2018年9月21日将迎来第25个“世界老年痴呆日”，目前中国有老年痴呆患者500万人之多，占世界总病例数的四分之一，而且每年平均有30万新发病例。中国老年痴呆的患病率已随着年龄的升高呈显著增长趋势：75岁以上达8.26%，80岁以上高达11.4%。
痴呆是一种以获得性认知功能损害为核心，并导致患者日常生活能力、学习能力、工作能力和社会交往能力明显减退的综合征。
患者的认知功能损害涉及记忆、学习、定向、理解、判断、计算、语言、视空间功能、分析及解决问题等能力，在病程某一阶段常伴有精神、行为和人格异常。
痴呆的分型
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按是否为神经变性病分类
变性病：阿尔茨海默病（AD）、路易体痴呆（DLB）、帕金森病痴呆（PDD）和额颞叶变性（FTLD）等。
非变性病：血管性痴呆（VaD）、正常压力性脑积水以及其他疾病如颅脑损伤、感染、免疫、肿瘤、中毒和代谢性疾病等引起的痴呆。
2
按病变部位分类
皮质性痴呆：阿尔茨海默病（AD）、额颞叶变性（FTLD）
皮质下痴呆：血管性痴呆（VaD）、锥体外系病变、脑积水、脑白质病变
皮质下混合性痴呆：多发梗死性痴呆、感染性痴呆、中毒和代谢性脑病、路易体痴呆（DLB）
其他痴呆：脑外伤后和硬膜下血肿痴呆等。
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按发病及发展速度分类
快速进展性痴呆：病因归结为VITAMINS，依次代表：血管性（vascular）、感染性（infectious）、中毒性和代谢性（toxic-metabolic）、自身免疫性（autoimmune）、转移癌/肿瘤（metastases/neoplasm）、医源性/先天性代谢缺陷（iatrogenic/inborn elror of metabolism）、神经变性（neurodegenerative）以及系统性/癫痫（systemic/seizures）引起的痴呆
发病较快的痴呆：人类免疫缺陷病毒（HIV）感染、克-雅病（CJD）
痴呆临床诊断思路
痴呆是一类综合征，其诊断需要根据病史、一般及神经系统体格检查、神经心理评估、实验室和影像学检查结果综合分析。
主要分三个步骤进行：明确是否为痴呆、明确痴呆的病因、明确痴呆的严重程度。
1
明确是否为痴呆
当具备以下认知或行为（神经-精神）症状时可以诊断为痴呆：
1、日常工作及一般活动能力受损；
2、生活功能和执行能力较先前水平降低；
3、无法用谵妄或其他严重的精神疾病来解释；
4、认知损害可由以下方式发现或诊断：
①病史采集（来自患者本人和知情人）；
②客观的认知评价（床旁精神状态检查或神经心理学测试，神经心理学测试应该在常规病史采集以及床旁精神状态检查不能提供确信的诊断时进行）；
5、认知或行为受损至少包括以下功能中的两项：
①学习及记忆新信息的功能受损，症状包括：重复的发问或话语、乱放个人物品、忘记重要事件或约会、在熟悉的路径中迷路；
②推理及处理复杂任务的能力受损、判断力受损，症状包括：对危险缺乏理解、不能胜任财务管理、决断力差、不能计划复杂的或一连串的活动；
③视空间能力受损，症状包括：无法识别面孔或常见物品、或者尽管视力良好却不能发现正前方的物品、不能使用简单的工具或衣物与躯体关系定向困难；
④语言功能受损（说、读、写），症状包括：说话时找词困难、犹豫，说话、拼写和书写错误；
⑤人格或行为举止改变，症状包括：非特异性的情绪波动，如激越、动机受损、主动性丧失、淡漠、失去动力、社交退缩、对先前所从事活动的兴趣降低、悟性丧失，强迫或强迫行为、出现社会所不容许的行为。
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明确痴呆的病因
不同病因，治疗效果和预后不同。诊断痴呆后，要结合患者认知障碍起病形式、各认知域和精神行为损害的先后顺序及特征、病程发展特点以及既往史和体格检查提供的线索，对痴呆的病因做出初步判断，然后选择合适的辅助检查，最终确定痴呆综合征的可能病因。
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判断痴呆的严重程度
根据临床表现、日常能力受损情况或认知评估等确定痴呆的严重程度。临床一般常用日常生活能力量表（ADL）、临床痴呆评定量表（CDR）或总体衰退量表（GDS）做出严重程度的诊断。
轻度：主要影响近记忆力，但患者仍能独立生活。
中度：较严重的记忆障碍，影响到患者的独立生活能力，可伴有括约肌障碍。
重度：严重的智能损害，不能自理，完全依赖他人照顾，有明显的括约肌障碍。
阿尔茨海默症
阿尔茨海默病（AD）占所有痴呆类型的50%-70%，由Alzheimer医生在1906年首次描述。阿尔茨海默病目前没有治愈手段，有为数不多的药物如能早期合理的应用，可以延缓本病的进展，患病者平均生存6.8年。
诊断标准
符合上述痴呆诊断标准，并且具有以下特点者，可以诊断为很可能AD痴呆：
（1）隐匿起病。症状缓慢进展，长达数月乃至数年，并非发生于数小时或数天之内；
（2）报告或观察到明确的认知功能恶化史；
（3）在询问病史和体检中发现的早期和最显著的认知损害属于以下分类：
①遗忘表现：此类症状为AD最常见症状，即学习和回忆新近习得知识的功能受损，以及至少一项上述其他认知功能缺损的证据；
②非遗忘表现：1）语言障碍：最突出的缺损是找词困难，同时还应存在其他认知功能缺损；2）视空间障碍：最突出的缺损是空间认知受损，包括：物体失认、面容识别损害、动作失认、失读，同时还表现其他认知区域的缺损；3）执行功能障碍：最突出的缺损是推理、判断以及解决问题的能力受损，同时还表现其他认知区域的缺损。
（4）出现以下证据则不能诊断为很可能的AD痴呆：
①伴发严重的脑血管病，定义为卒中病史与认知缺损的发生或恶化有短暂的关联；或出现多发或严重梗死或重度白质高信号负荷（white matter hyperintensity burden）；
②具有路易体痴呆而非痴呆本身的核心特征；
③具有行为变异的额颞叶痴呆的显著特征；
④具有原发性进行性语义型失语或原发性进行性非流利性/语法错乱型失语显著特征；
⑤有其他活动性神经疾病并发症，或非神经性并发症，或药物使用产生严重认知影响的证据。
药物治疗
胆碱酯酶抑制剂（ChEIs）：增加突触间隙乙酰胆碱含量，是治疗轻中度AD的一线药物，包括多奈哌齐、卡巴拉汀、加兰他敏和石杉碱甲。明确诊断为AD患者可以选用ChEIs治疗。
兴奋性氨基酸受体拮抗剂：盐酸美金刚是另一类AD治疗一线药物，是FDA批准的第一个用于中重度痴呆治疗的药物。明确诊断的中重度AD患者可以选用美金刚或美金刚与多奈哌齐、卡巴拉汀联合治疗，对出现明显精神行为症状的重度AD患者，尤其推荐ChEIs与美金刚联合使用。
危险因素及干预
年龄是最强的危险因素，其次是低教育水平和血管性危险因素。对可干预的危险因素开展早期干预和预防，是降低或延缓AD发病的可行性之一。
不可干预的危险手段
年龄、性别、遗传因素、家族史。
可干预的危险手段
凡心脑血管疾病、血压、血脂、二型糖尿病、体质量、吸烟与饮酒、饮食（推荐地中海膳食模式）、教育水平、体力活动与脑力活动、脑外伤、情绪等。
其他
社会交往状况、社会经济地位等。
参考资料：
1. 2018中国痴呆与认知障碍指南诊治指南
2. 2011美国阿尔茨海默病诊断标准解读
