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百草居论坛讲师：刘平（悬壶先生） 今天说的失眠，主要说下我治疗过的，自己有体会的失眠治法。 一 关于病因，教材上讲得最多的是血虚失眠，但是临床上不多见。失眠的类型很多，必须将失眠的证分得很清楚，治疗才容易起效。正常情况下，阳气要回到体内，人才能入睡。气虚，阳气不足的，阳气就无力回到体内，这是‘阳不入阴’的原因之一；阳气要回到体内的过程中，受病理产物的阻隔，不容易回到体内，是‘阳不入阴’的原因之二。这种临床比较多见，病理产物包括痰、湿、水饮、瘀血这些，有时和热，和寒，和气滞裹结；阴血不足，将阳气收敛不回去，是‘阳不入阴’的原因之三。 失眠有时合并多梦，多责之血虚，肝不藏魂。但是东垣的著作里提到五脏气虚也会多梦，这种多梦临床更常见。传统论述失眠，入睡困难，多责之血虚，早醒多责之阳虚、气虚，可以参考，但不能拘泥。 还有跟时间有关的半夜醒来，比如晚上11点到凌晨1点醒来，多与胆经有关，胆经有痰热，加上经气偏旺时，胆热扰心，所以半夜醒来；凌晨1~3点醒来，与肝经有关；凌晨3~5点醒来，与肺经有关；凌晨5~7点醒来，与大肠经有关。具体是虚是实，或者是从前面经里传过来的邪气，需要四诊合参去分辨。 失眠主要责之在心，但是会受其他脏腑的影响。比如胆热可传心，胃热也可以传心。脾虚心不能受气与脾，肾虚，和/或心虚，和/或三焦阻滞，导致心肾不交。失眠就象咳嗽一样，以一脏为主要病位，受各种因素各个脏腑影响，都会发病。就象咳嗽不能单纯止咳去治疗症状，失眠也不能单纯重症安神去治疗，要认真去分析原因，分析形成的是一个什么证，随证选用对应的方药，才能起到好的治疗作用。 二 下面谈治法和医案，简单的只说方法，不出案例。还是以我个人临床体会为主，以常见为先。 ①温胆汤证：舌淡红或红，脉滑或弦滑。口苦的，加黄连。如合并气阴两虚，见汗出口干，疲倦，加生脉散。口干厉害，饮水多的，再加生生膏，也就是高枕无忧散。 ②益气聪明汤证：舌淡或淡红，两寸不足，两关弦，或两关脉弱，两尺濡。这种中气不足，阳无力入阴。如舌苔偏腻，合温胆汤。气虚体质的，中气不足的，补中益气丸即有效。属于阳气无力入阴的情况。这类人劳累后很难入睡，甚至彻夜不眠。但是要注意气虚症状不明显的，服补气升阳类方药，多难以入眠。因阳气被升举起来，难以入阴。补气升阳类处方治疗失眠，可以理解为头部供血供氧不充分，用补气升阳类处方将血氧供应到头部，即改善失眠。 ③归脾汤证：舌淡或淡红，脉细无力。多见失眠，月经量少，面色恍白。舌苔腻的合温胆汤。 ④半夏秫米汤证，舌苔腻或厚腻，脉滑或弦滑，脉多有力。这种人多食肥甘厚腻，经常大吃大喝的人多见。服一般剂量的温胆汤无效。需要用半夏秫米汤，半夏用法半夏50克以上即可，先熬半小时。高粱米用二两左右。服之有效。有用苡仁30~50克代替高粱米的，我没这样用过。据很多老师反应，这样也有效。如果脉舌同前，服前方无效怎么办呢？这种无效的，检查舌底静脉，多紫暗粗大，需要加薛生白《湿热病篇》第34条的处方，我们一般叫三甲散：柴胡，僵蚕，土鳖虫，炙鳖甲，桃仁，甲珠。以前治疗过一位援藏的干部，服半夏秫米汤无效，合三甲散即有效。这种是痰热，湿热和瘀血裹结在一起的，普通方药不容易治疗出效果。 ⑤地龙二藤汤证：舌红苔黄腻，脉弦或弦滑有力，舌底静脉紫暗粗大。薛生白«湿热病篇»第4条处方。湿热入络的治法，可以合温胆汤。医过一个失眠20余年的中年妇女，晚上瞪着天花板就是一晚上，白天上班可以打盹一会。口苦口干，大便不畅。舌脉如上。用地龙二藤汤合温胆汤，当夜能睡两小时，后调治两月，能睡七个小时。 ⑥乌梅丸证：舌淡苔白腻，或白腻罩黄。脉弦细，重按力度不足。大便多稀软。这种多见于抑郁症患者。医过一个中年男子，抑郁症患者，入睡困难。舌脉症状如前，服乌梅丸效佳，当夜能睡三四个小时，一周后能睡六七个小时。后偶尔有发作来诊，仍如此治疗，有效。舌苔腻合温胆汤。 ⑦柴胡桂枝加龙骨牡蛎汤证：舌苔腻，脉沉弦细。口干口苦，大便结燥，数日一解。多是抑郁症患者。舌红的多用黄芩，舌淡的多用姜。铅丹用磁石，找得到常山的，用常山，找不到的用温胆汤。医过一例女性患者，服此方睡眠改善明显。这类病人，从舌苔腻考虑去祛湿化痰多无效。⑧凉膈散证：舌红或淡红，舌苔腻。两寸脉滑或弦，多偏数。多见口干烦躁，心胸部常感觉热或易出汗，大便结燥。服此方多当晚就能睡得不错。 刚才杨老师说的‘在家睡得好好的，若换了地方，或床。又睡不好了，失眠了’，多是益气聪明汤合温胆汤证。还有一种甘麦大枣汤证，见紧张症状即可以用，但舌苔不能太腻，偏薄的舌苔即可用。还有需要纳气归肾，或燥热病机的治法，我临床偶尔用一下来治疗失眠，今后再讲。 |
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