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前段时间刚好碰到极为相似的一个病人，女性，44岁，有T2DM病史8年，血糖控制不佳，因腹痛伴呕吐入院，腹痛以中上腹为主，呈持续性，伴腹胀、呕吐，呕吐后无减轻，无他处放射，无地热，无肛门停止排气及排便，相关检查基本上完善了能考虑到的急腹症所有检查，包括全腹部CT增强，仅提示肝囊肿，血液学检查方面提示白细胞稍高，血气分析提示酸中毒，PH7.02，乳酸正常，血糖10mmol/L左右（末梢及抽血），其他未见明显异常。 患者入院前在当地二级医院就诊，住院2天效果极差，反复腹痛及呕吐，甚至用了吗啡效果欠佳，仅能维持1小时左右，转入我院（三甲）后，仍反复腹痛及呕吐。 我当时是这样分析的，一个正常人反复呕吐，应该是代谢性碱中毒，而这个病人目前还是存在酸中毒，高度怀疑病人体内大量产酸，正常人体产酸主要有几个途径，正常代谢产生二氧化碳和乳酸，这个病人乳酸不高，应该可以认为正常代谢途径产酸不多，一般呼吸及肾功能正常，二氧化碳的排泄问题不大；那么就剩下脂肪的动员大量产生酸了，如丙酮酸、乙酰乙酸及B羟丁酸了，所以反推这个病人就是一个胰岛素绝对不足导致大量脂肪动员导致的酮症酸中毒，同时，病人因反复腹痛及呕吐，导致进食少，血糖不高，后来这个病人请内分泌科会诊，均考虑酮症，转入内分泌科后大量补液，大约1周后症状缓解出院。 反过来想，完全可以这样理解，T2DM早期为胰岛素抵抗伴胰岛素相对不足，病程长后出现胰岛素绝对不足伴胰岛素抵抗，因此，T2DM后期，有点类似1型糖尿病，胰岛素绝对不足，无论血糖高低，均无法利用葡萄糖供能，均会出现脂肪的动员，所以出现酮症。 这也解释了，糖尿病酮症容易出现在1型糖尿病或2型糖尿病晚期，且有时与血糖水平并没有绝对相关性。 当然，因我院无法进行酮体测定，如果能进行B羟丁酸水平测定，将更有肯定意义。 因此，我认为，本病例患者，可以诊断为糖尿病性酮症。 本人非专科医生，个人理解，请专家指正！！！ |
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