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植入眼内的屈光晶体分为两种：前房型和后房型。“前房型晶体”又分为“房角支撑型”与“虹膜固定型”（挟持型），因为其术后容易发生角膜内皮失代偿与虹膜色素脱失、虹膜损伤等问题，已经淡出临床应用。“后房型晶体”当前在国际、国内使用最广泛的是瑞士STAAR公司生产的ICL晶体，中文名：可植入接触镜，处于当之无愧的老大地位。 人眼自身的自然晶状体是透明的，平均屈光力是19.11D（约1900-2000度），这个数据告诉我们越是接近这一度数的近视眼越应该选择晶体植入手术。毕竟从角膜生理和病理角度来看，角膜完好无损的特性值得尊重。近视是全眼球的屈光力与眼轴匹配的误差，有什么理由把手术只是选择在角膜上呢？更何况高度近视的矫正手术，是角膜不能承受之“深”。 但是，ICL手术真的就很安全吗？真的适应所有的高度近视？前几天受邀参加美国AMO公司组织的西南大区用户培训，课余和一些医生交流，发现ICL在当地的医院开展得如火如荼。几位屈光手术的老大们得意地炫耀：我们每年的ICL手术要做大几百个，300-2000度的近视，角膜厚度或者形态稍有异常我们就建议做ICL手术，最浅的前房深度做到了2.5毫米。 ICL手术与其他屈光手术一样，术前要接受详细的眼部综合性检查，为的是排除其他潜在的解剖和生理学疾病。检查项目比角膜激光手术还要多，且复杂得多。除了电脑验光、主觉验光、眼压、地形图、角膜厚度之外，眼前节分析诊断系统要查出患者是否有潜在的圆锥角膜与其它角膜形态异常，此外还可以得出最关键的前房深度值与角膜直径的数据，这些数据决定着ICL晶体在未来漫长的日子里，在患者的眼内能否长治久安。 拿角膜直径数据来说，选择合适长度的ICL晶体至关重要。ICL晶体是植入到后房（虹膜、瞳孔与透明晶体之间的狭窄区域），实际位置处于虹膜后面和自然晶体前囊之间的空隙，微接触固定于睫状沟，尽可能避免ICL晶体与自然透明晶体的接触。对睫状沟直径的准确测量可以保证ICL晶体既有效固定又不对睫状沟及周围组织有过大的顶压，角膜直径测量过长，术后ICL晶体的拱高太高使虹膜向前膨隆，前房变浅致前房角关闭，引发眼压升高甚至青光眼的风险。角膜直径过短，术后晶体拱高太低使ICL晶体与自然晶体距离过近，同时ICL晶体边缘和自然晶体在整个360度的圆周机械性接触，可能妨碍房水循环、阻碍晶状体表面的营养代谢、晶状体前囊上皮细胞功能，引起白内障。 术前角膜内皮细胞计数的检查也非常重要，在人生命的最初10年，角膜内皮细胞计数为4000/平方毫米，但是之后每年损失约0.6%，因此40岁的角膜内皮计数大约只有2600/平方毫米。对于准备植入ICL晶体的患者，角膜内皮细胞计数的要求是：30岁以下，角膜内皮计数应该高于3000/平方毫米，30岁以上患者应该不低于2500/平方毫米。近年来的研究结果显示：植入后房型ICL晶体之后5年，角膜内皮细胞损失约12.5%。这是因为ICL晶体在瞳孔后面，可能导致一些慢性的渗出（类似于炎症反应），会造成角膜内皮细胞的丢失。如果在手术前的角膜内皮细胞计数偏低，术后再进一步的减少，远期的角膜内皮失代偿问题将无法避免。有些开展ICL手术的医院根本就没有购置角膜内皮计数的检查设备，“应该没有问题吧”只能是赌博式的臆想。 除了角膜内皮计数，患者的角膜内皮细胞密度、多形性检查、特定区域的细胞大小差异测量，即变异系数CV值的测量也同样重要。一般情况下，CV值较低、六边形的角膜内皮细胞比例高的患者，内皮细胞功能更好，更加适合ICL手术。 回到前房深度的问题上，我想起前面医生说的话：“2.5毫米的前房深度我也在做，很好啊！观察几年下来也没有任何问题”。说话的医生可能忽略了一个重要的问题：人的透明晶体会随着时间的推移逐渐的升高！来自欧洲的一份长达25年的观察报告显示：人类的自然晶状体每年会升高约20微米，由此可以计算出ICL晶体在眼内安全使用的年限，同时说明并非所有的ICL晶体都可以陪伴患者的终生。如果自然晶体在未来的日子里升高超过600微米（0.6mm），植入的ICL晶体就会与人的透明晶体接触并发生摩擦粘连，诱发白内障并最终摘除透明晶体。这样的患者一开始就不适合接受ICL晶体植入，即使植入了也会在未来的某一天被取出。 瑞士的STAAR公司一直要求开展ICL手术的眼科中心将术前的前房深度控制在2.8毫米以上，刚刚开展此手术的医生最好在3毫米以上。这样就保证了足够的空隙，防止未来的某一天ICL晶体与逐渐升高的透明晶体接触，虽然不一定能够做到完全避免，起码可以延缓发生接触的时间。2.5毫米的前房深度植入了ICL晶体，最近几年也许还未到最终“宣判”的时刻。 新开发的相干断层扫描仪（OCT）软件可以在手术前就模拟出ICL晶体植入之后的位置，这有助于确定ICL晶体在眼内与角膜内皮和自然晶体的距离是否安全，安全距离是周边的空隙距离1.5毫米，中央区的空隙距离最少2.0毫米，手术者还要充分考虑未来自然晶体每年升高的20微米，因此术前预留的空隙距离会随着时间的推移而减少。 想想看，如果开展ICL手术的医院压根就没有OCT检查设备，你如何在术后有效地观察ICL是否与自然晶体在接触？你也许只能等到白内障发生了，才开始收拾残局。
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