韦绪性诊疗心力衰竭经验

“心衰”二字最早见于西晋·王叔和《脉经》，唐·孙思邈《备急千金要方·心脏门》引用了《脉经》中“心衰”这一病名。宋·赵佶《圣济总录·脏门》云：“心衰则健忘，不足则胸腹胁下与腰背引痛，惊悸，恍惚，少颜色，舌本强。”《医述》也有“心主脉，爪甲不华，则心衰矣”等论述。当代不少中医著作亦以“心衰”作为中医病名，如任继学《悬壶漫录》《中医临床诊疗术语》等。中医古籍中有关本病的论述较多，多见于“心悸”“水肿”“喘证”“痰饮”“心痹”等病中。在其临床表现方面，《黄帝内经》的记载颇详，如《素问·脏气法时论》云：“腹大胫肿，喘咳身重。”《素问·痹论》云：“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘。”《素问·水热穴论》云：“水病下为跗肿大腹，上为喘呼不得卧者，标本俱病。”《灵枢·胀论》云：“心胀者，烦心，短气，卧不安。”东汉· 张仲景《金匮要略·水气病脉证并治》云：“心水者，其身重而少气，不得卧，烦而喘，其人阴肿。”又谓“心下坚，大如盘，边如旋杯，水饮所作”。在治疗和预后方面，《素问·逆调论》载有“若心气虚弱，可见喘息持续不已”及“夫不得卧，卧则喘者，是水气之客也” 。《医宗必读·喘》云：“治实者攻之即效，无所难也。补虚者补之未必即效，须悠久成功，其间转折进退，良非易也。故辨证不可不急，而辨喘证为尤急也。”这些认识为本病的辨证论治，奠定了坚实的理论基础。

（二）理法精要

本病的病理性质为虚实夹杂，以虚为重，病变涉及五脏，以心为主。心主血脉，为君主之官，若感受外邪，内伤饮食，情志失调，劳累过度，或久病不愈，皆可致心气、心阳受损，而无力推动血行，致血脉不畅，日久则形成“心衰”。如《素问·痹论》所提出的“风寒湿三气杂至，合而为痹也……脉痹不已，复感于邪，内含于心”，即为风寒湿邪反复侵袭肌肤关节，进而累及心脏所致。《素问·举痛论》亦谓“劳则喘息，汗出，外内皆越，故气耗矣”。肾主水，与心之关系甚为密切，若肾阳不足，命门火衰，则心阳失助；或心阳亏虚，心火不能下交于肾，则肾阳亏虚，使水失气化，加之脾阳不足，土不制水，以致水液内蓄，泛溢肌肤而为水肿；水气上凌心肺而喘促不安；或夜间阵发性呼吸困难，咯吐痰涎泡沫，甚或咯吐粉红色泡沫样痰。此外，若脾虚不运，既可致心失所养，亦可致饮邪上犯。由于气血瘀滞，水饮内停，久则肝络失和，经隧不利，可见右胁疼痛，肝脏肿大等。总之，心衰的病位以心为主，与肾、脾、肺密切相关。目前，对本病基本病机的认识颇不一致，如有主阳损及阴，气阴两虚者，或主心、脾功能失调，痰瘀互结说，或主心气虚衰，肺、脾、肾同病说等，不一而足。韦师基于以上临床特征分析，认为其基本病机是本虚标实，本虚以心阳虚为主，标实以瘀血、水饮为甚。水饮与血瘀互为因果，即所谓“血不利则为水”，“水蓄则血不行”。生理上的“津血同源”必然导致病理上的“痰瘀相关”，痰阻血难行，血凝则痰易生。故应重视痰瘀互结的存在，即痰瘀同病，而非单独的痰或单独的瘀。因虚致实，因实致虚，如此反复，终致心衰日重，甚则出现阳气欲脱或阳气暴脱之危候。

本病的治法，当以温阳化瘀为主，但应权衡本虚标实之主次，或急则治其标，或缓则治其本，或标本兼顾，攻补同施。但因心主血脉，心阳虚衰往往是血瘀的病理基础，故一般应以温补心阳为主，以活血化瘀为辅，寓通于补之中，祛邪而不伤正，不可滥用功伐，以防徒伤正气，正气愈虚则气血愈难复。因虚实标本之间常夹杂出现，或互相转化，故治疗宜掌握好治标与治本的关系。若在本虚的基础上感受外邪，痰热壅滞，肺失宣降，水道不通，见咳嗽咳痰，痰色白或黄稠，唇面青紫，颈筋暴露，脘腹胀满，胁下痞块，疼痛不移，浮肿尿少，甚则胸水腹水等，乃痰浊、瘀血、水饮为患。此时不治标则难以治本时，则应急则治其标，以祛邪为要；待标邪解除之后，再行益气温阳，活血化瘀。若标本颠倒，任用温阳之法，不仅正气难复，反会助邪伤阴动血。当出现阳气暴脱，冷汗淋漓、面色灰白、口唇紫绀、四肢厥逆、脉微欲绝时，又当急用回阳救逆固脱。

治疗心衰，还应重视西医学的辨病治疗，病证结合，即根据心衰的不同原发病，施予针对性更强的治疗。如属于冠心病者，临床症状以胸闷、心痛为多见，故治疗常配用瓜蒌薤白半夏汤合冠心Ⅱ号方，以宣痹豁痰，活血化瘀；高血压性心脏病心衰者，病理因素以风、痰为主者，则需配合天麻、半夏、钩藤、石决明等，以平肝潜阳，息风化痰；糖尿病患者多兼阴虚，可加黄精、熟地黄、天花粉、山茱萸等，以滋阴生津；风湿性心脏病心衰患者，每有风寒湿邪留恋，则加用桂枝、豨莶草、汉防己、鸡血藤等，以祛风散寒除湿，桂枝与炙甘草同用，尚可辛甘化阳，以温补心阳；肺源性心脏病心衰患者，在本虚的基础上，往往兼有痰饮或痰热，应辨明主次，分别配合清化痰热、温化痰饮、温肾纳气、降气平喘等法。

此外，对患者加强健康教育，注重养生与调摄也至关重要，如保持生活规律，卧床休息，心理平衡，睡眠充足；日常饮食以清淡富有营养的食物为首选，避免膏粱厚味，宜低盐饮食，少吃多餐，不可暴饮暴食，避免吸烟、饮酒；加强精神调摄，保持室内环境清静，避免情志刺激，解除患者的思想顾虑，保持良好的精神状态，以利疾病康复；季节变换时要注意保暖，预防感冒。若感受外邪，应及时治疗，以免邪毒入里，损伤脏腑，内舍于心而发病。

（三）辨证撷菁

心力衰竭多为本虚标实，虚实夹杂之证，故以辨标本虚实主次为重点。若偏于本虚者，主要责之于心、脾、肺、肾气血阴阳之不足，心失所养，宗气外泄，其中以心气虚、心阳虚为常见。若偏于气虚血少者，可兼见眩晕，面色不华，倦怠乏力，舌淡红，脉细弱等症；若偏于心阴不足者，可兼见心烦不宁，晕眩，失眠，手足心热，舌质红少苔，脉细数等症；若偏于心肾阳虚者，可兼见畏寒肢冷，浮肿少尿，面色无华，舌体胖，脉沉细无力等症；若心悸兼面色苍白，四肢厥冷，大汗淋漓，气喘烦躁，神志模糊等，则属心阳欲脱之重症。韦师强调指出，心阴虚、心阳虚在病程中往往互相转化或相兼，或为气损及血，或为阳损及阴、阴损及阳，或因久用温阳之品，耗伤阴血等，故患者常可出现如心悸难平，水肿不消，烦躁不安，舌红少苔等一派心阴血亏虚之候，此时，若单用温补，必重伤阴血，犯虚虚实实之戒。故治疗上必须阴阳兼顾或重用血肉有情之品，于阴中求阳，而阳得阴助，生化无穷。

临床观察表明，本病在严重阶段，以本虚标实俱甚者为多见，其中若心悸，胸闷气短，动则加剧，咳嗽，咳吐白痰，或咯血痰，自汗，乏力，舌质黯红，苔薄，脉结代，则属心肺气虚，兼血瘀痰阻；若心悸怔忡，稍活动即加剧，神疲乏力，头晕，盗汗，颧红，心烦失眠，舌质偏红，脉结代或细数，则属气阴两虚，兼心血瘀阻；若见咳嗽咳痰，痰色白或黄稠，唇面青紫，颈筋暴露，脘腹胀满，肋下痞块，疼痛不移，浮肿尿少，甚则胸水腹水等，乃心肾阳虚，兼血瘀、水饮、痰浊为患；若心悸憋喘，面色青灰，尿少肢肿，烦躁不安，张口抬肩，大汗淋漓，四肢厥冷，舌质黯淡，舌苔白或苔少，脉沉细欲绝，则属阴阳俱虚，心阳欲脱；若心悸，胸闷，气短喘息，动则加重，形寒肢厥，面色苍白，面浮肢肿，尿少，唇舌紫黯，脉微细欲绝，则属心肾阳气不足，水饮、瘀血停蓄为患。

本病毕竟属于重症，应注意辨预后察顺逆，防微杜渐。经治疗若心悸好转，咳嗽减轻，可以平卧，身沉但有力，饮食稍增，浮肿渐退，症状体征改善者为顺；若心悸加重，喘促不宁，大汗不止，四肢厥冷，神志不清，唇面青紫，脉细微欲绝者，多为心阳衰败，阳气将脱之险症，预后严重为逆。部分病人可突发心阳暴脱，甚则阴阳俱脱而猝死，应予以高度重视。

（一）心气阴两虚，水瘀互阻案（扩张型心肌病心力衰竭）

赵某，男，66岁。2013年8月13日初诊。

主诉：气喘，双下肢浮肿2月，加重3天。

病史：2月前患者出现气喘，双下肢浮肿，遂住某市医院治疗。心电图示：右束支传导阻滞，广泛ST-T改变，左心室高电压，左房肥大。心脏彩超示：左室69mm，EF值30%，诊断为扩张型心肌病心力衰竭。给予常规抗心衰治疗，1个月后病情未缓解，出院后加服温阳利水之中药治疗1个月，疗效亦差。3天前因劳累后病情加重。刻诊：胸闷气喘，心悸乏力，精神不振，夜间不能平卧，伴口干不欲饮，纳差，双下肢浮肿，按之凹陷不易恢复。舌质淡紫，边尖略红，苔少而干，脉沉细数无力。西医诊断：扩张型心肌病心力衰竭。中医诊断：心衰。证属心气阴不足，水瘀互阻。治宜益气养阴，活血利水。方用生脉散合桃红四物汤加味。

处方：太子参30g，麦冬15g，五味子12g，黄精30g，桃仁12g，红花12g，川芎15g，当归15g，白芍12g，丹参30g，白术15g，茯苓20g，泽泻12g，椒目3g。每日1剂，水煎400mL，分2次温服。

二诊：服上方7剂，气喘、双下肢水肿稍减轻，仍纳差，心悸，体倦乏力，舌、脉象同前。仍守方治疗，不可急于利水，以防更伤其阴。

三诊：守方治疗15天，心悸，气喘、水肿明显减轻，食欲及体倦乏力好转。舌象同前，脉沉细而不数。守方继服1月余，症情平稳，日常活动不受限。复查心脏彩超示：扩张性心肌病，左室66mm，EF值52%。随访半年心悸水肿无复发。

按：本案为扩张型心肌病心力衰竭，心悸乏力，口干，舌少津，苔少，脉细无力等为气阴不足本虚之象；胸闷气喘与舌质淡紫并见，为水瘀互结，心脉痹阻标实之征。一般而言，心力衰竭的原发病——心肌病的病机以阴虚居多，若在治疗过程中注重阳虚水停而大施温阳利水之品，未免有伤津耗液之弊。故以益气养阴与活血利水法并投，本虚与标实兼顾。方中生脉散加白术及大剂黄精，益气养阴以治本；桃红四物汤中以养血活血的四物汤为基础，以化瘀而不峻猛的桃仁、红花活血化瘀为主药，补血而不滞血，化瘀而不破血、耗血；去熟地黄恐其腻胃助湿；加丹参意在加强活血化瘀之效；白术与茯苓、泽泻、椒目合用，健脾利水功倍，其中椒目为治水肿胀满，痰饮喘逆之要药，《唐本草》谓其“主水，腹胀满，利小便”。方药合证，而心悸、水肿获愈。

（二）心肾阳虚，瘀阻水泛案（心肌梗死后心力衰竭）

李某，女，56岁。2012年11月20日初诊。

主诉：阵发性胸闷、气短，伴双下肢水肿4个月。

病史：4个月前突发心前区疼痛，大汗，虚脱等症状，经某县医院急救中心诊断为“急性前壁心肌梗死”，经抢救治疗，病情缓解。刻诊：4个月来经服用中、西药物维持治疗，仍于活动后出现胸闷、气短，并畏寒肢冷，夜间不能平卧，常自汗，双下肢中度水肿，舌质黯淡，边有瘀斑瘀点，苔白滑，脉沉迟。查：心音低钝，心率55次/分，双肺底湿性啰音，血压95/50mmHg。心脏彩超示：节段性室壁运动功能差，左室舒张功能减退，EF 值44%。西医诊断：心肌梗死后心力衰竭。中医诊断：心衰。证属心肾阳虚，瘀阻水泛。治宜温补心肾，活血利水。方用真武汤合桃红四物汤化裁。

处方：制附子（先煎）20g，红参（另煎，兑入）20g，炒白术15g，茯苓20g，泽泻15g，薤白20g，当归20g，白芍12g，川芎15g，桃仁12g，丹参30g，红花12g，生姜12g。每日1剂，水煎500mL，分2次温服。

二诊：服上方15剂，胸闷、气短明显减轻，水肿消退大半，脚踝部虽有轻度凹陷性水肿，但走路稍快时比以前感到轻松，出汗减少，夜间也能平卧睡觉。舌、脉象同前。心率66次/分，血压115/78mmHg。效不更方，继用上方。

三诊：服上方15剂，水肿消失，诸症大减，自感体力增加。上方制附子、红参、薤白均减至15g，泽泻减至9g，共服药20剂，诸恙悉除。嘱其适度锻炼，注意调养，以防复发。

按：本案心肌梗死后出现胸闷、气短，下肢水肿，结合心脏超声检查，诊为心肌梗死后心力衰竭。其畏寒肢冷，自汗，舌质淡白，苔白滑，脉沉迟等，为心肾阳气虚衰之本虚征象，而瘀阻水泛，为标实证候。故其治疗重在温阳，兼顾化瘀利水。真武汤为治疗心肾阳虚，水湿泛溢的基础方，方中附子与红参合用，以温补心肾，化气行水；白术、茯苓、泽泻健脾燥湿，淡渗利水，使水邪从小便而去；生姜既助附子温阳散寒，又可防附子中毒之害；白芍防止附子燥热伤阴，以利于久服缓治；桃红四物汤与附子、红参相合，以温阳化瘀，与薤白相伍，以宽胸散结，通痹化瘀。

（三）心脾两虚，心失所养案（先天性心脏病心力衰竭）

杨某，女，10岁。2013年3月9日就诊。

主诉：胸闷气短，心悸怔忡7年。

病史：平时易感冒，3岁时每逢剧烈活动后胸闷、气短发作，经某医院诊断为先天性心脏病，虽多方治疗未获显效。刻诊：体重增长缓慢，面色萎黄，少气懒言，动则喘促，心悸怔忡，多汗，纳差，大便稀溏，每日2～3行，舌质淡，苔薄白，脉沉细无力。听诊可闻及杂音，心脏彩色多普勒超声波检查示：先天性心脏病室间隔缺损。西医诊断：先天性心脏病心力衰竭。中医诊断：心衰。证属心脾两虚，心失所养。治宜益气健脾，养心安神。方用《证治准绳》养心汤加减。

处方：红参（另煎，兑入）6g，黄芪12g，茯神9g，清半夏6g，当归9g，川芎6g，柏子仁9g，炒枣仁12g，五味子9g，炒远志9g，肉桂0.5g，生姜3g，大枣5枚，炙甘草3g。每日1剂，水煎200mL，分2次温服。

二诊：服上方7剂，心悸、多汗止，活动后喘息减轻，纳差改善，大便溏，每日1次，舌、脉象同前。效不更方，继用上方。

三诊：服上方20剂，精神状态好转，纳食如常，活动耐受强度较前增加。舌质略淡，苔薄白，脉沉细。守方调理2月余，症情平稳。

按：先天性心脏病是心脏器质性病变，当与先天禀赋有关。本案胸闷气短，心悸怔忡，其病在心；少气懒言，纳差便溏，其病在脾。《难经》云：“损其心者，调其营卫。”脾胃为气血生化之源，脾胃调而营卫气血生，而心悸可复。养心汤是治疗心脾气虚血少而致神气不宁，心悸怔忡的主方，方中红参、黄芪、五味子补养、收敛心气，其与当归、川芎配伍，补气以生血，养血以益气；茯神、远志、柏子仁、酸枣仁，补心血而安心神；半夏与生姜合用，和胃祛痰；炙甘草、大枣相配，以增强健脾益气之效；肉桂引药入心，可增强各养心安神药的作用。药证相符，守方缓图，而诸症悉平。（刘爱军等）