  导引导丝的作用是通过冠状动脉狭窄或闭塞部位至血管远端，为球囊、支架、超声导管、旋磨头等后续进入病变血管的器械提供“轨道”，因此导引导丝是冠脉介入治疗中必不可少的器械。 正确地选择和操作导引导丝通过病变部位是介入治疗成功的必要条件，尤其是治疗慢性闭塞病变、分叉病变及极度迂曲成角等复查病变时，导丝的选择及操作技巧在很大程度上决定了介入手术是否能够取得成功。因此，了解导引导丝的特性、分类并在手术中正确的选择、操作是冠脉介入术者需要掌握的基本技能。  01 导引导丝的结构特点 目前使用的导引导丝体部直径均为0.014英寸，通常由近端推送杆、核心钢丝、核心钢丝过渡段和导丝头端组成，导丝头端外表面有护套及涂层（图一）。 图一 导引导丝结构示意图 核心钢丝贯穿整个导丝全长，在近段推送杆部分呈均匀的圆柱体，在接近头端的部分为逐渐变细的核心钢丝过渡段， 这部分是导引导丝设计的核心部分，过渡段的长短及过渡方式决定了导丝的支持力、扭控性、推送力和柔顺性。核心钢丝直径越粗，则导丝的硬度越大、柔顺性越小。长过渡段的设计使导丝具有更好的柔顺性，更易通过扭曲的血管和侧支血管。头端的设计及结构是导引导丝设计中最复杂的部分，一般有两种结构设计，第一种为核心钢丝逐渐变细直至头端（Core-to-Tip）；第二种设计核心钢丝没有到达头端，单独制作的头端被焊接至核心钢丝末端（Shaping Ribbon，图二）。  图二 导引导丝头端设计 无论那种设计，由于导丝头端的钢丝十分纤细，需要在外表面包被护套使头端不易被损坏，并通过护套使头端的直径达到和体部相同的0.014英寸（锥形导丝可小于0.014英寸）。头端护套有两种材质：聚合物护套和弹簧圈（或缠绕钢丝）护套（图三），聚合物护套的亲水性极好，减小导丝通过病变时遇到的阻力；而弹簧圈护套导丝会有较好的触觉反馈（即术者可在导丝近段感受到导丝头端遇到的阻力）。  图三 导引导丝头端护套 导引导丝表面还有一层薄的涂层以降低导丝表面的摩擦力，改善器械间(球囊/导丝、支架/导丝)的相互作用，提高导丝在血管中的跟踪性，包括亲水涂层和疏水涂层，亲水涂层导丝吸引水分子形成“凝胶状”表面，降低导丝的通过阻力。疏水涂层导丝抵制水分子形成“蜡状”表面，减小摩擦力，增加导丝的跟踪性。 02 导引导丝的特性 头端硬度、扭控性、柔顺性、支撑力、推送性、可视性及触觉反馈是反映导引导丝特性的几个基本方面，作为术者，需要了解的一个基本知识是：没有一种完美的、适用于所有病变的导引导丝，实践中需要根据不同的需要选择不同特性的导引导丝来完成介入手术。 2.1头端硬度：头端硬度是指导丝头端在保持正常形状时抵抗压力的能力，头端硬度越大，导丝穿透闭塞病变的能力越强，同时导致血管穿孔的风险也就越高。传统上把导丝头端的硬度分为四个等级，从最柔软到最坚硬分别是Floppy（Supersoft）、Intermidate（Soft）、Standard和Standard Plus。近10余年来，随着慢性闭塞病变（CTO）专用导丝的不断发展，导丝头端硬度趋向于多样化，传统的分级方法不能准确地定义头端硬度，目前倾向于用“克（g）”来表示导丝头端硬度，最柔软的导丝硬度约为0.4g，而最硬的导丝硬度为20g。大多数病变使用头端硬度1g以下的导丝就能满足需要，硬度大的导丝主要用于CTO病变。 2.2扭控性：导丝的扭控性是指术者旋转导丝近段（体外金属推送杆段）时，导丝头端跟随转动的能力，反映导丝头端在人为操纵下的灵活性，扭控性越强，导丝到达、跨越病变的能力越强。扭控性强弱取决于核心钢丝的直径以及导丝头端的结构。 2.3柔顺性：导丝的柔顺性是指导丝顺应血管自然状态通过病变的能力。主要决定于核心钢丝的直径、过渡段的结构形态以及核心钢丝与导丝头端的连接方式。 2.4支撑力：导丝的支撑力是指导引导丝作为球囊或支架的输送轨道，在推送器械进入、通过病变时，导引导丝在血管中保持稳定的能力。通常来讲，支撑力和柔顺性是相反的两个特性，支撑力强的导丝柔顺性较差，反之亦然。 2.5推送性：导丝的推送性是指导丝在术者操纵体外推送杆作用下通过病变的能力，取决于核心钢丝的硬度（直径）以及过渡段的设计方式。如果核心钢丝过渡段呈平缓变细的锥型设计，推送力的传导较为均匀，较阶梯型过渡段的设计更容易通过扭曲和成角的血管病变；柔软、推送性差的导丝不易发生血管穿孔，操作比较安全，而推送性强、尖端较硬的导丝容易造成血管夹层或穿孔。 2.6可视性：可视性是指导丝远端有一段长度是不透X线的，以帮助术者识别导丝的走向及其在冠脉腔内的位置。多数导丝可视段长度是3厘米，但CTO专用导丝的可视段可长达18厘米。 03 导引导丝的分类 导引导丝的分类有多种方法，包括根据头端硬度分类，根据护套类型分类和根据表面涂层类型分类等。目前，常用的导丝分类方法是将导丝分为通用型导丝和慢性闭塞病变导丝。 通用型导丝也称工作导丝，主要是头端硬度偏软、扭控性和支撑力较好、安全性好的一类导丝，适用于绝大多数普通病变和急性闭塞病变，代表性导丝有雅培公司的BMW系列导丝、泰尔茂公司的Runthrough导丝、Asahi公司的Sion系列导丝、Fielder FC导丝等。 慢性闭塞病变（CTO）导丝用来通过慢性闭塞病变，根据病变的不同类型，比如闭塞近段有无锥型残端（Tapered）、纤维帽是否坚硬、闭塞段的长度以及闭塞段是否迂曲等特点，很多公司设计了不同特性的CTO导丝，大致可归为几类： （1）超滑导丝，以雅培公司的Pilot系列导丝最具代表性，主要用来通过比较长的、迂曲的CTO病变； （2） 穿刺型导丝，此类导丝头端硬度大，能刺破坚硬的纤维帽，如雅培公司的Cross IT系列导丝、Asahi公司的Miracle系列导丝和Conquest系列导丝，主要用于闭塞近段无锥型残端的、纤维帽坚硬但闭塞段较短的CTO病变； （3）头端为锥型设计、用来寻找微孔道和/或具有一定穿刺能力的导丝，代表导丝如asahi公司的Fielder XT系列导丝和Gaia系列导丝，大多数CTO病变可以首先选择这类导丝进行尝试，如不成功再更换其它类型的导丝。这种分类并非绝对，实际上，这几类导丝的特性有相当程度的交叉，通常术者会结合病变的特点及自己的习惯来选择导丝。 04 导引导丝的选择 正确选择导丝是介入手术成功的关键因素之一，但各个厂家生产的、具有不同特点的导丝为数众多，事实上，任何一位术者不可能、也没有必要熟悉所有导丝的特点。冠脉病变的特点、导丝的特性以及术者的习惯是决定导丝选择的三个主要因素。图四总结了各种情况下常见的适用导丝，供初学者参考。  图四 05 导引导丝的操作技巧 5.1导丝塑型 送入导丝前，术者要根据血管病变特点、血管内径粗细、血管走形和主支与分支血管角度的大小对导丝头端进行塑型，通常将头端塑形为“J”型，以便于操作导丝进入弯曲的或不同角度的分支血管。塑形可使用钢丝导引器或导丝自带的塑形针，弯曲导丝远端长度约等于血管内径或稍小；对于主支与分支血管之间角度大于70°者，可在第一弯曲的近端1厘米处再塑第二个弯曲，这样更易于导丝进入角度较大的分支血管；对于CTO病变，导丝头端弯曲部分需要很小，一般1mm左右即可，Gaia系列导丝头端有1mm长的预塑形，可供初学者参考。 图五 导丝头端塑形示意图 5.2正确旋转和推送导丝 导引导丝至导管口部时，注射少量造影剂确认导管在冠脉口并且同轴，再缓慢将导丝送入冠脉，缓慢至中等速度转动并轻轻推送导丝，密切注意导丝头端，如果遇到阻力使导丝头端弯度发生改变，需轻轻回撤导丝，调整方向后再次尝试送入。在送入导丝的过程中，旋转导丝使其头端方向适应血管走形方向是导丝操作中最重要的部分。通常推荐双手操作法，即左手大拇指和食指捏住指引导丝，操控导丝的进出距离，而右手大拇指和食指捏住旋钮（Torquer），操控导丝的旋转速度和度数（图六）。 图六 导引导丝操作示意图 需要指出的一个常见问题是，所有教科书均指出：“一定要在无阻力的情况下推送导丝”，但很多初学者错误地理解了这句话，在实际操作中畏手畏脚，很难把导丝顺利的送到病变远端。因为术者右手在体外对导丝的旋转很难完全同步的传导至导丝头端，所以把导丝头端旋转到合适的、无阻力的方向非常困难，而保持导丝头端中等速度的旋转是避免导丝遇到阻力的最有效方法。 因此，有效的操作方法是保持导丝头端中等速度的旋转，同时轻轻地送入导丝，让导丝头端在转动过程中自动寻找阻力最小的方向前进，但务必注意，一旦导丝头端遇阻力变型，需要回撤使导丝头端恢复形状后再尝试送入。 |
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