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能否把基因检测结果发来看看？ 通过你的病例，也再次学习了一些知识，加深了理解。 1.我之前的理解：简单的以为1型5’-脱碘酶是主要的血浆T3提供者，量及作用最大，用1型5’-脱碘酶基因失活性突变可以解释你的临床表现，用2型5’-脱碘酶基因失活性突变不好解释。 理由如下：   2型5’-脱碘酶主要分布在中枢神经系统、腺垂体和棕色脂肪组织（在甲状腺、骨骼肌、心脏、胎盘和胎儿脑中以及血管平滑肌细胞甚至在大脑肿瘤细胞也发现该酶的少量表达），主要作用是在中枢神经系统保持一个恒定的细胞内T3水平，通常局部组织中的T3主要由2型5’-脱碘酶催化而来，即使在T4、T3血浆浓度不定的情况下，仍起到调节和维持局部组织尤其是中枢神经系统、腺垂体T3浓度稳定的作用，这对于依赖甲状腺激素的大脑（特别是胎儿、新生儿）发育至关重要。它的Km和Vmax值均低，T4的Km值为1*10-9M（-9：负9次方），约为1型5’-脱碘酶的1/1000。 而1型5’-脱碘酶是人体内量最大的脱碘酶，大部分存在于肝脏、肾脏，少量存在于甲状腺、骨骼肌、心肌及其他组织，它的主要功能是提供T3至血浆中，其T4的Km值为1*10-6M（-6：负6次方），约为2型5’-脱碘酶的1000倍。 ——参考文献：《基础与临床内分泌》第7版 2.我现在的理解：用2型5’-脱碘酶基因失活性突变才能更好解释你的临床表现，反而用1型5’-脱碘酶基因失活性突变不好解释。 理由如下：  当1型5’-脱碘酶和2型5’-脱碘酶使T4→T3时，它们有几个明显的差异（上图）。虽然1型5’-脱碘酶催化底物反应的Km常数比2型5’-脱碘酶和3型5’-脱碘酶大三个数量级，但是D1可分别催化T4的外环和内环脱碘作用形成T3和rT3，事实上，1型5’-脱碘酶首选的底物是rT3和T3S。 靠近细胞核2型5’-脱碘酶的位置促使其催化反应形成的T3比D1催化形成的T3更容易进入细胞核。由于这个原因，2型5’-脱碘酶被认为是主要提供细胞内T3的酶，但是日益增加的证据显示2型5’-脱碘酶也是人类血浆T3的重要来源。事实上，在生理状态下T4和辅助因子浓度下，与1型5’-脱碘酶相比，2型5’-脱碘酶在骨骼肌的广泛分布和其更大的催化效能提示2型5’-脱碘酶和1型5’-脱碘酶同样是甲状腺功能正常人中循环T3的重要来源。另一方面，在甲状腺功能亢进症患者中，特别在甲状腺肿1型5’-脱碘酶增加3-4倍，2型5’-脱碘酶的下降使1型5’-脱碘酶成为甲状腺外T3的重要来源。 基因敲除研究为哺乳动物脱碘酶的生理作用提供更多认识，2型5’-脱碘酶基因失活导致表型正常的小属出现血浆T4升高、T3正常和TSH升高，这些动物存在下丘脑-垂体对T4抵抗，损害听力和对冷应激的生热作用，以及神经功能相对精细的缺陷。这些与早期研究的预期相一致，提示2型5’-脱碘酶在棕色脂肪细胞功能、耳蜗成熟和神经发育中的重要重要。而从表型上来看，1型5’-脱碘酶定向失活的小鼠是正常的，但是血浆T4也升高，T3和TSH正常。  不论在外周还是中枢，起生理作用和反馈作用主要是T3，尤其在中枢，能反馈性抑制下丘脑TRH和垂体TSH的甲状腺激素只有唯一的一种——即T3，中枢的T3是T4在2型5’-脱碘酶催化下转化而成，如果2型5’-脱碘酶基因失活，中枢T3降低，无法反馈抑制下丘脑TRH和垂体TSH，导致显著的高TRH和高TSH。同样，因为在外周2型5’-脱碘酶和1型5’-脱碘酶同样是循环T3的重要来源，2型5’-脱碘酶基因失活后，外周血浆中T3降低、T4升高，而即使血浆T4升高，因为发挥生理作用的主要甲状腺激素是T3，患者依然是甲减症状（甲功表现为高TSH高T4低T3）。 而如果1型5’-脱碘酶基因失活，外周T4转化T3受阻，可能出现高T4低T3（或正常T3），但是因为中枢2型5’-脱碘酶正常，中枢的T4依然可以正常的转化为T3，进而抑制TRH和TSH的合成，所以患者表现为正常TSH而不可能出现高TSH，患者可能出现甲减症状或正常（甲功表现为正常TSH高T4低T3或正常T3）。 |
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