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小儿咳嗽的病因很复杂，很多疾病都有咳嗽症状。临床医生需要从病史、诱因、咳嗽性质、伴随症状、体格检查等方面考虑，分清患儿咳嗽的原因，这对于诊断和治疗非常重要。 咳嗽病因的判断 详细询问病史，尽可能寻找出引起咳嗽的病因，包括物理、化学、生物的原因等，这对病因诊断具有重要作用。 咳嗽伴高热 急性咳嗽伴发热的，多考虑急性感染性疾病、急性渗出性胸膜炎或脓胸等。 咳嗽伴胸痛 咳嗽伴发明显胸痛者应考虑胸膜疾患，或者是肺炎等。 咳嗽伴咳痰 咳嗽伴发咳黄痰者多考虑支气管炎、肺炎等。如果咳大量脓痰者多考虑肺脓肿等。 咳嗽伴咯血 咯血大量者应考虑支气管扩张或空洞性肺结核，小量咯血或痰中带血要考虑肺癌、肺结核等。 咳嗽的性质
咳嗽的规律 约有5％的健康儿童存在规律性的夜间咳嗽，儿童咳嗽发生的时间有一定的特征性。
呼吸音 除咳嗽声音以外，还应注意伴随的呼吸音，如喘息或喉鸣声，喘息声多提示胸内的气道疾病，而喉鸣则提示胸外的气道疾病。 分析加重或缓解咳嗽的因素很重要，但许多咳嗽可在运动和呼吸道感染时加重，会给临床医生的诊断带来困难，如咳嗽反复对短效支气管扩张剂治疗有反应(一般吸入后1～3 min即可起效)，支持哮喘的诊断。 详细了解家族史有助于对儿童咳嗽的诊断，包括直系亲属的哮喘和过敏性疾病史，以及环境中的被动吸烟史。 体格检查要特别注意的几个方面 对咳嗽患儿进行检查时，医生必须直接辨别患儿自发性咳嗽的声音，必要时要求患儿咳嗽，以观察分析咳嗽的性质。 要评估生命体征和有无呼吸窘迫及其严重程度，如出现与咳嗽相关的生长和营养状况的改变，提示由于呼吸功的增加或慢性感染导致的代谢需求增加。 呼吸运动的异常多提示延髓功能异常和肺部吸入，有时也可见于气管软化症。 如患儿出现杵状指，表明有慢性化脓性肺部疾病，但如咳嗽无痰，则要考虑间质性肺疾病，还应检查有无皮肤的湿疹，以排除过敏性疾病如哮喘。 胸廓异常提示为慢性的疾病过程，吸气凹陷虽然在慢性咳嗽中并不多见，但可以因为胸外气道的阻塞导致咳嗽。 如咳嗽所致的胸廓畸形，临床上常表现为鸡胸，是慢性小气道阻塞的结果。胸廓过度充气表明有气体滞留，通常见于小气道疾病。 对每个患儿都应仔细检查耳、鼻和咽喉，耳道异物、耵聍和鼓膜的毛发都可导致慢性咳嗽，而化脓性的中耳分泌物可能与化脓性支气管炎有关。 鼻部的过敏性炎症可能提示下气道的炎症，如哮喘。对儿童咳嗽的全面体格检查必须包括腹部的检查，通过肝脏边缘的触诊可了解有无过度充气。 辅助检查及其意义 放射学检查 儿童咳嗽应常规做胸部X线片检查，依据胸部X线片正常与否，决定下一步的诊断性治疗或检查。 怀疑鼻窦炎时拍卡瓦位片，或者建议到耳鼻咽喉科进一步诊治。 胸部CT有助于发现纵隔、肺门淋巴结及肺野内的中小病变，高分辨率CT则有助于发现非典型支气管扩张、肺间质性疾病等。 CT鼻窦片显示鼻黏膜增厚＞4 mm或窦腔内有气液平或模糊不透明是鼻窦炎的特征性改变。鼻窦部CT、MRI检查是不可或缺的诊断手段之一，但不宜列为常规检查。 总之，X线胸片是儿童咳嗽的最基本检查手段，应作为持续咳嗽儿童的常规检查。有些患儿还必须进行胸部高分辨率CT检查，以评估小气道的状态，其敏感度甚至优于肺功能的指标。 肺功能 ＞5岁的儿童应常规行肺通气功能检查，必要时可根据第1秒用力呼气容积(FEV1)，进一步行支气管舒张试验或支气管激发试验，以辅助哮喘(包括咳嗽变异性哮喘)的诊断以及与嗜酸性粒细胞性支气管炎的鉴别。 肺功能检查对于儿童咳嗽是否存在可逆性气道阻塞的诊断十分有帮助，必要时可进行支气管激发(舒张)试验，以了解气道的反应性。 通过X线胸片和肺功能检查，可以发现大多数常见的导致儿童咳嗽的原因。需要指出的是，儿童气道反应性增高并不一定表示其患有哮喘。 支气管镜 (纤维支气管镜、硬质气管镜等)对于怀疑气道发育畸形、异物(包括气道内生异物、痰栓)等引起的慢性咳嗽，以及需要进行防污染的病原微生物检查时，可行支气管镜检查。 儿童持续咳嗽进行纤维支气管镜检查的指征： ①怀疑有气道畸形；②放射学检查显示有局限性变化；③异物吸入；④评估肺部吸入的疾病状态；⑤肺部微生物学检查；⑥肺泡灌洗。 一项欧洲的系列研究显示，1 233例儿童慢性咳嗽的患儿中，有11.6％符合进行纤维支气管镜检查的指征。 过敏原检测 虽然许多儿童咳嗽与过敏状态有一定的关系，但不必对所有的儿童咳嗽者都常规进行过敏原检测，因其对疾病的确诊意义有限。但当怀疑哮喘是导致咳嗽的原因时，过敏原检测则有助于疾病的处理。 诱导痰或支气管肺泡灌洗液细胞学检查和病原微生物分离培养 可以明确或提示呼吸道感染病原，如嗜酸性粒细胞增高则是诊断嗜酸性粒细胞性支气管炎等过敏性炎症的主要指标。 对于成人，诱导痰液检查有助于嗜酸性粒细胞性支气管炎的诊断，并可作为使用激素治疗咳嗽的一种判断依据，但是其在儿童咳嗽中的价值尚未被确认。 其他 PPD皮试、血清总IgE和特异性IgE测定、皮肤点刺试验、24 h食管pH值监测、食管腔内阻抗检测等。而呼出气一氧化氮测定、气管支气管活检、咳嗽感受器敏感性检测等对儿童慢性咳嗽的诊断价值尚不确定。 结 语 咳嗽本身不是病，而是许多疾病都可能出现的一种症状。咳嗽是为了排出呼吸道分泌物或异物而做的一种机体防御反射动作。 也就是说，咳嗽不一定是坏事，但是如果咳得过于剧烈，影响了饮食、睡眠和休息，那它就失去了保护意义。 对于咳嗽，一定要鉴别是何种原因引起的，再对症处理。绝不可一听咳嗽，马上就认为是感冒、肺炎，盲目使用抗生素。 作者：周淑莹 |
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