【调心汤组方的基本思路】
胸痹心痛，是以胸部闷痛，甚则胸痛彻背，短气喘息不得卧为主症的一种病证。根据1992年的“全国胸痹病学术研讨会”规范认为胸痹心痛即冠心病心绞痛。现代医学运用对症治疗，中医历代医家多从脏腑辨证入手，从某一证型施治，运用活血、化痰、行气、补虚等治法，皆只反映了疾病的某一阶段。三部六病认为，病为本，证为标，当治病求本，整体与局部双关治疗，协调整体气血，突出局部辨病，全面针对本病理法方药进行治疗。
〔调心汤组方符合中医对病因病机的认识〕
《金匮要略》认为胸痹心痛病机为“阳微阴弦”，前者指本虚、心阳不足、胸阳不振，所谓“责其极虚也”；后者指邪盛，包括塞邪、痰饮、气滞、瘀血等病理产物，所谓“邪气盛则实”。阴乘阳位，阳虚阴盛，阴阳失衡则发为本病，病位在心，兼及他脏，病性属本虚标实。调心汤在组方时不仅符合传统中医学病因病机，而且病位、病性一致，全面针对本病病理。
〔调心汤组方符合西医对冠心痛心绞痛病理机制的认识〕
西医目前认为冠心病心绞痛是冠状动脉由于粥样硬化引起管腔狭窄致心肌短暂缺血缺氧，以发作性胸痛为主要临床表现的一种心血管疾病。脂质代谢异常、血流动力学改变、神经内分泌系统功能失调及动脉壁变化皆与本病发生密切相关，当冠脉供血小于心肌需血则引发本病。因此，调心汤非常重视调控气血以协调神经一体液平衡，从而达到心脏内环境稳态。
【三部六病理论指导】
〔整体气血论〕
三部六病认为，机体的整体性表现在气血上，通过气血的循行，达成机体的统一，其受神经体液双重支配调节。若整体气血失调，神经内分泌调节紊乱则为整体病。
人体是一个有机的整体，以五脏为中心，气血津液通过经脉运行于全身四肢百骸、形体官窍。三部六病认为，枢部是三部的中心，是通过大血管与心脏相连的部分，心脏是枢部的中心，一半连接表部，一半连接里部。人体有神经运行气（神经递质），血管运行血／体液包括津（外分泌）、精（内分泌）、液（组织液、淋巴液］。气血周流不休，才能完成氧气和二氧化碳的交换（通过毛细血管，发生于表部），才能完成营养物质（糖、脂肪、蛋白质）的吸收（通过毛细血管发生于里部）。所以，气血循行就是中医学的整体观，就是三部六病的整体气血论，就是西医通过神经体液调节所达到的内环境稳态。当枢部功能紊乱，即以心脏为主的心血管系统的功能紊乱（因为他既涉及表部，又涉及里部，涉及范围最广），会影响机体整体结构和功能失调，出现气血供应不足，机体长期处于缺血缺氧状态，这种状态是临床最常见的慢性病理状态，胸痹心痛则属其一。
三部六病认为，气为血之帅，志为气之帅。“志”即大脑功能，“气”即神经功能，“血”即体液功能。一方面，心脏受到植物神经双重支配，交感神经末梢释放NE与β1－R结合使心脏兴奤，心肌四个特性（收缩性、自律性，传导性，兴奤性）提高，从而心缩力、心博量、心率、心脏传导加快；迷走神经末梢释放Ach与M2－R结合使心脏抑制，使心缩力、心搏量、心率、心脏传导均降低。这是植物神经对心脏的作用，也是心脏自身双向调控的作用，更是神经一内分泌对心脏的作用。另一方面，所谓心为君主之官，为五脏六腑之大主，心主神志，是脑所指挥的；所谓心主血脉，是神经系统调控心血管系统有规律的血液循环（即心气推动血液在脉管里运行，心气足则运行正常，心气不足则心血瘀阻）。一旦植物神经功能紊乱，迷走神经亢奋，则阳微、本虚、缺血缺氧，进而阴弦、标实、代谢产物释放（瘀血、痰饮、气滞）。也就是说，是气量的不足导致了气机、气化失司产生代谢产物，这与西医所认为的高脂血症，神经一体液失调，冠状动脉缺血缺氧一致。
〔四脉定证〕
三部六病认为，整体病是三部的气机升降失常，气血循行障碍。而颅腔、胸腔、腹腔、盆腔是人体气血集散地，不论古人通过人迎、趺阳、寸口，还是后来演化为独取寸口，血管一端连接心脏发动机，一端联系脏腑组织器官以供血。人体整体的气血循行状况都可以通过寸口脉反映出来，整体气血失调，在寸口则形成四脉，于是刘老独创四脉定证，他认为任何整体病，不外乎溢脉、聚脉、紊脉和覆脉四种之一或相互复合，故以“脉”诊断整体病，凭脉辨证。若见紊脉（三不等脉一一大小不等、快慢不等有力无力不等）即胸腔气血逆乱，心脏功能的降低或有效循环血量的减少，患者由于长期精神抑郁不畅，导致大脑皮层素乱，引起迷走神经亢奋，抑制心脏传导系统，使心缩力、心搏量、心率降低，于是耗氧大于供氧，形成胸痹心痛。
总之，胸痹心痛不论本虚标实（阳微阴弦）亦或脂质代谢异常，其中介环节皆为气血运行失常。《素问·调经论》载“血气不和，百病乃变化而生的”。即任何疾病必然对应着气血的异常改变，而西医则承认疾病与新陈代谢的关系。薛鹏认为任何疾病的发生，皆先以气为先导，一旦气病，渐涉及血，气血为病，源于气病。如黄政德、彭伟军辨治本病亦不离气血。三部六病从气血出发，通过紊脉的诊断，运用调心汤协调整体气血。
【调心汤的方义探析一协调整体与突出局部】
调心汤组成：柴胡15g，黄芩15g，紫苏子30g，党参30g，百合30g，乌药10g，丹参30g，郁金15g，瓜菱30g，杜蛎30g，川椒10g，大枣10枚，甘草10g。本方由小柴胡汤、生脉散、瓜薤白半夏汤、百合汤等加减而成，在协调基方基础上化载而来。
一方面，通过心脏自身双向调控以协调整体是协调疗法的本质所在。协调基方作为协调整体的代表方，以小柴胡汤为底方，用苏子代半夏减毒，川椒代生姜温里，塞热同调，补泻兼施，升降共用，收散并举。内有化痰的苏子、温里散塞的川椒，行气疏肝的柴胡等，涉及历代医家在痰饮、塞邪、气滞等方面的治疗。
另一方面，局部辨病主要突出在以下几个方面。
（1）脑心同治：脑心同源，脑心相通，是脑心同治的生理基础。张锡纯曰“人之神明，原在心与脑两处，神明之功用，原心与脑相辅相成”。脑心同因、脑心同病是脑心同治的共病机制。现代医学认为动脉粥样硬化是心血管疾病（以冠心病为主）和脑血管疾病（以脑卒中为主）的病因，也是两类疾病的共病基础，这正是提出脑心同治概念的现代医学理论依据。故用生脉散以强心，用牡蛎安神定悸以健脑，党参也有提高脑功能的作用。
（2）肺心同治（宽胸宣肺）：心居胸中，两肺之间胸痹心痛是胸腔的气血紊乱导致的胸阳痹阻。继承仲景用瓜蒌薤白半夏汤化癜宽胸，本方取一味瓜，宽胸利气。现代药理研究表明，瓜蒌可以降血脂，保护缺血心肌。此外，心肺血管相连，构成血液循环。心属枢部，肺属表部，表柩结合完成供氧，胸痹心痛则心肌缺血缺氧，故用百合润肺止咳、清心安神、养阴清肺，乌药行气止痛，组成百合汤以保障心肺供氧供血的功能。现代药理研究证明，乌药能兴奋大脑皮质，兴奋心肌，百合为神经的滋养剂。
（3）肝脾同调：心肝脾与血关系密切，本病重点为气血循行障碍，故用郁金、丹参活血化瘀调和肝脾，同时还有小柴胡汤里的党参、大枣健脾。现代药理研究表明丹参可以调节心肌代谢及心脏功能，降低心肌耗氧量，有钙拮抗剂作用；郁金可以降血脂。
（4）脾肾同治：脾主后天，肾主先天，先后天同治。导师马文辉谈到，长期应用活血化瘀的药物易使正气虚弱，应着手恢复脾肾功能，冠心病患者多有肾虚，酌加何首乌、女贞子、山茱萸、麦冬、旱莲草等，如肾阳虚者加金匮肾气丸。
（5）改善冠脉微循环：改善冠脉微循环，加强心肌自身的血液供应，生脉散、丹参、郁金的应用用意即在此总而言之，刘老师气血痰疗同调，脑心肺肝牌肾同治，全面又安全，集历代医家与现代医学治疗之大成，创立胸痹心痛经验方调心汤。
【医案举隅】
倪某，男，52岁，2016年5月24日初诊。主诉胸痛、气短3年余，加重1月。现病史：3年前，患者与家人吵架后因情绪激动突发胸痛、呼吸困难、心悸、昏厥，于山西某三甲医院心血管科就诊。经心电图检查：ⅱ、ⅲ导联均出现st段压低；经冠状动脉造影检查：血管直径狭窄50％；舌下含服硝酸甘油缓解。遂诊断为冠心病心绞痛。
刻下症：患者自述偶感心前区憋闷，时疼如刀绞，发作一次2min，面色苍白，冷汗，舌质紫暗、有瘀斑，苔薄，脉紊。
中医诊断：胸痹心痛。
辨证：血乱于胸。
治法：活血化瘀、通络止痛。方拟调心汤加减：柴胡15g，黄芩15g，紫苏子30g，党参30g，百合30g，乌药10g，丹参30g，郁金15g，瓜艺30g，牡蛎30g，川椒10g，大枣10枚，甘草10g，桃仁15g，红花15g。
共14剂，水煎服，每日1剂。
2016年6月11日复诊，自述症状明显减轻，纳可，眠可，便可，嘱继服上方去桃仁、红花，7剂。后随访1月，心绞痛控制未发作。
作者：范天田 马文辉 编辑：黄小蕊
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