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期刊来源：中华泌尿外科杂志, 2018,39(8) : 601-605 作者：熊祥华 周辉霞 曹华林 马立飞 刘德鸿 周晓光 陶天 王蕊 王治芳 胡小灵 郝雪梅 王筱君 李玮 龙晓宇 * * 摘要 目的 目的总结机器人辅助腹腔镜小儿上尿路手术的体位、操作通道设计和机械臂安装应用体会。 方法 回顾性分析2017年3—12月解放军陆军总医院附属八一儿童医院140例行机器人辅助腹腔镜上尿路手术患儿的临床资料。男103例，女37例；年龄1个月至18岁，中位年龄2岁。肾盂输尿管连接处梗阻110例，重复肾输尿管畸形15例，多囊性肾囊肿8例，肾萎缩4例，肾上腺肿瘤3例。采用助手与器械护士相邻的手术布局方式，患侧垫高60°~ 80°足低健侧卧位，操作通道的建立采用分散式的半隐藏切口法：即经脐置入镜头孔操作通道，其余两器械臂操作通道分别置于剑突下和耻骨联合上腹横纹处，两操作通道距镜头孔的距离基本相等，辅助孔操作通道置于健侧腹横纹线上距正中线约3 cm处。 结果 本组140例中，肾盂成形术110例，重复肾输尿管全长切除术15例，单纯肾切除术12例，肾上腺切除术3例。手术从切皮到机器人器械臂对接完成时间为（11.5±3.2）min（10.5～16.5 min），手术时间（146.9±48.7）min（78～259 min）。所有手术均顺利完成，无中转开放手术，1例外院行开放肾盂成形术后再次梗阻者术中粘连严重，于健侧上腹部增加1个辅助通道后完成手术。无胃肠道及其他脏器损伤等并发症发生。140例术后住院时间（5.7±1.4）d（4～10 d）。术后6周体表基本无可视瘢痕，所有家长均对术后外观满意。术后随访1～9个月，中位时间6个月。110例行肾盂成形术患者术后积水明显减轻，15例重复肾输尿管切除和12例肾切除患者术后症状均消失，3例肾上腺肿物切除患者术后未见复发。 结论 良好的手术布局与体位摆放有利于手术团队术中协作、交流与配合，半隐藏切口法操作通道的设计充分发挥了机器人手术优势，有利于主刀医生灵活操作及其与助手有效配合，使手术更加安全、有效，有利于患者术后快速康复。 * * 近年来达芬奇机器人手术系统以其独特的优势（3D视野、15倍放大、7个自由度活动）在成人外科领域得到了快速的发展与应用[1-5]，机器人辅助腹腔镜根治性前列腺切除术在欧美已作为前列腺癌手术治疗的金标准术式[6]。但因机器人体积庞大，儿童腹腔空间狭小，操作受限，所以其在儿童外科领域中的应用受到一定限制，主要应用在大龄儿童中[7-8]。良好的手术布局、体位摆放及操作通道设计和建立是机器人辅助腹腔镜手术能否顺利实施并成功完成的重要条件。机器人辅助腹腔镜手术操作通道建立已有相关文献报道[1, 9]，但关于机器人辅助腹腔镜小儿上尿路手术目前尚无相关研究。鉴于此，我们总结2017年3—12月解放军陆军总医院附属八一儿童医院140例行机器人辅助腹腔镜小儿上尿路手术经验，对手术布局、体位摆放、操作通道建立进行了改良，报告如下。 对象与方法 一、一般资料 本组140例。男103例，女37例。年龄1个月至18岁，中位年龄2岁。体重5.5~72.0 kg，平均18.1 kg。肾盂输尿管连接处梗阻110例，重复肾输尿管畸形15例，多囊性肾囊肿8例，肾萎缩4例，肾上腺肿瘤3例。 二、手术方法 手术布局：麻醉师和麻醉监护仪位于患者头侧，器械车位于患者足侧（一个器械车配备腹腔镜与机器人手术器械，另一个器械车备用开放手术器械），助手与器械护士位于患者健侧且位置相邻，机器人和显示屏位于助手对侧，主刀操控台位于手术室固定的一角（图1）。 图1 机器人辅助腹腔镜小儿上尿路手术布局 体位：患者取健侧卧位（患侧垫高60°~80°），下垫温毯，腹壁靠近床沿，患侧上肢自然下垂，健侧上肢外展并用手托板支撑。健侧下肢下屈，患侧下肢稍向后向下屈。所有受力部位均用海绵垫衬垫，胶布或绷带固定。 器械选择：镜头选择8.5 mm目镜（<>岁）或12 mm目镜（>10岁），1号机械臂（8 mm通道）选择使用单极电剪和持针器用于游离、切割和缝合，2号机械臂（5 mm通道）使用分离钳或抓钳用于钳夹与辅助牵拉。 手术通道设计与建立：术前留置胃管和尿管，经脐（或脐周）置入8.5 mm（>10岁者采用12 mm）镜头(30°朝上)，建立气腹，维持气腹压力在8~12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），直视下于耻骨联合上缘与腹横纹交叉处置入一个8 mm操作通道（1号机械臂），健侧腹横纹线上距1号机械臂3 cm处置入一个5 mm（或3 mm）辅助孔操作通道（术中缝针进出均经辅助通道完成，缝针均掰成雪橇状，即针尖稍微有弧度，除针尖外其余部分基本是直的，这样既方便缝合又能顺利地从辅助通道进出），剑突下置入一个5 mm操作通道（2号机械臂），两机械臂间距离不小于6 cm（两机械臂操作孔与镜头孔的距离基本保持相等）。各操作通道均采用2-0不可吸收线缝合固定，通道置入腹腔长度约1.0 cm，将各操作通道与机械臂对接，气腹管进气更换至辅助孔，腹腔镜镜头30°朝下（图2）。 C为镜头孔操作通道；1为1号机械臂操作通道；2为2号机械臂操作通道；A为辅助孔操作通道；P为气腹管与辅助孔连接；O为术中使用电切或电凝时将镜头操作通道侧孔打开，释放烟雾 图2 机器人辅助腹腔镜小儿上尿路手术操作通道位置 结果 本组140例中，肾盂成形术110例,无功能重复肾输尿管切除术15例,肾切除术12例,肾上腺切除术3例。从切皮到机器人机械臂对接完成时间为（11.5±3.2）min（10.5～16.5 min），手术时间（146.9±48.7）min（78～259 min）。所有手术均顺利完成，无中转开放手术，无术中、术后严重并发症发生。1例外院行开放肾盂成形术后再次梗阻，术中见粘连严重，于健侧上腹部增加一辅助通道后完成手术，无胃肠道及其他脏器损伤等并发症发生。更换器械时操作通道术中滑出3例（术中重新置入后完成手术），主要发生于助手不熟练（担任机器人手术第1助手，经验<>例）的医师。140例术后住院时间（5.7±1.4）d（4～10 d）。术后6周体表基本无可视瘢痕（图3），所有家长均对术后外观满意。 术后随访1~9个月，中位时间6个月。110例行肾盂成形术患者术后积水明显减轻，无腹痛、泌尿系感染等临床表现；15例重复肾输尿管切除与12例肾切除患者术后症状均消失；3例肾上腺肿物切除患者术后未见复发。 C为镜头孔切口；1为1号机械臂操作孔切口；2为2号机械臂操作孔切口；A为辅助孔切口 图3 术后6周伤口体表外观 讨论 达芬奇机器人手术系统因较传统腹腔镜视野更清晰、操作更灵活以及有更短的学习曲线而被广泛应用[2, 10-12]。但因机器人体积庞大，儿童腹腔空间狭小，其在儿童外科领域中的应用受到一定的限制[8]，所以儿童机器人手术除了要求术者能够熟练掌握与操控机器人手术系统和优秀的助手团队辅助以外，良好的手术布局、体位摆放及操作通道设计与建立也是机器人辅助腹腔镜手术能顺利完成的重要保障。理想的手术布局、体位与操作通道设计需要满足以下6点：①患者安全、舒适，能够耐受长时间的手术；②便于麻醉监测与管理；③便于术中手术医生与护士间的协作、交流与配合；④视野清晰、有足够的操作空间；⑤便于助手在手术床旁协助主刀医生操作；⑥机器人有足够的空间施展、发挥其优势，避免机械臂间及助手与机械臂间碰撞。 本研究手术布局大致与文献报道相似[1],与文献报道不同之处在于我们将器械护士位置与助手相邻，这样符合传统开放手术习惯，术中配合更快捷、方便，器械护士配备两个器械车，一个配备机器人与腹腔镜手术器械，另一个备用额外的辅助套管与开放手术器械（以备术中突发情况或中转开放手术使用）。机器人与显示屏位于助手对侧，以保证机器人有足够的操作空间，同时方便助手与器械护士观看手术进程。与传统腹腔镜手术类似，机器人辅助腹腔镜上尿路手术患者亦采取健侧卧位，但机器人手术要求要有更好的操作空间，儿童手术年龄跨度大，具体需根据患儿年龄大小、术前腹胀情况适当调整倾斜角度，如术前发现患儿肠胀气严重，可适当增加倾斜角度以利于术中更好地暴露。为避免术中机械臂碰撞患者下肢，可将双下肢适当放低。 成人机器人手术中一般使用12 mm镜头，8 mm器械，为进一步减少创伤，改善术后美容效果，有学者提出在儿童泌尿外科采用5 mm手术操作器械[13]，但这样需增加一个机械臂，考虑到经济因素我们习惯于1号机械臂采用8 mm通道（置入单极电剪，即可少使用一个机械臂），2号机械臂采用5 mm操作通道。也有学者表示更喜欢采用8 mm器械，因5 mm器械的手腕关节较长，在腹腔空间有限的儿童手术中会影响操作的灵活性[1]。为使机器人在体内有足够的操作空间，操作通道在腹腔内留置部分不能太长，根据经验，我们认为在直视下建立操作通道，腹腔内置部分维持在1 cm比较合适，然后用不可吸收线固定，这样既给机械臂操作预留了足够的操作空间，在术中操作与器械更换时操作通道也不易滑出。 手术操作通道位置的设计与建立直接影响机器人有无足够操作空间，为保证术中机械臂之间及机械臂与辅助孔间不碰撞，成人机器人手术的操作孔间距离应≥8 cm，两机械臂与镜头孔连线角度≥90°。我们的经验表明两机械臂间操作孔距离>6 cm就能有效避免机械臂间碰撞，使手术顺利完成。以往机器人辅助腹腔镜手术模仿传统腹腔镜手术习惯将机器人镜头孔置于脐中央，另外两个机械臂操作孔分别置于剑突下（或患侧锁骨中线与肋缘交点）和患侧锁骨中线与两侧骼前上棘连线的交点，辅助孔置于脐上（或脐下）[14-16]。这样除经脐切口瘢痕可被脐掩盖外其余切口愈合后均在腹部体表处留下可视瘢痕。所以有学者提出采用隐蔽切口法建立操作通道应用于机器人辅助腹腔镜手术，分散的手术操作通道避免了单孔腹腔镜手术器械相互碰撞、干扰等现象，且术后所有手术瘢痕均隐藏于脐和Pfannenstiel皱褶上，术后患者体表无可视瘢痕[17]。我们早期亦采用该方法及其改良法[18]，发现在低龄儿童中，辅助孔与镜头孔机械臂碰撞现象严重，加上镜头孔位于下腹部与切开的肾盂口呈一定角度，缝合肾盂与输尿管时（特别是吻合后壁时）存在一定盲区。我们对该技术进行了改良，采用分散式的半隐藏切口法建立操作通道：将2号机械臂置于剑突下，1号机械臂与辅助孔置于腹横纹线上，镜头孔置于脐上，这样有效增加了手术操作空间，对于需要行重复肾输尿管全长切除者，在同一体位及操作通道建立下即能够将无功能重复肾（上尿路）至输尿管膀胱连接处输尿管（下尿路）同时切除。而且该方法4个操作孔中有3个（2个位于腹横纹处，1个位于脐）术后瘢痕被天然皱褶掩盖，剑突下的操作通道是5 mm操作孔（术毕采用皮下缝合、医用胶水粘合皮缘），术后美容效果好。对于同期行双侧手术者，无需重新建立操作通道，只需在原辅助孔对称位置处置入另一辅助通道即可完成手术。我们认为该方法基本可适用于所有儿童上尿路手术，如术中切除标本过大可从经脐孔或者切开延长经腹横纹操作孔取出，术后瘢痕均可被天然皱褶掩盖。如术中需中转开放手术，该体位也很方便，可直接中转，无需变换体位。本研究中所有手术均在机器人辅助腹腔镜下完成，无术中及术后严重并发症，同时该方法保留了隐蔽切口法的美容效果，术后所有家长对切口外观满意。 此外，机器人辅助腹腔镜手术中经常会碰到镜头起雾模糊视野而干扰手术的进程，特别是在处理术中并发症时，如视野不清晰可能会导致不良结果，主要与手术过程中电刀切割产生烟雾未及时从腹腔内排出及常温气腹气体与腹腔内体温形成温差有关。为克服镜头起雾有学者报道采用加温气体维持气腹压力[19]，或者增加一个辅助通道专门用于吸烟雾。根据我们的临床经验，将气腹管与辅助通道侧孔连接，同时将镜头孔机械臂的进气孔打开，这样气体形成一个微小的气流循环，体内由电凝、电切过程中产生的烟雾可从镜头孔排出，从而保持清晰的视野。 综上所述，良好的手术布局与体位摆放有利于手术团队在术中进行交流、协作与配合，分散式半隐藏切口法的操作通道设计充分发挥了机器人手术的优势、有利于主刀医生灵活操作及其与助手有效配合，使手术更加安全、有效，有利于患者术后快速康复。本研究的不足主要包括样本量较少、随访时间较短，缺乏与其他方法进行对比研究。 参考文献（略） 原创声明 《中华泌尿外科杂志公众订阅号》 |
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