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期刊来源：中华泌尿外科杂志, 2018,39(4) : 243-244 作者：王伟 2018年欧洲泌尿外科学会（EAU）年会于3月16—20日在丹麦哥本哈根召开，有关前列腺癌研究进展报道较多，现结合国内前列腺癌诊疗中存在的临床问题将本次会议中的亮点内容做一综述。 一、结合多参数磁共振成像(multiparameter magnetic resonance imaging，mpMRI)的前列腺穿刺新模式 临床问题是既往的金标准——经直肠超声引导下前列腺穿刺存在过度诊断的问题。在欧美，目前的临床目标已经从穿刺发现肿瘤转变为发现有临床意义的前列腺癌（Gleason评分≥7分），从而避免过度诊断、过度治疗。来自英国Kasivisvanathan教授报道的基于mpMRI辅助的前列腺穿刺研究成为本次大会中当之无愧的最大亮点［1］。这是一项多中心随机对照试验（randomized controlled trial，RCT），共入组500例符合前列腺穿刺的患者。试验组患者先做MRI检查，若MRI检查阴性，则无需进行前列腺穿刺；若MRI检查阳性，则结合MRI影像进行经直肠超声引导下融合穿刺。对照组不进行MRI检查，直接进行经标准直肠超声引导下的前列腺穿刺。结果显示试验组28%的患者可以避免穿刺，平均仅穿刺4针，显著减少了并发症。更为重要的是试验组中有临床意义前列腺癌的检出率为38%，而对照组仅为26%。提示MRI辅助的前列腺穿刺模式可以显著增加有临床意义前列腺癌的检出率，同时降低无临床意义前列腺癌的检出率。此研究的瑕疵是MRI阴性的患者没有接受穿刺，存在漏诊的风险。EAU推荐对有穿刺指征但MRI检查阴性的患者可以结合前列腺健康指数（prostate health index，PHI）等新型肿瘤标志物进一步评估患癌风险。该研究将改写全球前列腺癌穿刺指南。在我国，前列腺癌穿刺目标是找到癌这一观念应该得到彻底的改变，筛查或穿刺的目标应该是找到那些有临床意义的前列腺癌，也就是那些能让患者病情进展、甚至致命的肿瘤。 二、人工智能判读前列腺病理切片 长期以来，如何保证高质量的前列腺病理报告一直困扰临床。南京鼓楼医院郭宏骞团队通过机器深度学习技术，创建了人工智能诊断病理读片系统。初步结果显示癌和非癌的判别准确率可达到99.38%。该研究被EAU大会选为亮点内容重点报道。人工智能技术可以为医疗条件相对落后的地区搭建较高的病理诊断平台，降低误诊发生率。 三、前列腺癌患者是否应该行基因检测 精准医疗、基因检测都是最近的热词，前列腺癌患者在筛查以及选择治疗方案前需要进行基因［人乳腺癌易感基因(breast cancer, BRCA) 1、 BRCA2、毛细血管扩张性共济失调突变基因（ataxia telangiectasia-mutated gene，ATM）、细胞周期检查点激酶2（checkpoint kinase 2，CHEK2）基因等］检查吗？今年大会专门就此话题安排了公开辩论。正方是来自美国的Nelson教授，他指出由于以下原因 NCCN指南中明确提出对于转移性前列腺癌建议行BRCA1/BRCA2、ATM等基因检测：①前列腺癌患者存在较高频次BRCA2基因的胚系突变；② 1/4以上的前列腺癌患者肿瘤组织中可以检测到错配修复基因突变；③ BRCA1/BRCA2 基因突变者前列腺癌发病率明显上升，去势抵抗性前列腺癌（castration-resistant prostate cancer，CRPC）患者出现BRCA2阳性提示较差的预后；④BRCA1/2胚系突变的男性患者乳腺癌、胰腺癌以及黑色素瘤的发生概率显著增加，可以帮助判断家族中男性成员的患病风险；⑤聚ADP核糖聚合酶 (poly ADP-ribose polymerase，PARP)抑制剂已经被FDA批准用于BRCA1/BRCA2突变CRPC前列腺癌患者；⑥目前已有多项根据基因检测结果设计的临床试验，未来可能改写前列腺癌药物治疗现状。作为反方的Hamdy教授也发表了自己的看法，他认可Nelson教授的观点，同时强调基因检测的目的是为了指导患者的治疗，不宜滥用；如果检测结果不能改变患者的诊疗策略，则不宜作为常规工作进行。EAU最后推荐有家族史及转移性前列腺癌的患者可以考虑进行基因检测。鼓励未来在临床实验中纳入基因检测的入选标准和排除标准。 四、前列腺特异性膜抗原（prostatic specific membrane antigen，PSMA） PET/CT诊断的寡转移前列腺癌如何治疗 近年来，PSMA PET/CT在国内虽尚未成为常规检测手段，但因其高度敏感性，受到临床医师和部分患者的热捧。如何根据PSMA检查结果调整诊疗策略，本次大会进行了专场病例讨论。1例传统检查确诊为高危T2b期的患者在手术前做了PSMA PET/CT检查，发现1处盆腔淋巴结转移和2处骨转移。原来的局限性前列腺癌转为寡转移前列腺癌，如何制定新的治疗策略？肿瘤内科Gillessen教授建议本例为转移性前列腺癌，内分泌治疗是标准一线治疗。对于寡转移前列腺癌是否需要在雄激素剥夺治疗（androgen deprivation therapy，ADT）的基础上加多西他赛或阿比特龙治疗，CHARRTED研究和LATITUDE研究中获益患者均为高瘤负荷患者，因此寡转移患者能否从多西他赛或阿比特龙治疗中获益还缺乏证据，临床使用还存在争议。泌尿外科Joniau教授从外科医师的角度出发，认为目前已有大量关于寡转移患者从减瘤手术中获益的回顾性研究。寡转移患者的原发灶治疗或许能够改善患者的预后。目前有两项针对寡转移前列腺手术治疗的RCT研究正在进行，研究均选择了肿瘤特异性生存作为主要研究终点，结果仍需数年后公布。放疗科Meerleer教授强调对寡转移患者转移灶治疗的观点，认为寡转移患者的临床特征与CHARRTED研究和LATITUDE研究中获益患者的特征不同，因此不主张应用多西他赛或者阿比特龙治疗。对于转移病灶的放射治疗可以在患者接受标准治疗的基础上得到更多获益。EAU前列腺癌指南小组组长Mottet教授最后总结：PSMA检查可能更多地使既定治疗策略发生改变，但是否可以延长患者生存仍不清楚。指南依旧推荐mpMRI作为T分期的工具，全腹CT和骨扫描作为M分期的工具。关于原发灶治疗是否受益，目前没有高等级RCT研究证据证实。关于转移灶治疗的问题，由于寡转移的概念本身就存在争议（转移数目说法不一，启动研究时尚处于没有PSMA检查的年代），导致各项研究入组标准不统一，很难得出一致的结论。 五、自2018年以后，对于新发的转移性激素敏感性前列腺癌（metastatic hormone sensitive prostate cancer,mHSPC)如何治疗 在前列腺癌治疗领域，最近5年进展最显著的是针对mHSPC的治疗方案。2015年前，mHSPC的治疗方案是单纯的内分泌治疗。而2015年CHAARTED研究表明mHSPC患者可以早期使用化疗（多西他赛）方案，2016年和2017年的STAMPEDE和LATITUDE研究表明可以早期使用阿比特龙治疗，这些研究引发了关于mHSPC治疗的诸多讨论。在临床实践中是否应该一线使用ADT合并多西他赛化疗或阿比特龙，EAU为此组织专场会议进行辩论。英国Clarke教授提出，应对所有初发的mHSPC患者早期使用化疗或阿比特龙；英国Conford教授则表示应对这些患者进行危险度分层，只对高危、高肿瘤负荷的患者推荐早期使用化疗或阿比特龙；比利时Collette教授作为流行病学专家对相关的临床研究进行了分析，表示在CHAARTED研究中，高肿瘤负荷患者比例较高，而低肿瘤负荷患者入组数量较少；LATITUD研究入组的都是高危患者，低危患者没有入组。研究上的缺陷导致无法做出高危、高负荷患者早期联用生存获益优于低危、低负荷患者的结论。因此，2018版EAU前列腺癌指南没有推荐对mHSPC患者进行危险度的分层，明确指出M1患者只要身体耐受，推荐在ADT基础上，早期使用化疗（多西他赛）或阿比特龙治疗。和欧美不同，国内多数新发的前列腺癌患者为mHSPC，该项推荐将会极大地改变我国临床实践。 参考文献（略） |
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