204腹中痞块

204腹中痞块

[概念]

腹中痞块即腹内肿块。

腹中痞块属于症瘕积聚病症范围，根据肿块发生的部位及其活动与否，在《内经》中有不同的称谓。发生于腹部心下(上脘)、脐腹、少腹的称'伏梁'(《腹中论》、《邪气脏腑病形》)，若发生于协下，则称'息积'、'肥气'(《奇病论》、《邪气脏腑病形》)，因这类肿块比较明显，往往'上下左右皆有根'，或'若覆杯'，且推之不移，称为积或症。若发生于少腹称'（虎去几加必）（伏)瘕'、'肠覃'(《气厥论》、《水胀》)，如为妇人少腹肿块，则称.瘕聚'、'石瘕'，这类肿块临床多不明显，且推之可以活动，间或也有异常肿大者，称为瘕或聚，腹中痞块可分为两类，一类是形迹明显而推之不移的积、症，一类是形迹不甚显著而推之可移的瘕、聚。但有的积、症初得之时也可移动，久之则质硬形述明显而推之不移(《卫气》)。《诸病源候论症瘕病诸侯》说:'症瘕……其病不动者，直名为症，……瘕者假也，为虚假可动也'。一般地讲，瘕、聚病程短而易治，积、症病程长而难医。故《金匮要略五脏风寒积聚病脉证并治》中说:'病有积、有聚‥…‥积者脏病也，终不移;聚者腑病也，发作有时，展转痛移，为可治。'

历代医家对腹中肿块的称谓很多，如《诸病源候论》称'癖'，《千金方》称'坚症积聚'，《外台秘要》称'（病字旁加玄）癖'，《丹溪心法》与《士材三书》称'积聚痞块'。痞块与痞满不同，痞满是感觉脘腹痞闷的一种自觉症状，按之软而无形迹。

妇人症瘕可参见其专条讨论，本篇不赘。至于小儿痞块也因其独具特点，故亦另立专条阐述。

[鉴别]

常见证候

气滞血瘀腹中痞块:痞块多发于胁下，初起软而不坚，胀痛或压痛，痛有定处。病久则痞块质硬，疼痛较重，且多为刺痛，身体消瘦困倦，面色晦暗，饮食减少，甚或肌肤甲错，舌紫青或有瘀斑，脉弦或弦细。

痰食凝结腹中痞块:痞块多发生于胃脘或脐腹部位，胃脘胀满闷痛，压痛拒按，食欲不振，或形瘦体倦，面色萎黄，短气，舌淡，脉细。

中气虚损腹中痞块:痞块居脐腹或下腹，按之软，且随体位变化或大或小，平卧时可不显著，站立时则明显可见。多为隐痛，脘腹胀满，食欲减退，大便不实。或形体消瘦，四肢倦怠，面色萎黄，舌质淡，脉细。

鉴别分析

气滞血瘀腹中痞块:有以气滞为主者，有以血瘀为主者。气滞者，痞块不甚明显，或仅可触及，胁痛胀满，或压痛，脘闷，纳呆，嗳气，恶心，口苦，眩晕，或大便不实，舌苔薄黄，其脉弦细。得之多因情志不畅，郁怒伤肝，肝气郁结所致，故其临床表现以气滞症状为多。肝气失调，或犯胃而致肝胃不和(脘闷、纳呆而兼恶心、嗳气)，或乘脾而为肝脾不和(脘闷、纳呆、而兼大便不实或腹泻)，但胸闷不舒，胁痛胀满，脉弦等气滞症状则为二者所必具。治疗应以疏肝解郁，行气止痛为主，佐以活血药物，当用逍遥散合金铃子散加减。病久不愈，气结不通而致瘀血凝聚，则痞块肿大明显，质地较硬，且固着不移，疼痛剧烈而多为刺痛，或面色黧黑，或肌肤甲错，舌青紫或有瘀斑，脉弦或涩，则是以瘀血为主要表现的腹中痞块证。治疗当以活血袪瘀为主而佐以行气之药，方用膈下逐瘀汤合失笑散加减，或用鳖甲煎丸加减。气滞血瘀腹中痞块一证临床表现若以气滞为主，则多为痞块初起，病程短，病证轻，较为易治;若以瘀血为主，则为病积日久，病程长，病证重，较难获愈。

痰食凝结腹中痞块与气滞血瘀腹中痞块:气滞血瘀腹中痞块的形成因气滞而血瘀，瘀血聚结则痞块成形而发于胁下;痰食凝结腹中痞块形成的原因则由于冷物饮食所伤，《内经百病始生》篇谓:'积之始生，得寒乃生'，由于饮食生冷，'人于肠胃则（肉字旁加真）胀，（肉字旁加真）胀则肠外之汁沬（痰饮)迫聚不得散，日以成积'，即为食与痰互结而成腹中痞块。发于胃脘部位，疼痛或拒按。治疗应以攻下痰食积聚为主，方用大承气汤或太平丸加减。也有因痰食瘀血互结而成痞块者，即《内经百病始生》篇所谓'汁沬(痰饮)与血相搏，则并合凝聚不得散而积成'。治疗应逐痰食，祛瘀血，痰瘀同治。《医学正传》谓:'瘕有痰挟血而成窠囊者，用桃仁、红花、香附、大黄之类治之。'

中气虚损腹中痞块与痰食凝结腹中痞块:前者是由于脾气不足，运化失司，或寒凝水湿不化，痰饮蓄结于胃脘，或食滞不化，食积宿结于腹中，久之中气虚损下陷，脘腹痞块或大或小，但按之软，多呈隐痛。脘胀，纳呆，消瘦，身倦，便溏，舌淡，脉细，均为脾虚不足之临床见症，一般病程较长。治疗应以补中益气为主，方用补中益气汤加减，或用一味苍朮为末内服(《普济本事方》)。而后者是因为饮食生冷所致，病程短，而多为实证，或虚实夹杂证，治疗应攻逐积聚。

腹中痞块一症，历代医书记述不但名目繁多，如《难经》中有'五积'之称(肥气、伏梁、痞气、息贲、奔豚)，且临床表现相互之间也往往混淆不清，但可统称之为腹中痞块。其形成原因，《丹溪心法》谓:'气不能作块成聚，块乃有形之物也，痰与食积、死血而成也'。初得之可为实证，如痰食凝结腹中痞块初起即是，但痞块一旦形成，触之有形可察，病已日久，故临床多为虚证或虚实夹杂证，其治疗不得专施政伐，当须兼顾正气，用药遣方多与香砂六君等扶正补牌类方药间相服用。故《景岳全书杂证谟》谓:'治积之要，在知攻补之宜，而攻补之宜，当于孰缓孰急中辨之。凡积聚未久而元气未损者……速攻可也;若积聚渐久，元气日虚……当从缓治，只宜专培脾胃，以固其本o'

[文献别录]

《金匮玉函要略辑义五脏风寒积聚病》:〝邵氏《明医指掌参补》云:痞块多在皮里膜外，并不系肠胃间，而医者往往以峻剂下之，安能使此块入肠胃，从大便出哉。吾见病未必去，而元气已耗，经年累月，遂至不治者多矣'(转引自《内科学》)。

《证治汇补积聚》:'大法咸以软之，坚以削之，惟行气开郁为主。或以所恶者攻之，或以所喜者诱之，则易愈'。

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