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【解剖与解剖生理】 正中神经以两根起自臂丛，其中一根起自内侧束，另一根起自外侧束。此神经由颈6~8及胸1神经纤维组成。 正中神经内侧根在腋动脉止点和肱动脉起点前面下降，并与正中神经外侧根相吻合。此时正中神经沿肱动脉外侧下行，在喙肱肌止点平面，横过肱动脉前面到动脉内侧。在肘窝处，位于肱二头肌腱膜及肘正中静脉的深面，然后在旋前圆肌二头之间进入前臂，并沿前臂浅深两肌群间向下行。至腕部变浅表，紧贴掌长肌深面，指浅屈肌的浅面，通过腕横韧带下进入手掌。正中神经在掌腱膜和掌浅动脉弓的覆盖下发出八个终末支。正中神经在前臂发出肌支支配旋前圆肌、桡侧腕屈肌、掌长肌、指浅屈肌、指深屈肌桡侧半（示、中指指深屈肌）、拇长屈肌。刚过腕管向桡侧发出鱼际肌支支配拇短展肌、拇短屈肌（浅头）、拇对掌肌。在手部发出分支支配手掌桡侧2/3皮肤及桡侧3个半指皮肤的感觉；并发支支配第1、2蚓状肌（图1）。  图1 正中神经支配肌肉 【诊断要点】  1．腕部正中神经完全断裂 （图2）。 （1）运动：三个鱼际肌即拇对掌肌、拇短展肌及拇短屈肌浅头瘫痪，故拇指不能对掌，不能与手掌平面形成90°角，不能用拇指指腹接触其他指尖。大鱼际肌萎缩形成猿手畸形。拇短屈肌有时为异常的尺神经供给。 （2）感觉：正中神经损伤对手部感觉的影响最大。伤后，在掌侧拇、示、中指及环指桡侧半，在背侧示指、中指远节丧失感觉。由于丧失感觉，手功能受到严重影响，拿东西易掉，无实物感，容易受到外伤及烫伤。 （3）营养改变：手部皮肤、指甲均有显著营养改变，指骨萎缩，指端变得小而尖。  图2 正中神经的检查及损伤的表现 A、B.拇指外展对掌正常；C、D.正中神经损伤后拇指不能对掌，拇、示、中指不能屈曲；E、F.感觉减退或消失区 2．肘部正中神经损伤 （1）运动：除上述改变外，尚有旋前圆肌、旋前方肌、桡侧腕屈肌、指浅屈肌、指深屈肌桡侧半、拇长屈肌及掌长肌瘫痪，故拇指和示指不能屈曲，握拳时拇指和示指仍伸直。有的中指能部分屈曲。 （2）感觉与营养改变：同前。 【治疗概述】 治疗原则：早期手术缝合效果一般较好，但手内肌恢复较差。如神经功能恢复不佳，可采用对掌肌成形术及其他肌腱转移术，以改善屈拇、屈指、拇对掌功能。 1．正中神经的显露 （1）前臂及掌部正中神经的显露（图29-62A~C）：体位同前。 手术步骤： ①切口：手部切口起自近侧掌纹，沿大鱼际基底至腕横纹。如需较大显露，可由上述切口向前臂做波浪状延伸，达需要的长度（图3A）。 ②向两侧牵开皮瓣，在掌部切开掌腱膜，在前臂于掌长肌与桡侧腕屈肌之间切开筋膜，将掌长肌及指浅屈肌向尺侧牵开，桡侧腕屈肌向桡侧牵开，在伤口基底部细心地显露出正中神经（图3B）。 ③为了修复神经，有时需在腕横韧带深面游离正中神经。可切断腕横韧带，显露正中神经。 正中神经在腕管内稍偏向桡侧，在腕横韧带远侧发出返支支配大鱼际肌肉，切勿损伤（图3C）。  图3 前臂及掌部正中神经的显露 （2）肘部正中神经的显露（图4A~C）：体位同前。手术步骤： ①切口：取S形切口，由肱二头肌内侧向下，沿肘屈纹向外，再沿肱桡肌前缘向下至需要的长度。切开浅筋膜，必要时可结扎浅静脉（图4A）。 ②牵开皮瓣，显露肱二头肌腱，沿其内缘切开深筋膜及肱二头肌腱膜。腱膜深面有 肱动、静脉及正中神经，慎勿损伤（图4B）。 ③牵开肱二头肌腱及其腱膜，显露正中神经和肱动脉。肌腱的尺侧为肱动脉及伴行静脉，正中神经在动静脉的尺侧（图4C）。  图4 肘部正中神经的显露 （3）上臂上部正中神经的显露（图5A、B） 仰卧体位，患肢置于手术台旁桌上，上臂外展90°，手掌朝上。手术步骤： ①切口：起自胸大肌下缘，沿喙肱肌、肱二头肌内侧缘向远侧切开（腋、肱动脉的投影线在锁骨中点至肘窝中点的连线上）至需要的长度。必要时可向两端延伸（图5A）。 ②沿切口方向切开深筋膜，显露喙肱肌、肱二头肌，将其向外牵开，将肱三头肌内侧头向内牵开。切开神经血管束的鞘膜，可见肱动脉前外有正中神经，内有尺神经，与血管贴近。肱静脉在动脉的尺侧，较动脉为浅。细心分离神经与血管。术中可用橡皮条牵引，以便于分离（图5B）。  图5 上臂部正中神经的显露 2．拇指对掌功能重建 正中神经损伤后不能修复或修复后对掌功能恢复不佳者，可通过肌腱转移或掌骨间植骨固定重建拇指对掌功能。可供转移重建拇对掌功能的有环指指浅屈肌、掌长肌、尺侧腕伸肌、小指展肌和拇短屈肌等，可酌情选用。在无合适肌肉可供转移及拇指内收位挛缩时，方可考虑用第1、2掌骨间植骨固定术，固定于对掌位。 （1）小指展肌移位重建拇指对掌功能（图6A~D）：体位同前。采用臂丛麻醉或局麻。手术步骤： ①切口：起自小指掌指关节尺侧，沿小鱼际上行，至腕部转向腕横纹，止于腕横纹中点（图6A）。 ②切开皮肤，游离皮瓣后向桡侧牵开，显露小鱼际肌，小指展肌位于最尺侧，止于近节指骨基部尺侧及伸肌腱扩展部。分离、切断小指展肌止点，向近侧游离，保留其豌豆骨附丽和供给该肌的神经血管束（图6B），因神经血管束在豆状骨远端从桡侧进入该肌，解剖时应从尺侧分离（图6C）。 ③于拇指掌指关节桡侧做一长约3cm的纵行切口，显露拇展短肌的腱膜。在两切口之间经大鱼际部做皮下隧道。翻转小指展肌，通过皮下隧道由拇指切口抽出其游离端。拇指置于外展对掌位，将小指展肌止端缝于拇短展肌的腱膜上（图6D）。注意勿将供给小指展肌的神经血管束扭转或牵拉过紧。 ④术后用前臂石膏托固定，拇指保持外展对掌位，3周后去除固定，开始功能训练。  图6 小指展肌转移重建拇指对掌功能 A.切口；B.分离小指展肌；C.小指展肌的血管神经供给；D.转移小指展肌 （2）环指指浅屈肌移位重建拇指对掌功能 仰卧体位，患肢安置于手术台旁桌上。采用臂丛麻醉。可在充气止血带下进行。手术步骤（图7A~C）： ①于环指近侧指节桡侧做一正侧纵切口（图7A），长约2cm。切开皮肤、皮下组织，向掌侧游离皮瓣，将皮瓣和指神经血管束一并向前分离和牵开，显露屈指肌腱鞘。纵行切开腱鞘，找出环指指浅屈肌腱，于距其止点约0.5cm处切断之。 ②于腕部屈面尺侧沿腕屈横纹做一L形切口，长约5cm（图7A），切开皮肤，皮下组织及深筋膜，向桡侧牵开皮瓣。找出环指指浅屈肌腱，将其远段由此切口抽出，再向上游离至肌腹部。于腕部切口尺侧找出尺侧腕屈肌腱，将其游离至豌豆骨的止点处。切取尺侧腕屈肌腱远端桡侧半约2.5cm长的腱条，不切断远侧止点，将腱条反转缝合，形成一人造滑车（图7B）。 ③于拇指掌指关节背面尺侧做一纵切口（图7A），长约2cm，显露拇指近节指骨基部尺侧的骨面，用手钻在近节指骨基部由尺侧向桡侧钻一骨洞。从拇指切口经拇指背侧和桡侧至腕部切口做一皮下隧道。将环指指浅屈肌腱穿过尺侧腕屈肌腱的滑车，通过皮下隧道由拇指切口抽出（图7B）。缝合环指和腕部的切口。 ④置拇指于外展对掌位，用不锈钢丝行拉出钢丝法，将环指指浅屈肌腱在维持适当张力下，缝合固定于拇指近节指骨尺侧之骨洞内（图7C）。缝合拇指切口。 ⑤术后用前臂石膏托固定拇指于外展对掌位，4周后去除固定，开始功能训练。  图7 环指指浅屈肌转移重建拇指对掌功能示意 （3）拇短屈肌移位重建拇指对掌功能 本法系朱伟、王澍寰等于1995年首先报道。手术主要步骤： ①切口：于拇指掌指关节桡背侧做一S形切口，显露拇短屈肌与拇短展肌（图8A）。 ②切断拇短屈肌止点，尽量向远端多切下1.0~1.5cm腱膜（图8B）。 ③拇短屈肌移位：于拇指近节显露游离拇长伸肌腱，将拇指置于对掌位，然后将拇短屈肌腱从拇长伸肌腱深面绕过返折拉向拇短展肌止点，并与之牢固缝合，同时将拇短屈肌腱与拇长伸肌腱返折处亦做缝合固定（图8C）。 ④术后用虎口U形石膏托将拇指固定于外展对掌位。4周后去除固定，开始进行拇指外展对掌功能训练。  图8 拇短屈肌腱移位重建拇指对掌功能 A.切口；B.游离切断拇短屈肌腱；C.拇短屈肌腱移位 3．屈指功能重建 高位正中神经不可逆性损伤或损伤修复后功能恢复不佳者，可造成旋前圆肌、旋前方肌、桡侧腕屈肌、掌长肌、指浅屈肌、示中指指深屈肌、拇长屈肌、鱼际肌及第1、2蚓状肌瘫痪。可行屈指功能重建，将肱桡肌移位修复拇长屈肌，同时将示中指指深屈肌与环小指指深屈肌缝合在一起。手术要点： ①切口：于前臂下段做S形切口，显露拇长屈肌腱、肱桡肌及示、中、环、小指指深屈肌腱。 ②切断肱桡肌止点，与拇长屈肌腱做编织缝合。将示、中指指深屈肌腱与环、小指指深屈肌腱做侧侧缝合（图9）。 ③术后以前臂石膏托固定于屈拇屈指屈腕位，4周后去除固定，开始功能训练。 高位正中神经和尺神经同时发生不可逆损伤，所有前臂屈肌和手内肌均 瘫痪。这时可用桡侧腕长伸肌腱移位修复示、中、环、小指的指深屈肌腱，用肱桡肌腱移位修复拇长屈肌功能（图10）。  图9 高位正中神经损伤屈指功能重建  图10 正中神经和尺神经同时高位损伤的屈指功能重建 A.显露切断肱桡肌、桡侧腕长伸肌腱止点；B.肱桡肌、桡侧腕长伸肌腱移位 |
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