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相信不少人都曾经有过这样的疑问，当同时患有原发性骨质疏松症及肾结石时，到底还要不要补钙呢？补的话，又害怕加重肾结石的病情，不补的话，又害怕骨质疏松症得不到有效治疗。 1肾结石的类型 首先，我们要知道，肾结石也有不同的类型，而且，不是每一种类型都含有钙成分的。 肾结石分为以下五大类[1]： （1）草酸钙类（含钙） （2）磷酸钙类（含钙） （3）尿酸类 （4）磷酸铵镁类 （5）胱氨类 以上五大类肾结石，只有草酸钙类及磷酸钙类含钙。尿酸类、磷酸铵镁类及胱氨类都不含钙。所以，补钙对于后三类肾结石来说，几乎是没有影响的。而对于前两类肾结石，我们体内钙含量的多少，会对它们的形成产生一定的影响。 目前临床上，含钙类的结石最多见，接近结石总数的90%。其中，草酸钙类占了含钙类结石总数的67.2%[1]。所以，今天我们主要探讨的是，同时患有原发性骨质疏松症及草酸钙类肾结石时，应该怎么补钙。 2草酸钙类肾结石成因 下面我们再了解一下，草酸钙类肾结石的形成原因[1]。 主要有两大原因，其一是尿液过饱和，导致成石物质的析出；二是结晶抑制因子（如枸橼酸盐、焦磷酸盐和镁）的含量降低。 （1）尿液过饱和，导致成石物质的析出 ，表现为：①高钙尿；②高草酸尿；③高尿酸尿 （2）结晶抑制因子的含量降低，表现为：低枸橼酸尿。 3钙摄入量对肾结石的影响 以往，基于限钙有可能进一步减少结石形成的这一观点，那些高钙尿肾结石的患者，可能会被要求限制钙的摄入量。现在我们知道，钙的限制实际上可能会增加这些患者出现新的症状性肾结石的风险[2]。因为钙的限制，会增加肠道中草酸的吸收，从而导致更多的尿草酸排泄。 钙可与肠道内食物中的草酸结合，形成不溶性草酸钙并随粪便排出体外。但当饮食中钙过低时，肠道内游离的草酸将被大量吸收。经尿液排泄时与尿钙结合，反而会导致尿草酸钙过饱和，增加草酸钙结石生成的危险。我们正常需钙量为800mg/d。而国内城乡居民的日摄钙量普遍偏低，平均为405mg/d，已相当于临床上的重度限钙水平。如果进一步限钙则可能会因负钙平衡而致骨质疏松[1]。所以，正常的膳食钙摄入量对于患有高钙尿肾结石的患者是至关重要的。高钙尿肾结石患者应保持正常的每日钙摄入量[3]。 草酸是更为危险的成石物质，故在饮食中应重点限制草酸的摄入。另外高蛋白饮食会导致高钙尿的形成，尿钠过多也会促使含钙结石的形成[1]。所以蛋白质及氯化钠的摄入量也需要适当控制。 4钙补充剂对肾结石的影响 目前暂无证据显示，原发性骨质疏松症患者在使用钙补充剂后，会增加患上肾结石的风险。G.Candelas等[4]为了探讨骨质疏松症患者和钙补充剂患者肾结石的风险，进行了相关内容的系统性文献回顾。结果得出，单独治疗骨质疏松症或与另一种治疗相结合的钙补充剂不会显著增加肾结石或肾绞痛的风险。 但对于那些原发性骨质疏松症合并肾结石的患者，他们在使用钙补充剂后，是否会增加患上肾结石的风险，目前的结论还不一致。造成这种差异的原因，可能与钙补充剂摄入的时间以及是否随餐服用有关[5]。当钙补充剂并非随餐服用时，肠道中没有草酸可以与补充的钙结合，从而导致钙吸收和尿排泄增加，且不能减少每日草酸的吸收/排泄。所以，上述患者应该优先从膳食中获取大部分日所需的钙量。如必须服用钙补充剂，需提醒患者随餐服用[3]。 高钙血症和高钙尿症时应避免使用钙补充剂[6]。 5枸橼酸钙 暂无证据显示，枸橼酸盐是钙石形成的天然尿路抑制剂，低枸橼酸尿症可能会导致患上肾结石[4]。所以，如需要服用钙补充剂，选择枸橼酸钙有可能减少肾结石的发生，更适用于有肾结石风险的患者[6]。 6关于维生素D补充剂 原发性骨质疏松症患者，通常在补钙的同时会使用维生素D补充剂，帮助增加体内肠钙的吸收。维生素D补充剂在正常剂量下，对于高钙尿肾结石患者可能是安全的。但关于这个问题，目前几乎没有相关研究[3]。 药师建议，若同时患有原发性骨质疏松症及草酸钙肾结石，补钙时候应注意[1] [3] [6]： （1）尽可能通过饮食摄入充足的钙。饮食中钙摄入不足时，再考虑给予钙剂补充。 （2）成人每日钙推荐摄入量为800 mg(元素钙) ，50岁及以上人群每日钙推荐摄入量为1000～1200 mg。 （3）随餐服用钙补充剂。 （4）优先选择枸橼酸钙作为钙补充剂。 （5）限制草酸的摄入：富含草酸的食物包括菠菜、甜菜、茶、巧克力、草莓、麦麸和各种坚果（松子、核桃、板栗等）。 （6）蛋白的摄入量不宜超过1g/（kg·d），氯化钠食用量应限制在5g/d以内。 （7）高钙血症和高钙尿症时应避免使用钙补充剂。 （8）用药期间注意监测血钙及尿钙水平。 参考文献： [1] 陈孝平,石应康,邱兴贵,等.外科学[M],第2版（上册）.北京:人民卫生出版社. 2010:830-832. [2] Curhan GC,Willett WC,Speizer F,et al.Comparison of dietary calcium with supplemental calcium and other nutrients as factors affecting the risk for kidney stones in women[J]. Ann Intern Med,1997, 126(7): 497-504. [3] Ramsey Sabbagh. Bones and stones: The link between osteoporosis and nephrolithiasis [J].Osteoporosis Update,2009, 13(3): 5-7. [4] G. Candelas, J. Martinez-Lopez, M. Rosario,et al. Calcium supplementation and kidney stone risk in osteoporosis: a systematic literature review [J]. Clin Exp Rheumatol,2012,30(6): 954-961. [5] Domrongkitchaiporn S et al. Schedule of taking calcium supplement and the risk of nephrolithiasis. Kidney Int 2004:65(5):835-41 [6] 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.原发性骨质疏松症诊治指南(2017年)[J].中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2017，10(5)：413-443. |
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