|
奔豚病出自《金匮要略》“从少腹起，上冲咽喉，发作欲死，复还止”。豚者，小猪也。以奔豚为证候名是以小猪的奔跑状态来形容患者自觉有气由下向上奔走，如豚之奔，发作憋闷欲死、痛苦异常、时发时止的证候。《金匮要略》治疗奔豚病主要是在三方(苓桂术甘汤、奔豚汤、桂枝加桂汤)的基础上加减化裁，从肝郁气火上逆、阳虚水寒上凌两方面辨治。根据临床病机证治特点，辨证选用桂苓五味甘草汤治疗奔豚病亦获得良好疗效。 1 治案 张某，女，71岁。初诊于2015年08月23日。患者平素胆小易惊、情绪急躁，自觉乏力、短气、周身自脚起转筋、下身转气严重，有气包乱窜感，自诉有气从脚趾上冲至咽喉，疼痛难忍，右胁部疼痛，矢气后自觉好转。面红如妆，手脚冰凉，双足红，时心烦，上半身潮热，自觉发热但摸之冰凉，口吐涎沫伴黏腻感，口咸，舌尖辣，大便干结，小便频数量少，夜尿2～3次/晚。舌红满布裂痕，无苔，脉沉细。患者一年以来长期规律于门诊随诊。以桂苓五味甘草汤为主方(桂枝30 g，茯苓30 g，炙甘草20 g，大枣30 g，五味子20 g，熟大黄5 g)加减用药，服用数剂后患者诸症较前多有缓解。面红减轻，足背感觉包块减少，气从足上转好转，潮热、烦躁、焦虑好转，胃口较前稍有增加，大便较前好解，舌嫩红，少津少苔有裂纹，尺脉较前有力。 按：结合临床表现分析病机如下。患者为老年女性，“女子七七肾气衰，太冲脉衰少，地道不通，故天癸竭”。该患者乃肾气不能固守下焦，冲气夹虚阳上逆，故自觉有气从少腹起上冲胸咽；虚阳外浮，故见面红如妆、自觉发热但摸之冰凉；小便气化不利故可见小便频数而量少；虚热扰心神故见心烦；火不暖土、气血不足，脾病不能主四肢肌肉，故见手脚冰凉；母病及子、肾病及肝，久至肝气郁结，故见烦躁、右胁部疼痛；津液输布不畅、水饮内结故见口干，脉沉；舌为心之苗，咸为肾之味，结合舌脉故可辨证为阳虚饮停，冲气上逆。选用桂苓五味甘草汤加减化裁。方中桂枝平冲降逆，茯苓引水饮之邪从小便而去，甘草合桂枝辛甘化阳，补益脾胃，五味子重用收敛浮阳归肾。 桂苓五味甘草汤出自《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》，其中三十六条“青龙汤下已，多唾，口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者；与茯苓桂枝五味甘草汤(茯苓四两，桂枝四两(去皮)，甘草三两(炙)，五味子半升)，治其气冲”。通过辨证临床应用于气上冲之奔豚病且疗效良好，要理解其中玄机，首先要区分何为奔豚病，何为痰饮。 奔豚病，中医主要通过收集病人四诊资料从而辨证施治，病名多以症状表现综合概括，比如心悸、胃痛、咳嗽等。通过对本病例的观察，从症状上讲该患者以气往上冲感为主要表现，故认为上述病案理应属于奔豚病范畴。一部分医家认为奔豚病属阳虚、阳气不足。比如奔豚汤主证是在脾气虚基础上，土虚木乘，肝脾不调，肝郁化火，冲气上逆而致；苓桂枣甘汤是汗后损伤心脾阳气，水饮内动，引动冲气上逆而欲作奔豚；桂枝加桂汤是汗后心阳不足，加之外寒侵袭，阴寒之气乘虚上逆而发奔豚。而桂苓五味甘草汤则是由于肾阳不足，冲气夹虚阳上逆所致，从此角度讲也可属于奔豚病范畴。但笔者认为奔豚病主要还是在于气机的不调畅，其对应于西医围绝经期综合征、神经官能症、自主神经功能紊乱等系列表现，此期妇女因经、孕、产、乳数伤于血，肝为藏血之脏，“体阴而用阳”，血伤则肝失所养。加之惊恐恼怒七情致病，肝气郁结化热、气逆冲上，故以气郁、气逆为主要病机，临床上多有情绪易怒、郁结、头晕、自觉有气往上冲等症状体征。奔豚病的病位涉及心肝肾，不论选用哪种方剂治疗，其病变脏腑都不能离开心肝肾，治病因素不离气。奔豚汤乃肝气郁结化热引动冲气上逆，苓桂枣甘汤乃汗后伤阳、水饮内动，欲引动冲气上逆，桂枝加桂汤乃肾中寒气挟冲气上逆，而桂苓五味甘草汤乃肾中虚阳浮越引起冲逆。故桂苓五味甘草汤理应适用于奔豚病范畴。徐氏曾提出“肾气奔豚”，认为惊恐伤肾而引发典型奔豚表现，以苓桂枣甘汤、桂枝加桂汤为主方，本案患者年老肾气虚衰，每易因情绪影响引动肾气致冲气夹虚阳上逆而引发奔豚。其次奔豚三方中桂枝的用量都较大，其主要意图就在降气降逆，诚如《神农本草经》所云: “桂枝味辛温。主治上气咳逆，结气，喉痹，吐吸，利关节，补中益气”。奔豚汤中李根白皮代替桂枝降逆气，又可清肝热。“气”可始于胸以下各处，该病例患者自觉周身自脚起转筋、气包乱窜，下身转气严重，有气从脚趾上冲至咽喉，结合发病年龄及其他临床表现综合判断属于肾气不能固守下焦，冲气夹虚阳上逆病机，而桂苓五味甘草汤中桂枝四两降逆平冲，正好契合奔豚汤之病机特点。另外阳虚、阳气不足则精血津液运行受阻，停滞而为痰为饮，故认为奔豚病一部分病机中其实包含了痰饮的病机特点。苓桂枣甘汤之茯苓六两、桂枝加桂汤之生姜三两、桂苓五味甘草汤之茯苓四两健脾蠲饮、温化水湿，桂枝又可温助阳气逐饮，后世医案中亦有许多用治气始于腿、踝等冲气上冲。 痰饮，痰饮广义是指水饮停蓄于身体某处而引起的疾病。水饮的产生在于“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下属膀胱，水精四布，五经并行”。饮好流动，为病广泛复杂；饮又属阴、饮邪有形，常扰乱气机。刘渡舟老先生认为：水气上犯于头面之清窍，则眩晕、耳聋、目瞕、鼻塞、口失滋味；水气上冲从脐下起者其症为气从脐下上冲咽喉，来势突然，其行甚速，凡气之所过，或胀，或窒息，少顷则气下行，其症随之而减，亦谓之“奔豚”。而气上冲与水气上冲有区别，水气上冲的原因在于下焦饮动。心者君主之官，为阳中之太阳，坐镇于上，使下焦水气安伏不动。脾胃中土，运化水湿，像堤坝居中，可保护心阳不被下焦水寒之气所犯。心肾不交，水火不济，心阳不能下济温暖肾水导致肾水上逆，挟冲气翻越中焦脾枢，心脾阳虚镇守不利，导致中下焦水饮一并上逆。下焦素有饮邪，又遇心阳受伤，水饮上逆，此乃水气上冲之病机，而水为阴邪，水性驱下，又非肝气不能使其往上冲逆。若饮邪不上逆，而变见为水犯溢肌肤、水停胃肠，则隶属于水肿、溢饮、痰饮等范畴。故认为痰饮与奔豚气又有关联交叉。再辨脾肾阳虚孰轻孰重。若以脾阳虚为主，则选用苓桂术甘汤、苓桂枣甘汤，白术健脾燥湿，炙甘草、大枣培土制水；若以肾阳虚为主，则选用桂苓五味甘草汤，方中五味子重用敛气归原；其病位一在脾一在肾。桂苓五味甘草汤所治奔豚病的病机乃是在水气上冲的前提下又出现了肾不敛藏。 《黄帝内经》言“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰，故天运当以日光明”。气在人体生命中担任着重要角色，病理多呈现少气与气郁改变。《黄帝内经》亦言“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下属膀胱，水精四布，五经并行”，人乃天气以生养，饮食五谷入味，不外乎水液代谢变化，西医病理生理也证实人的主要组成成分来源于水。所以，疾病侵扰人体，不外乎水病与气病。关键气病还是水病？若是以气上逆为主可以加减奔豚汤、旋复代赭汤等，若是水饮夹冲气上逆，则选用苓桂剂、真武汤一类。故痰饮与奔豚气既有区别，又有关联交叉。 另外我们必须认识到该患者疾病本质是肾气衰退为本，冲气上逆为标，“急则治标，缓则治本”，患者虽有不足之症，补益药物亦应该适当使用，但不应是首选方药，补不是当前的施治方法，首即应“调、降”，后才“补、益”，该患者病情复杂，不仅存在肾阳不足、肝气郁结，同时还有肝肾精血不足。临床以导龙入海，引火归元法组方，如：参芪六味地黄丸、四逆散疏肝解郁、一贯煎、甘麦大枣汤、黄连阿胶汤、封髓丹、二至丸、升陷汤等，宗仲景“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。
|
|
|
