经方临证医案 第01期

龚某，男，25岁，主诉：恶寒发热4天，伴咳嗽。

现病史：4天前出现恶寒发热，去外院诊治，予二代头孢抗感染，对症退热无效。外院血常规：WBC：9.8×10N73%;胸片提示：右上肺炎。于2012年1月1日门诊，拟以“肺炎”收住入院。人院抗感染2天，发热未退。

刻下：恶寒发热，体温最高40.1℃，无汗，头痛，纳差，恶心欲呕，口干欲饮，饮后胃不适，无肢体酸痛，服退热药，可少量汗出，发热稍退，汗止后热又上升。无胸痛。舌质偏红，苔薄稍黄，脉浮稍紧。体检：两肺呼吸尚清。予急查肺CT。

中医诊断：外感发热。

 

六经辨证分析：

恶寒发热，无汗，头痛，脉浮稍紧，为太阳病。

纳差，恶心欲呕，为少阳病。

口干欲饮，舌质偏红，苔薄稍黄，为阳明病。

六经辨证：三阳合病。

 

处方：小柴胡加石膏汤。

柴胡80  黄芩30  生姜50  

半夏30  党参30  炙甘草25

大枣15  生石膏90  （2剂）

加水2500毫升，煎至1200毫升，去渣重煎，浓缩至600毫

升，分三次温服。

 

第一剂服完，身上汗出明显，体温降至38度，头痛消失。第二剂服完，体温正常，恶心口干消失，恶寒消失。稍觉疲劳，呼吸时，右胸稍气短。胸部CT显示：右侧大片肺炎4×3×4，伴有右侧胸腔积液。

再予清暑益气汤4剂。自觉症状消失，1月9号后复查CT：肺炎吸收，胸腔积液吸收。

 

1月16日患者又出现发热恶寒，体温38.7℃，咽痛，扁桃体1度肿大，全身滚烫，皮肤疼痛，无汗，口干，饮水欲呕，舌正红，苔薄润，脉浮滑大。追问病史，昨日外出淋雨受寒。急查WBC:3.1×10 N62. 4%，CT:肺炎与前片比较，明显吸收。

中医诊断：外感发热。

 

六经辨证分析：

发热恶寒，全身滚烫，皮肤疼痛，无汗，脉浮，为太阳病。

饮水欲呕，为少阳病。

六经辨证：太阳少阳合病。

 

处方：大青龙汤合小柴胡汤。

生麻黄45  桂枝15  杏仁15  

炙甘草15  生石膏60  生姜30

柴胡60  黄芩30  半夏30  

党参30  大枣15  （2剂）

煮开后去上沫，余煎法同前。

 

一剂服完，开始大量出汗，体温下降，晚上10点体温37.2度，

第二天体温恢复正常，二剂服完，体温未见反弹，观察1天出院。

 

【按】本患者是一例比较严重的大叶性肺炎，运用抗生素疗效

不佳，如果不能及时退热，有可能出现休克（休克肺）等危及生命。根据患者的临床表现，属于三阳合病，少阳居于二阳之间，一手托两家，三阳合病治在少阳。本患者症情严重，故采用《伤寒论》小柴胡汤的原剂量、原比例，生姜剂量加大在于发表出汗，同时采用《伤寒论》小柴胡汤的煎煮法，去渣浓缩，一煎三服，二剂退热，取得很好疗效，从此病如坦途。好事多磨，治疗过程中，患者淋雨受寒，发热又起，但这次症状与上次有些不同，无汗，皮肤疼痛明显，说明津液聚于体表抗邪，急需开表排邪，同时又有呕而发热的少阳症状，选择大青龙汤与小柴胡汤合方治疗，采用接近原剂量，以及《伤寒论》原书煎煮法，服后汗出热退，一剂知，二剂已，疗效显著。因此《伤寒论》的原剂量以及煎煮方法应该得到重视，特别对于危重患

者、症状典型的患者，必须采取原书的方法，才能取得满意疗效。

另，小柴胡汤治疗发热疾患疗效肯定，适应面广，不独少阳证。

《伤寒论》原书提出：呕而发热、日晡发热、瘥后劳复发热等发热类型，临床上排除三阴证，遇到不典型三阳病发热均可运用。

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