基于闭环系统目标导向液体治疗选择晶体液还是胶体液

来源：北京天坛医院麻醉科

(Anesthesiology 2018; 128:55-66)

背景

液体管理是麻醉管理中重要的一环，除了液体出入平衡的把控（液体入量），予以何种液体，以及各种类型液体比例也同样可能会影响到手术患者的预后。所以来自Brugmann 和 Erasme两所医院的学者针对液体类型问题进行了本项双臂，平行，随机对照，双盲，双中心的优效性研究，目的在于探讨液体目标靶向治疗采用何种液体更有利于患者预后。研究结果最终在Anesthesiology杂志上发表。

方法

研究类型：双臂，平行，随机对照，双盲，双中心的优效性检验研究

研究人群：2015年4月至2016年11月在两个分中心拟行全麻下择期开腹手术患者

入选标准：1.年龄≥18岁 2.手术时间预计大于3h

排除标准：1.年龄＜18岁 2.术前ASA分级大于3级 3.术前检查提示左心室射血分数低于30% 4.严重的心律失常或主动脉反流 5.凝血功能异常：APTT>1.5倍 6.术前存在肾功能不全：血肌酐>2mg/ml，少尿，无尿或正在进行血液透析治疗 7.术前存在肝功能异常（AST/ALT高于正常值两倍） 8.急诊手术 9.术前存在感染 10.处于妊娠或者哺乳期女性患者 11.已知对HES(羟乙基淀粉)过敏 12.正在参与其他研究。

分组情况：晶体液治疗组和胶体液治疗组（Plasmalyte VS Volulyte）

随机与盲法：符合入选标准患者采用1：1区组随机，盲法主要针对主管麻醉医生，和随访人员。两种液体都用相同的包装，液体的准备、储存、分配由独立人员完成，于手术当日交给主管麻醉医生，麻醉医生不知晓液体类型以及分组情况。随访人员同样不知道液体及分组情况。数据分析结果产出后再行揭盲。

主要结局指标：术后第二天POMS评分（the Post-Operative Morbidity Survey score）。

次要结局指标：所有术后并发症。

闭环回路系统：本研究所有患者术中麻醉的液体管理都会由一个电脑控制的闭环系统进行。

该系统内设定有一个血流动力学目标值，术中患者的血流动力学数据（SV,SVV,HR,MAP等）将会被该系统记录，当患者血流动力学出现不稳定，如低于设定值时，该系统会予以一次补液实验，基于补液实验结果回馈确定是否容量不足需要继续补液。该系统已经在该研究中心被证实有着很好的安全性和有效性。在本研究中，麻醉医生被允许根据个人经验纠正该系统，详细请参考原文。麻醉诱导后，将会予以3ml/kg/h晶体液（Plasmalyte）进行维持，但术中出现血流动力学变化，经过闭环系统分析处理后，确定为低血容量，将会用研究液体（Plasmalyte VS Volulyte）进行液体治疗从而达到目标值，但是这个研究液体量不应该超过33ml/kg，如果超过这个界限值，无论分组情况，后续液体治疗都会使用“Plasmalyte（勃脉力A）”。术后予以患者晶体液维持在1.5ml/kg/h，患者如果存在低血压等情况需要补充液体，可以适当补充生理盐水或者勃脉力A（此阶段的液体治疗有主管医生决定，未使用闭环系统）。

结果：胶体液治疗组患者术后第二天POMS评分较晶体液组低（2 [1 to 3] vs. 3 [1 to 4], [95% CI, –1 to 0]; P <>

结论：基于闭环系统行目标导向液体治疗，采用胶体液术后并发症更少。这种优势可能与胶体术中输入量比晶体液要少有关。当然，为什么会有这个差别的具体机制还需要进一步研究。

本研究亮点：

1.本研究针对麻醉医生、随访者很好的实施了盲法，液体由独立人员配置、分配，手术当日交给麻醉医生，不告知分组情况（A组或B组），很大程度避免了麻醉医生依据个人经验猜出各组对应的液体。随访者同样也不知道液体以及分组情况，有利于减少偏倚。

2. 本研究采用的闭环回路系统是研究的另一大亮点，该系统是由电脑系统控制，有利于液体治疗标准化的准确实施，尽可能的减少了因为麻醉医生个人习惯不同、或者分心等造成术中管理与目标不一致的发生。在本研究中，麻醉医生更多的作用在于把控手术安全，比如出现紧急大出血时，可以紧急给予勃脉力行液体复苏，不必在等闭环系统分析处理，但其他非紧急情况都会交给该系统处理完成。

3. 本研究对术后患者的液体管理也做了一定的标准，不单单局限于术中，术后的液体管理也同样会影响到患者预后。

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