《景岳全书·湿证》湿证辨治

湿证为临床所常见，《景岳全书·湿证》有关论述，简明扼要，且具独到之处。以下试述之。

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湿由外感，或自内生

湿邪伤人，或受之于外，或生于内。受之于外者乃天地间雨露、泥水之伤；或得之饮食酒酪，以致湿从口入；或汗出衣着湿冷未能及时更换，湿伤肌肤。其生于内者，皆责之气化不行。

脾胃损伤，肾阳不足，气化不利，湿邪既易外感也易内生。脾胃主运化，肾气主水液，脾胃健运，肾气旺盛，气化有度，气机调和，湿不能内生，亦不能内停。而其“有湿从内生者，以水不化，阴不从阳而然也，悉由乎脾肾之亏败。”

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湿病辨治，首重寒热

湿邪为患有湿热与寒湿之异。湿为阴邪，湿着人体，常随体内阳气之盛衰变化而热化或寒化，热化则为湿热，寒化则为寒湿。故曰“辨治之法，其要惟二，则一曰湿热，一曰寒湿，而尽之矣。”

湿之寒化热化，又与自然地理环境相关。如“土近东南则火土合气而湿以化热，土在西北则水土合德而湿以化寒，此土性之可以热，可以寒，故病热者谓之湿热，病寒者谓之寒湿。”

寒热之根在于阳气。强调人体阳气盛衰与湿邪寒化热化密切相关，凡病内湿之证多属气虚之人，气属阳，阳虚则寒从中生，寒生则湿气留之。“有湿从内生者，以水不化气，阴不从阳而然也，悉由乎脾肾之亏败。”故阳气盛衰与否决定着湿从寒化、热化。

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湿邪致病，为害多端

湿邪伤人，病机变化多端。湿乃有形之邪，复有湿热寒湿之别，湿邪致病常因其受邪之部位不同而见证各异。有形之湿邪内能损伤脏腑，妨碍气化；外能郁阻经脉，妨碍营卫气血运行，附着筋骨肌肉肤表，因而为病广泛，见证多端。如损伤脏腑，影响气化，阻滞气机，则胀满、黄疸、小便淋涩、大便泄泻、后重脱肛等；阻于肌表则发热恶寒；着于经脉肌肉筋骨则为痹着疼痛，麻木不仁，跗肿沉重等。“其为证也，在肌表则为发热，为恶寒，为自汗；在经络则为痹，为重，为筋骨疼痛，为腰痛不能转侧，为四肢痿弱酸痛；在肌肉则为麻木，为胕肿，为黄疸，为按肉如泥不起；在脏腑则为呕恶，为胀满，为小水秘涩，为黄赤，为大便泄泻，为腹痛，为后重，脱肛，颓疝等证。”

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治湿大法

4.1 湿病当分表里虚实，寒化热化

“凡治此者，必当辨表里，察虚实，而必求其本也。然湿证虽多，而辨治之法，其要惟二，则一曰湿热，一曰寒湿，而尽之矣。”

4.2 湿热重清利，寒湿当温燥

“湿热之病宜清宜利，热去湿亦去也；寒湿之病宜燥宜温，非温不能燥也，知斯二者，而湿无余义矣”。

（1）清利湿热，需分热微热甚

湿为阴邪，治当芳化，但湿热为患，其热宜清，故治湿热宜清利并行。然湿热各有偏重，若热甚者以清火为主，而佐以分利；热微者，宜以分利为主而佐以清火，如四苓散、小分清饮，或大分清饮、茵陈饮之类。

（2）温化寒湿，须察阳气盛衰

寒湿俱属阴邪，寒非温不散，湿非温不化，故治寒湿必以温燥为法。但寒湿有微甚，邪微者宜温宜利宜燥；其阳气必衰，治疗必用温补，俟阳气渐复则阴邪始退。脾为胜湿之本，故治湿须重脾胃，而用药当顺脾之喜恶，如《景岳全书·杂证谟》曰：“大抵治湿者欲其燥，欲燥者宜从暖，盖脾土喜燥而恶湿，喜暖而恶寒，故温脾即所以治湿也。”

4.3 治湿须有出路

湿非人身素有，故治湿必须开其去路。祛湿之路在汗与二便，宜就近择用。“治湿之法，凡湿从外入者汗散之；湿在上者，宜微汗之；湿在中下二焦宜疏利二便，或单用渗利以利小便。”利小便为祛湿之便捷途径，为历代医家所公认，但因湿有寒热之分，故张氏认为“湿热之证，多宜清利，寒湿之证多不宜利也。何也？盖凡湿而兼寒者，未有不由阳气之虚，而利多伤气，则阳气更虚，能无害乎？”是寒湿之证，过用渗利，必损阳气，伤阴津，故为禁忌。

4.4 湿证辨治

（1）湿热证

必其证多烦渴，小水赤涩，大便秘结，脉见洪滑，实数者，方是热证，治宜清利。如热甚者，宜以清火为主，而佐以分利；热微者，宜以分利为主，而佐以清火，如四苓散、小分清饮，或大分清饮、茵陈饮之类，皆可择而用之。如果湿热之甚，或元气无损而兼秘结不通者，方可或行推荡，若无实结等证，则不宜妄行攻击。

（2）寒湿证

凡诸病湿而全无热脉热证者，便多寒湿之属。盖水之流湿，本缘同气，惟湿中有火，则湿热熏蒸，而停郁为热，湿中无火，则湿气不化，而流聚为寒。故凡病内湿等证者，多属气虚之人，气属阳，阳虚则寒从中生，寒生则湿气留之，此阴阳之性，理出自然，有不必外中于湿而后为之湿也。此之变病，惟肿胀、泄泻、痰饮、呕吐等证多有之。病之微者，宜温，宜利，宜燥，如五苓散、平胃散、渗湿汤、六味地黄丸之类是也。病之甚者，必用温补，俟阳气渐复，则阴邪始退，如八味丸、理中汤、圣术煎，或佐关煎、胃关煎、薛氏加减金匮肾气汤之类，皆当随证加减用之。

（3）外感寒湿证

寒湿之气中于外者，此与内生之湿自有不同，宜温而兼散，如五积散、平胃散、加味五苓散、不换金正气散之类主之。

（4）阳虚寒湿证

凡气令阴寒，及阳气不足之人，多有其证。而丹溪谓六气之中，湿热为病者十居八九，亦言之过矣。

4.5 湿证治法多样

（1）化气除湿方法有别

区分内湿外湿，治法各异。凡湿从外入者，汗散之；湿在上者，亦宜微汗之；湿在中下二焦，宜疏利二便，或单用淡渗以利小便。

（2）治湿需分寒热

“古人云宜理脾，清热，利小便为上，故曰治湿不利小便，非其治也。此固然矣，然湿热之证，多宜清利，寒湿之证多不宜利也。何也？盖凡湿而兼寒者，未有不由阳气之虚，而利多伤气，则阳必更虚，能无害乎？但微寒微虚者，即温而利之，自无不可，若大寒大虚者，则必不宜利，此寒湿之证，有所当忌者也。再若湿热之证，亦有忌利者，以湿热伤阴者也。阴气既伤，而复利之，则邪湿未清，而精血已耗，如汗多而渴，热燥而烦，小水干赤，中气不足，溲便如膏之类，切勿利之，以致重损津液，害必甚矣。故凡治阳虚者，只宜补阳，阳胜则燥，而阴湿自退；阴虚者，只宜壮水，真水既行，则邪湿自无所容矣。此阴阳二证，俱有不宜利者，不可不察。”

（3）因湿致病，见证多端

湿邪流溢不居，损伤脏腑气化，危害其它脏腑气机，诸如黄疸、肿胀、泄泻、痰饮、呕吐、痹痛、淋秘之类，皆有湿证，当于各门详察治之。

本文摘自《光明中医》2000年第15卷第6期