培训教材（3）

经腹超声及介入超声在腹部疾病中的临床应用

王彦冬

超声(ultrasound,US)作为一种实时、便携、多功能影像诊断方法已广泛应用于临床，不仅可以为临床提供基本的检查和诊断，通过充分发掘和利用，也可以成为解决重要临床问题的有效工具。尤其在腹部外科领域,在疾病鉴诊、分期评估、病灶定位、指导手术、介入治疗等方面，均具有巨大价值。

肝脏经腹 US 基本切面

1、分段：根据 Couinaud 分段法，将肝脏分为八段(SI~SVIII段) (图 1)。

图1  

2、肝脏的“肝门”是 BUS 扫查及肝脏分段的重中之重。第一肝门：横沟称为肝门或第一肝门(图 2)；第二肝门：位于第一肝门上方 5cm 处，为上组肝静脉 (左、中、右三支肝静脉组成)汇入下腔静脉处(图 3)；第三肝门：为下组肝静脉(肝右后静脉、肝短静脉组成)汇入下腔静脉处(图 4)。

图2

图3

图4 肝右下静脉汇入第三肝门

3、BUS 分段要点：肝脏分段要点为肝静脉与门静脉解剖肝静脉是分段的 “界标”，门静脉分段的“示标”，左叶分段一般以门静脉为主要依据，右叶以肝静脉—门静脉共同参与(图 5)。

图5-1 S1 段尾状叶横切面及纵切面

图5-2 S2段(左外叶上段)、S3段(左外叶下段)横切面

图5-3 S4段门静脉分支P4(a 左内叶上段;b 左内叶下段) 横切面

图5-4 S5段(右前叶下段)、S8段(右前叶上段)右肋下斜切面及右肋间斜切面，P5、P8 门静脉分支

图5-5 S7 段(右后叶上段)、S6 段 (右后叶下段)右肋下斜切面及右肋间斜切面，P7、P6 门静脉分支

总之，BUS 分段时应充分重视肝内血管的连续追踪扫查，从第一肝门处门静脉主干开始追踪扫查每一支门静脉分支，从第二肝门处三支肝静脉汇合处开始追踪扫查每支肝静脉走行区域，同时结合其他解剖标记(如胆囊、肝圆韧带、膈肌、肾脏等)来综合判断肝段位置。分段过程中，应重视肝内血管的变异所带来的分段变化。

BUS 在腹部疾病诊断中的应用

当前 BUS 除了传统灰阶模式、彩色多普勒模式、能量多普勒模式之外，也可借助最新弹性成像(elastic imaging,EI)功能、超声造影(contrast enhanced ultrasound,CEUS)功能、三维超声(three-dimensional ultrasound,3D-US) 功能、融合导航功能将其临床作用发挥到极致。

BUS 在病变的检出、诊断与鉴别，病变的可切除性评估及病变的分期与分型中均可发挥重要作用。BUS 诊断思路：重点是需要具有临床思维，根据临床需求来实施精准的超声检查，而且检查过程中必须细致入微(图 6-图 8)，培养发现和鉴别细微病变的能力。

图6 男，43岁，右上腹胀痛就诊，初次BUS显示胆囊轻度肿大，约9.3×3.8cm，腔内未见明显结石，胆总管 0.5cm，腔内未见异常，BUS 未明确病因。再次行肝胆专科 BUS，重点观察初次 BUS 忽略的胆囊管结构，最终在胆囊管内检出一个微小结石，φ0.5cm，经 CT 确认。

图7 男，47岁，胆囊切除术后三天,出现发热、右上腹痛，初次BUS提示肝周积液，胆囊窝少量积液，无其他发现，再次肝胆专科 BUS 扫查，重点观察肝外胆管,在胆总管中下部前壁发现一微小缺损，φ0.2cm，诊断为胆管壁损伤。

图8 女，57岁，黄疸7天就诊，初次BUS提示肝内外胆管扩张，胆囊肿大伴胆汁淤积，胆总管远端因肠胀气无法显示。再次肝胆专科 BUS 扫查，重点观察肝外胆管，通过调整体位至侧卧位，探头挤压腹壁等方式清晰显示胆总管远端低，回声占位，CEUS显示19s表现为低增强，60s、120s病灶内造影剂廓清，诊断为胆总管癌，经手术证实。

CB