究正在进行中。 应尽量减少使用晶体液、胶体液或高渗溶液（在没有合并TBI的情况下）。 对于有活动性出血的患者，近年来的应对方法包括：①允许性低血压，尽管尚未确定最佳平均动脉压（MAP）值；②对于部分腹部或盆腔出血的患者可进行复苏性主动脉球囊阻断术（REBOA，相关资料：法国开展全球首例院前1区REBOA）。 严重出血和复苏导致凝血功能障碍、代谢性酸中毒和低体温的“致死三联征”恶性循环。构成创伤性凝血病的要素包括凝血因子的稀释、出血部位凝血因子的消耗、血管内凝血、纤维蛋白溶解、低体温、酸中毒及炎症等。尽管凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）及血小板计数通常用于监测凝血状态，但许多创伤中心已转向使用血栓弹力图进行监测，该法能更好地反映整体凝血功能状态并能进行更有针对性的治疗。 除了血制品外，还有许多被研究的用于减少凝血病的止血药。例如，冻干血浆已显示出了一定的前景。创伤患者经常发生低纤维蛋白原血症，这种情况的处理通常是给予冷沉淀，尽管一些国家也可以使用纤维蛋白原制剂并可能也有益处。重组活化因子VII起初研究发现显示出前景，但由于成本和缺乏明确的益处而目前已不再受欢迎。止血药中还有凝血酶原复合物。 入院时，与正常纤溶水平相比，纤溶亢进和纤溶钝抑（fibrinolysis shutdown）均与严重创伤患者的不利结局相关。纤溶亢进的患者可能会受益于使用氨甲环酸。相反，纤溶机制正常或纤溶钝抑若使用氨甲环酸则可能会使患者受到伤害。因此明智的做法是监测纤溶水平。 PS. 纤溶亢进、纤溶正常、纤溶钝抑以Ly30为标准，Ly30≥ 3%为纤溶亢进，0.81–2.9%为正常纤溶，≤ 0.08%为纤溶钝抑。相关病死率曲线为U型： 图来源：J Trauma Acute Care Surg. 2015 Jun;78(6 Suppl 1):S65-9 损伤控制复苏正是基于——对创伤性凝血病更加深入的理解、并且证据表明更加积极地使止血机制正常化可以改善预后——而形成的。目前而言，在床旁开展血栓弹力图检测似乎是指导治疗的最佳方式。 复苏终点 确定复苏是否充分的最佳单一终点指标仍不清楚。生命体征和尿量恢复正常是典型的第一步终点，但这些指标可能会遗漏正在进展的隐匿性低灌注状况。应使用全身性标志物，如碱剩余、乳酸水平或混合静脉血氧饱和度以反映氧输送状态。最近的东部创伤外科协会指南建议，床旁超声和动脉压波形分析可用于预测容量反应性，并可预测并发症和器官衰竭，但不能预测病死率。 特殊损伤 胸部损伤 严重的胸部创伤可能导致气道、肺、心脏、大血管及食道损伤。超声评估（eFAST）可以快速识别危及生命的损伤，而胸部CT可以进一步明确这些损伤情况，据此进行精确干预。 通常采用闭式胸腔引流处理血气胸。使用如视频辅助胸腔手术的早期干预以引流残留的血胸可能有助于降低长期并发症发生。肋骨骨折可导致显著的并发症情况，特别是老年患者。充分止痛是预防肺不张和肺炎的必要条件。区域镇痛和肋骨骨折内固定可能是有益的。 肺挫伤可引起严重的急性呼吸衰竭，治疗上主要还是支持治疗为主，一般采用传统的机械通气进行呼吸支持即可，严重病例可能需要更高级的呼吸机模式（例如，APRV）和ECMO治疗。 对于钝性主动脉损伤的处理近年来发生了巨大变化。严重主动脉损伤的标准开胸修补已转变为血管内治疗。对于并不明显的损伤以及需要先行其他治疗而必须延迟处理主动脉损伤或基于患者的生理状况暂不宜处理的情况下，必须严格的控制血压和心率。 腹部损伤 对于钝性腹部创伤的患者，实质器官（肝，脾，肾）损伤是最常见的。只要患者保持血流动力学稳定，许多损伤可以成功地进行非手术治疗。非手术治疗的患者在受伤后早期出现不明原因的血流动力学不稳定或生理恶化，应立即检查患者是否为非手术治疗“失败”、出血或者患者是否有漏诊。由于患者意识水平的改变、牵张性损伤或影像检查假阴性原因，钝性创伤患者初始评估时可能会漏诊潜在的空腔脏器损伤。患者的腹部查体有变化或不明原因的脓毒症应该考虑到空腔脏器损伤并考虑进行剖腹手术的可能性。 穿透性创伤在传统上比钝性损伤更常需要进行剖腹探查。然而，当血流动力学稳定、单纯的实质器官损伤和入院时无腹膜炎表现时，非手术治疗也已成为其标准治疗。对于接受损伤控制剖腹手术的极危重创伤患者，在此期间控制大出血、使污染最小化、腹部包裹、腹腔开放以防止腹腔室综合征，并且一旦恢复体内平衡就允许再次探查。理想情况下，腹部开放不超过72小时。在此期间，通常会给予镇静。仅在绝对必要时才使用神经肌肉阻滞剂。在重新探查和尝试关闭之前，尽量减少晶体液的使用和使用利尿剂或肾脏替代治疗进行脱水，可以提关腹成功率。 活动性出血和骨损伤的患者可能无法忍受早期、确定性性骨折固定。一种损伤控制骨科的方法，即重点是控制出血、恢复灌注和污染最小化，类似于上述腹部创伤，可能是适当的。确定性修复可以延迟。 创伤性脑损伤 对于严重TBI的患者，几乎没有办法治疗原发性脑损伤。因此，ICU对TBI患者的管理主要集中在预防和减轻二次损伤，如缺氧、低血压、脑水肿及缺血。颅内血肿（如硬膜下或硬膜外血肿）清除后、严重TBI时需进行严密神经监测以及轻度或中度TBI但伴有严重的伴随性损伤情况下需入住ICU治疗。 通常情况下，昏迷患者（格拉斯哥昏迷评分GCS</=8分）应确保气道安全。严格预防缺氧至关重要。保持足够的通气也很重要，因为高碳酸血症可以增加颅内压（ICP）。标准管理应包括足够的镇痛和镇静，开始创伤后癫痫的预防，维持正常体温，尽可能早的进行肠内营养，预防应激性胃炎和预防静脉血栓栓塞。包括瞳孔检查在内的频繁的神经系统检查对于发现可能需要神经外科手术干预的早期恶化证据非常重要。 颅内压监测可能会降低严重TBI后的早期病死率，尽管一些研究尚未证实有益。如果采用ICP监测，目前建议的ICP增高治疗阈值为22 mmHg。任何不明原因的ICP增高应通过神经系统检查进行评估，并复查头颅CT以排除复发或增加的颅内出血。ICP增高的管理基于Monro-Kelli定律，即颅内空间有三个组成部分：脑组织，血液和脑脊液（CSF）。分级处理的目标是减少这些组分之一的容积。一级治疗通常包括抬高床头以改善脑静脉引流、速效镇静和镇痛以降低脑代谢率，以及随后的脑血流，同时能方便行神经功能评估和经脑室外引流引流脑脊液。二级治疗包括用甘露醇或高渗盐水进行高渗性治疗以减轻脑水肿，轻度过度通气诱导反射性脑血管收缩，以及在某些情况下使用神经肌肉阻滞剂。三级治疗如去骨瓣减压、目标体温管理及巴比妥昏迷疗法仍是有争议的。 维持脑灌注压（CPP = MAP-ICP）已成为TBI患者治疗的基石。正常的脑血管通过自主调节机制可在较宽泛的全身主调节内调节，全身血压的升高可以增加ICP，而全身性低血压可以引起低灌注和脑缺血。根据患者的自主调节状态，标准的目标CPP为60-70 mmHg。 脊髓损伤 脊髓损伤（SCI）是一种特别严重的创伤后遗症。颈髓损伤占创伤性脊髓损伤的50％以上，并且与影响胸腰髓的损伤相比，颈髓损伤所致的短期和长期并发症发生率要高得多。鉴于对脊髓的急性原发性损伤几乎没有什么办法，所有脊髓损伤患者的主要治疗方法在很大程度上是支持性的，重点是尽量减少继发性损伤和并发症。 大多数严重颈髓损伤患者早期给予气管插管。呼吸功能不全的产生与损伤平面及脊髓损伤的严重程度有关。除了引起继发性损伤之外，低氧血症可导致严重的心动过缓。高位颈髓损伤患者因其无对抗迷走神经刺激的能力，有时可导致心搏停止。 SCI患者的呼吸管理应包括胸部理疗、清除气道分泌物、支气管扩张剂、粘液溶解剂、呼吸肌训练、辅助呼吸以及辅助咳嗽装置及多种技术的组合。早期积极肺部护理，呼吸机“bundles”和专门的脱机方案与改善生存率、减少肺部并发症（包括肺炎）的发生和减少长期机械通气需求相关。高风险患者实施早期气管切开术可减少ICU住院时间和机械通气时间，并提高患者舒适度、分泌物清除容易度、进行更安全的脱机试验的能力以及更有效沟通的能力。高位颈髓SCI（高于C3水平）的患者也可以经腹腔镜植入膈肌起搏系统等技术而从机械通气中解放出来。 在T6水平或以上颈髓损伤时，因丧失交感神经系统刺激而引起神经源性休克，这是一种分布性休克，可持续1-3周。除了低血压之外，无对抗副交感神经活动和迷走神经刺激可引起严重的心动过缓和房室结阻滞。损伤平面越高越完整，神经源性休克越严重和越难治。一线治疗是液体复苏，以维持血容量。二线治疗包括血管加压药（特别是去甲肾上腺素）、强心剂或联合用药。 积极预防低血压可能会改善神经功能预后。目前的建议是在急性颈髓损伤后的前7天将MAP维持在85-90 mmHg以上。口服β-激动剂沙丁胺醇通常用于有症状的心动过缓患者。 脑死亡与器官捐赠 脑死亡，定义为“包括脑干在内的整个大脑的所有功能的不可逆转的停止”，是严重TBI的一个不幸但常见的后遗症。ICP增高引发以全身性动脉高血压和心动过缓为特征的库欣反射。脑干喙侧至尾侧缺血时，起初引起交感神经刺激伴有严重的血管收缩，导致终末器官功能障碍，继而引起严重的脑干缺血和下丘脑垂体衰竭，导致严重的低血压。当ICP超过MAP时颅内血流停止。 美国神经病学学会指南确定脑死亡包括以下内容：1）明确有不可逆且直接导致昏迷的原因存在而没有混杂因素，如低体温、低血压、药物、严重的代谢或电解质紊乱；2）临床评估表明所有脑干反射消失且无自主呼吸。 3）辅助测试，如果部分临床评估无法完成，可以使用脑电图、脑血管造影、核扫描及经颅多普勒超声进行评估。4）在病历中记录官方死亡时间。 TBI后死亡是器官捐献的重要来源。围绕脑死亡发生的血流动力学变化可以显著影响脑外器官。脑死亡所带来的其他全身影响包括低体温、凝血功能障碍及尿崩症。减少器官功能障碍风险的策略包括血流动力学支持，低潮气量通气，积极维持正常的电解质水平，积极治疗高血糖，持续血管扩张性休克时使用激素替代疗法（血管加压素，皮质类固醇及甲状腺激素），以及重症监护为主导的管理。 结论 尽管快速识别和管理危及生命的损伤的基本原则保持不变，对于危重创伤患者的综合管理仍在发展。总的来说，开放外科手术通常已被非手术或微创手术取代，早期管理的大部分内容已转移到ICU，其目标是恢复体内平衡、同时密切监测非手术治疗失败、手术并发症和漏诊。重症监护医师和外科团队之间的密切合作对于优化患者结局至关重要。 附开篇所提及的创伤患者营养、应激性溃疡的预防及静脉血栓栓塞预防文献 1.Taylor BE, McClave SA, Martindale RG, et al; Society of Critical Care Medicine; American Society of Parenteral and Enteral Nutrition: Guidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the adult critically ill patient: Society of Critical Care Medicine(SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.). Crit Care Med 2016; 44:390–438 2.Barletta JF, Bruno JJ, Buckley MS, et al: Stress ulcer prophylaxis. Crit Care Med 2016; 44:1395–1405 3.Cook D, Guyatt G: Prophylaxis against upper gastrointestinal bleeding in hospitalized patients. N Engl J Med 2018; 378:2506–2516 4.Barrera LM, Perel P, Ker K, et al: Thromboprophylaxis for trauma patients. Cochrane Database Syst Rev 2013; (3):CD008303 5.Mesa Galan LA, Egea-Guerrero JJ, Quintana Diaz M, et al: The effectiveness and safety of pharmacological prophylaxis against venous thromboembolism in patients with moderate to severe traumatic brain injury: A systematic review and meta-analysis. J Trauma Acute Care Surg 2016; 81:567–574 编辑：jansoean |
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