RADIOLOGY CORNER The Role of Imaging on the Diagnosis of Benign Prostatic Hyperplasia versus Prostate Cancer作者：Masatomo Kaneko，医学博士，博士；Andrew Chen，医学博士；Donya S.贾德瓦尔；Inderbir S. Gill，医学博士；Andre Luis Abreu，医学博士 | 发表于：2022 年 9 月 1 日 良性前列腺增生 (BPH) 和前列腺癌 (PCa) 的诊断可能难以区分。尽管前列腺活检 (PBx) 是 PCa 诊断的金标准，但它与感染、直肠出血、急性尿潴留和疼痛的风险相关。因此，在临床上适当时应尽量减少执行 PBx。多参数磁共振成像 (mpMRI) 已成为检测和评估具有临床意义的 PCa (CSPCa) 的重要辅助手段，目前指南推荐所有在 PBx 之前怀疑患有 PCa 的男性。1前列腺影像报告和数据系统® (PI- RADS®) 是用于 PCa 诊断的 mpMRI 采集和解释的标准。当前版本v2.1于2019年修订，包含BPH结节和PCa可疑结节的鉴别。2虽然典型的 BPH 结节在 PI-RADS v2 上的 T2 加权 (T2W) 评分为 2，但现在在 v2.1 上的评分为 1。这是因为 BPH 结节极不可能携带 CSPCa。另一个重要变化是弥散加权成像 (DWI) 评分在区分非典型移行区 (TZ) 结节中的作用。如果 TZ 结节被评估为 DWI 评分 ≥ 4，则升级为 PI-RADS 评分 3。 MRI 用于 PCa 诊断和病变定位PI-RADS 与 PCa 侵袭性相关；因此，mpMRI可作为PCa诊断的重要生物标志物。最近的一项荟萃分析显示，根据 PI-RADSv2.1 评分的 PCa 和 CSPCa 检测对于 PI-RADS 1 为 3% 和 2%，对于 PI-RADS 2 为 9% 和 4%，对于 PI-RADS 为 34% 和 20% RADS 3、PI-RADS 4 为 70% 和 52%，PI-RADS 5 为 97% 和 85%。3 MRI通路检测到的 CSPCa 多于系统性 PBx (SBx)。4大前列腺中有小病灶、前部癌病灶或先前阴性活检史的患者是经直肠超声 (TRUS) SBx 最具挑战性的病例。5 mpMRI 引导的靶向 PBx 可以在具有挑战性的病例中精确检测和定位 CSPCa（图 1）。
图 1.一名 70 岁男性，既往 PBx 阴性且 PSA 升高至 5.79 ng/ml，出现严重的下尿路症状，国际前列腺症状评分为 21，并且对他的症状感到非常困扰。他正在寻找 BPH 的手术选择。鉴于他的 PSA 升高，进行了前列腺 mpMRI，然后进行了 MRI-TRUS 融合引导的 PBx 以评估 PCa。前列腺的轴向视图 T2W 成像 ( A )、表观扩散系数图 ( B ) 和动态对比增强图像 ( C )。前列腺体积为 174 cc，PSA 密度为 0.03 ng/ml 2. 在前列腺周边区域的 8-9:00 位置检测到 7 mm PI-RADS 4 病变（黄色圆圈），这表明扩散和清除动力学受限。3D MRI-TRUS 融合经直肠 PBx 的右侧矢状视图 ( D )、冠状视图 ( E ) 和左侧矢状视图 ( F )。靶向活检显示 3 级 PCa。 在鉴别选定患者的 BPH 与 PCa 时可以安全地避免使用 PBxAhmed 等人证明，使用 mpMRI 对没有 PBx 病史的 PSA 升高的男性进行分类，可以将不必要的 PBx 减少 27%。6一些研究人员报告说，MRI 和临床参数（包括年龄、非裔美国人种族、既往 PBx 阴性病史、直肠指检异常、PSA、PSA 密度和 PI-RADS 评分）是 CSPCa 检测的预测因素。7,8 “mpMRI 引导靶向 PBx 可以在具有挑战性的病例中精确检测和定位 CSPCa。” 与单独的临床或影像特征相比，临床和影像特征的组合有助于更准确地检测 CSPCa。Mehralivand 等人发现，与对所有 MRI 结果阳性的患者进行活检相比，“仅临床参数模型”和“临床 + MRI 衍生参数模型”可以避免 4% 和 18% 的不必要活检，而不会遗漏 CSPCa。8个 Oishi 等人评估了 mpMRI 结果为阴性的男性，发现 PSA 密度 <0.15 ng/ml 2且既往 PBx 阴性病史在确定 PBx 上的 CSPCa 时具有很高的阴性预测值。7为了安全地避免 PSA 持续升高和前列腺较大的患者进行 PBx，应考虑将包括 PSA 密度低于 0.15 ng/ml 2和既往 PBx 阴性病史和 PI-RADS 1-2 在内的临床特征组合作为影像学特征（图2). 这些参数对于在 PSA 持续升高和前列腺增大的情况下区分 BPH 与 PCa 很重要。
图 2.一名 68 岁的医护人员曾有 PBx 结果阴性、稳定的 PSA 为 8.4 ng/ml 和 PCa 家族史，以评估下尿路症状。他的后续 mpMRI 显示前列腺体积为 93 cc，没有高级别 PCa 的证据，与 1 年前的 mpMRI 相比没有变化。前列腺的 T2W 成像 ( A )、动态对比增强 ( B )、表观扩散系数图 ( C ) 和 DWI ( D ) 图像的轴向视图。总共 14 核 SBx 显示良性前列腺组织。考虑到他的低 PSA 密度为 0.09 ng/ml 2、先前的阴性 PBx 历史和阴性 mpMRI 结果，升高的 PSA 值可能是由于 BPH 而 CSPCa 不太可能被发现。然而，在与患者充分讨论并使用共享决策模型后，进行了系统的 14 芯 PBx。正如预期的那样，PBx 是良性的。 处理 BPH 和持续怀疑 PCa 的患者大约 15% 的 CSPCas 是 MRI 不可见的。7目前的诊断生物标志物包括前列腺健康指数 (PHI)、4Kscore ®、SelectMDx、ConfirmMDx、PCA3、MiPS 和 ExoDX™，可帮助区分 PCa 与 BPH 的风险。9这些标志物的诊断准确性高于 PSA。生物标志物和影像诊断的结合是一个很有前途的领域。当 PHI 与 mpMRI 结合时，CSPCa 检测的曲线下面积 (AUC) 为 0.75，而单独使用 mpMRI 和 PSA（AUC = 0.64 和 0.69）。4K 和 PHI 分数的组合模型可以减少 29% 的 PBx。尽管这些改进尚未在所有环境中得到证实，但这些创新的生物标志物可以帮助临床决策制定并有助于安全地避免不必要的 PBx。当 PSA 升高、mpMRI 阴性且既往活检阴性的患者持续高度临床怀疑 PCa 时，这些生物标志物可用于确定饱和活检是否合适。 结合临床特征、成像模式和新型生物标志物的多模式评估可以安全地减少 BPH 患者不必要的 PBx。
图 3.一名 78 岁的男性 PSA 升高至 33 ng/ml。前列腺的 T2W 成像 ( A )、表观扩散系数图 ( B )、DWI ( C ) 和动态对比增强 ( D ) 图像的轴向视图。前列腺体积为 74 cc，PSA 密度为 0.45 ng/ml 2。扩大的弥漫性异质性前列腺。在 TZ 中线（黄色箭头）上发现了一个 2.9 cm 的 PI-RADS 5 病灶。在右中周边区域（绿色箭头）也检测到一个 2.3 cm PI-RADS 5 病变。E，3D MRI-TRUS 融合经会阴活检显示病变为 4 级 PCa。进行 PSMA 扫描以进行分期并确认前部 PCa 病灶且无转移。F，前列腺的 PSMA PET/计算机断层扫描图像的轴向视图。PSMA 摄取异常出现在中前前列腺水平（黄色箭头），但 BPH 结节上没有异常摄取。 结合 MRI 和前列腺特异性膜抗原 (PSMA) 正电子发射断层扫描 (PET) 评估 BPH 与 PCaMRI 有一些禁忌症和局限性，包括起搏器、金属异物、幽闭恐惧症、对造影剂的反应、较低的评估者间一致性、MRI 不可见前列腺癌等。目前，为 PCa 检测开发更灵敏的成像技术的重大进展包括 PET 扫描。10 “结合临床特征、成像模式和新型生物标志物的多模式评估可以安全地减少 BPH 患者不必要的 PBx。” 与良性前列腺组织和 BPH 相比，已知 PSMA 酶活性在 PCa 中显着升高（图 3）。PSMA PET 扫描已被美国食品和药物管理局批准用于 PCa 转移高风险患者的分期以及生化失败的评估。PSMA PET 显示出极好的安全性，几乎没有不良事件。10此外，PSMA PET 可用作生物标志物来选择患者进行 PSMA 靶向放射配体治疗。 在 PBx 之前对患者使用 PSMA PET 的研究较少。如果 MRI 结果不确定或活检结果为阴性，则可能会出现使用 PSMA PET 的进一步支持证据。此外，18 F-FDG（氟脱氧葡萄糖）PET/计算机断层扫描可以在识别18 F-FDG 阳性、PSMA 阴性疾病方面提供附加值。10值得注意的是，由于 PSMA 表达是异质的，它可能导致原发性肿瘤和转移瘤的假阴性。PRIMARY 是一项多中心、前瞻性、横断面临床试验，将提供证据证明 PSMA PET 相对于 mpMRI 对接受初始 PBx 的男性 CSPCa 检测的附加价值。
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