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第八章 超声乳化术中并发症 第五节 角膜内皮损伤和后弹力层撕脱 白内障摘除手术中角膜后弹力层脱离的发生率为0.11-0.16%。后弹力层脱离主要与手术操作有关，器械较钝，搓拉切口、器械频繁进出切口、器械进入前房角度不当或粘弹剂针头在层间注入都会造成不同程度的角膜内皮损伤和后弹力层撕脱，有时在术中后弹力层脱离与残留的晶状体前囊鉴别不清，开始出现极小范围的脱离时，未能辨认，误认为晶状体囊膜在飘荡而误吸，以致继续操作造成更大范围的脱离。 当合并有眼外伤、青光眼、眼内炎或全身代谢性疾病如糖尿病等引起角膜内皮细胞功能改变时，这种并发症更易发生。 及时发现后弹力层脱离是至关重要的，较大面积后弹力层脱离时前房表现出一种波光粼粼的感觉，反光明显增强。而术后在裂隙灯下可以观察到脱离区角膜水肿，前房内可见一端固定在角膜后壁的窗帘状透明膜（图8-5-1）。 图8-5-1 术中发现可疑脱离后应及时停止手术操作，仔细观察脱离部位及范围，特别是周边部有无撕脱和卷曲。 后弹力层脱离治疗的关键在于早期发现，术中一旦发生后弹力膜可疑脱离，应即刻停止所有操作，借助粘弹剂观察有后弹力层无脱离。如有脱离应注意保护使其不再扩展，仔细观察脱离的范围及周边有无卷曲，继续操作时进入前房的任何器械均需避开已脱离的后弹力膜，并避免冲洗皮质时水流过大，尽量远离该区域。 由于脱离的后弹力膜的透明性及所在位置，有时很难同前囊膜鉴别，故不能准确判断是否是后弹力膜脱离时，切不可贸然试图吸出或用镊子夹出，否则可能造成内皮层缺失，引起严重的不可逆角膜水肿和大泡性角膜病变。 小范围的、周边部的后弹力层脱离不需要手术治疗。由于循环的房水的挤压，可使脱离的后弹力层前的液体渐渐流出，脱离的后弹力层向基质层推进，最终重新附着。 较大范围的后弹力层脱离，则要采取手术治疗的方法。手法方法有：前房内注气、全层角膜缝合和角膜移植。 前房内注气的方法：在角膜后弹力层脱离的角膜缘对侧，15°尖刀穿刺，前房注入消毒空气，气泡的顶压作用可使脱离的内皮层复位。当脱离范围小于1/3 角膜面积时，直接行前房注气术。当大于1/3 角膜面积时考虑注入稀释的C3F8或联合缝线法，稀释的C3F8 浓度为14%，注满前房。角膜穿刺口选择在角膜后弹力层脱离部位的对侧角膜缘或在脱离部位在站立位时的最低点穿刺。消毒空气被吸收速度较快，在2-3天之内就会消失，没有足够的时间使后弹力层重新附着，因此其效果是最不明显的。前房内注入粘弹剂复位后弹力层持续时间比空气长，但由于其相对稠厚，扩散比较慢，残留的粘弹剂能阻塞小梁网，引起眼压升高，注射粘弹剂复位后弹力层的患者需密切观测眼压，同时应用降眼压药物。 SF6和C3F8持续时间比空气长，引起眼压升高的风险相对较小，一般来说SF6在2-3周内被吸收，而C3F8在6周内被吸收（图8-5-2）。 图8-5-2 然而实际工作中有可能情况比较复杂，对超声乳化尚未完成的病例，可采用前房注入粘弹剂促弹力层复位，扩大切口用圈匙挽出残余晶状体核块，降低灌注液水平，轻压后唇使部分皮质随液体冲出，注吸残余皮质时注吸口背对脱离内皮，低负压清除皮质，避免加重脱离范围。 对于注吸皮质时发生的脱离，在观察无大面积后弹力层卷曲后降低灌注液高度，低负压小心吸出残存皮质，如皮质较多，粘连较紧，可用粘弹剂针头一边注入粘弹剂一边推压使皮质松动后再吸出，对于少量残余皮质不必苛求完美，将中央清除干净即可，以免得不偿失。 全层角膜缝合：角膜中央保留直径3～5 mm透明光学区，用10-0尼龙线做放射状或切线位缝合。自脱离部位近角膜中央侧进针，相距约3～4 mm，于角膜周边侧出针，穿透角膜全层。进针和出针方向尽量与角膜面垂直，位置一次确定，不可重复操作，以减少角膜内皮的损伤。缝线松紧应适宜，线结要稍短，埋在角膜层间。根据角膜后弹力层脱离的范围和形状，决定缝针的数量。手术结束后，前房内补充注入填充气体，以确保脱离的角膜后弹力层平整复位。眼压维持在略高于正常值（图8-5-3）。 图8-5-3 角膜移植：如果脱离范围大，其他复位方法不够理想，角膜基质持续水肿，导致角膜大泡性角膜炎，或者角膜后弹力层连带内皮层在术中被撕脱或者全层脱离，导致严重的经久不愈的角膜基质水肿，则需做穿透性角膜移植术（RK）。近年来，后弹力层角膜内皮移植术（DSEK）逐渐兴起，成为治疗角膜内皮功能失代偿的新方式。其手术设计的主要原理，是以健康的带有后基质层、后弹力层和内皮层的后板层内皮角膜植片，取代有病变的部分后部角膜，保留受体本身健康的角膜上皮、前弹力层和前基质层，最大限度地保留宿主角膜无病变的成分。 |
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