【治疗精粹】胃ESD术后迟发性出血的内镜止血术

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胃ESD术后迟发性出血的内镜止血术

【病史简介】

患者，男性，50岁，主诉“早期胃癌ESD术后3天，突发呕血、黑便6小时”。患者于外院胃镜检查发现胃窦部糜烂灶，病理提示为早期胃癌，3天前收入我院，并于当天行早期胃癌ESD术，手术过程顺利，术中无明显出血及穿孔，术后患者一般情况可，无特殊不适。患者于6小时前突然出现呕血，为鲜血，大量柏油样黑便，自觉头晕，站立不稳。查体：面色苍白，心率123次/分，血压80/55mmHg，腹平软，无明显压痛和反跳痛，胃管内吸出大量新鲜血。实验室检查：红细胞3*10¹²/L，血红蛋白90g/L，血细胞比容0.30。临床考虑为ESD术后创面迟发性出血。

【原ESD手术简要过程】图4-12-1~4

【术前诊断】

急性上消化道出血，胃窦ESD术后迟发性出血

【内镜治疗方案】

急诊胃镜检查，探查原ESD创面，查找出血点，行内镜下止血术

【内镜质量器械】

Olympus GIF-260J内镜（头端带副冲水功能）金属止血钳、热活检钳、APC等。

【治疗过程】图4-12-5~12

【术后处理和回访】

术后行留置胃肠减压、禁食、抑酸、补液、维持水和电解质平衡等支持治疗，观察胃肠减压引流情况和大便性状。患者经内镜止血治疗后，未再出现呕血，胃肠减压负压吸引为清凉胃液，肛门排出少量陈旧性黑便后，未再解柏油样便，生命体征平稳，血压升至平日水平，心率降至正常。术后3天拔除胃管，无不适，术后7天出院，随访至今，无复发。

【术后诊断】

胃窦ESD术后创面迟发性出血。

【专家点评】

     ESD手术是治疗消化道早期和癌前病变的首选方式，特别是对于癌前病变，如高级别瘤变，因无淋巴结转移的风险，故更适合选择ESD术。

      ESD的主要并发症是穿孔和出血。对于有经验的内镜医生来说，黏膜病变特别是胃黏膜病变，ESD术中发生穿孔的概率相对较低，即使发生，通过恰当的处理，也可避免外科手术介入。ESD术中出血，通过各种止血手段，如热活检钳、APC、止血夹等，一般均可止血成功。

      ESD迟发性出血是指ESD手术结束时无活动性出血，而在术后表现为呕血、黑便或是便血等症状，通常出现的较晚，如不及时治疗，则可能出现失血性休克。因此，ESD迟发性出血是最为严重的并发症。迟发性出血多见于胃窦和直肠，食管少见，出血原因尚未完全明了，可能与手术创面裸露的黏膜下层血管处理不当、胃酸或粪便刺激引起炎症反应腐蚀黏膜下血管等有关。迟发性出血的临床表现根据手术部位的不同而不同。上消化道出血可表现为呕血、黑便，也可仅有黑便而无呕血。下消化道出血表现为鲜血便，根据出血量的大小，患者可有相应血容量减少的症状和体征，如头晕、乏力、面色苍白、血压降低、心率加快，实验室检查有相应血容量减少的发现。对于迟发性出血的处理，我们的经验是一旦怀疑患者有迟发性出血的可能，应立即进行内镜检查，查找活动性出血点，并进行相应的内镜下止血处理，一般都可止血成功，无需外科手术介入，对于反复内镜止血无效的患者，可选择进行腹腔镜探查，结扎相应的供血动脉，可有良好的止血效果。