腋窝正中神经在腋窝起自臂丛外侧束和内侧束，形成具有特征性的“V'形，并横跨腋动脉延伸至肱动脉处。起源于外侧束的正中神经外侧头被称为“感觉根”，由它发出感觉神经纤维到手部，同时也支配前臂和腕部部分运动功能。起源于内侧束的正中神经内侧头被称为“运动根”，同时也支配部分手内肌。 通常在腋窝暴露臂丛时比较容易显露正中神经外侧头和外侧束，而来源于内侧束主要为运动神经纤维的内侧头位于血管的后内侧，通常要将血管分离牵开后才能显露清楚。在少数情况，组成正中神经的内侧束和外侧束均从腋动脉的后方经过。 在其他一些情况，外侧束的某些神经纤维可发出一近端支通过内侧束再形成正中神经。外侧束参与形成正中神经的神经纤维可先进入更近端的肌皮神经，然后在远端离开肌皮神经后进入正中神经，此处已有部分的内侧束神经纤维参与，然而该部分外侧束的神经纤维并不参与形成肌皮神经。 参与形成肌皮神经的神经束并不总是单独从外侧束发出，一部分神经束可经过正中神经外侧头发出后达到肱二头肌和肱肌的内侧缘，再加入肌皮神经。更罕见的情况是从上臂到肘部正中神经分成两根。 上臂部上臂部正中神经损伤常伴有肱动脉和静脉的损伤，甚至尺神经损伤，因为正中神经与这些结构毗邻。此部位的损伤将导致所有正中神经支配的感觉和运动功能丧失且具有特征性。 正中神经损伤，拇指和示指远节屈曲不能由于桡神经在上臂近端穿过肩胛下肌和肱三头肌长头之间，当其离开上臂内侧逐步进入上臂外侧时位置较深，因此桡神经受到很好的保护，不会与正中神经、尺神经和肱动静脉同时受到损伤，即便损伤发生在臂部近端。除非是臂丛的束部受到牵拉伤或发生在非常靠近上臂近端的穿通伤，这些情况下桡神经可同时受到损伤。 正中神经损伤常伴有尺神经的损伤。这种损伤是灾难性的，除了伸腕和伸掌指关节外(桡神经和骨间后神经支配)，整个手处于瘫痪状态。除非通过神经再生得以恢复功能，否则会出现累及尺侧4个手指的爪形手畸形。 上臂内侧单纯的正中神经损伤通常是由玻璃或刀具所引起，有些是医源性损伤，血管分流术或因透析需要行血管造瘘术时也可损伤正中神经。该部位正中神经损伤很少伴随有肱骨的骨折(桡神经更多见些)。 近端正中神经损伤的机制还可以是血管造影术的并发症，操作时针尖或导管可直接造成穿透伤，某些病例还可见腋动脉或肱动脉的假性动脉瘤或血肿压迫神经造成损伤。 高位正中神经损伤，可能合并桡神经或尺神经损伤，可由腋窝和上臂近端内侧的挫伤或压迫所引起。这种情况也可出现在昏睡的人将手臂悬挂在椅子或公园的长椅上，或是睡觉时同伴将其头长期依靠在臂的内侧。 更常见的是患者侧卧睡觉，将其头枕在上臂肱骨中段外侧部分，这将会导致肱三头肌肌支以下的桡神经麻痹。长时间使用腋杖的患者，出现桡神经麻痹的概率比正中神经高。但是由于使用腋杖后导致正中神经的麻痹，可伴有或不伴有桡神经的损伤。 如果损伤严重到影响整个神经，除了正中神经感觉分布区消失外，前臂旋前(包括旋前圆肌和旋前方肌)也会受限或不能，掌长肌、桡侧腕屈肌、指浅屈肌(所有手指)、示指及一半患者的中指指深屈肌都会受影响。 另外，拇长屈肌也会瘫痪。手内肌包括鱼际肌、正中神经支配的蚓状肌也不能幸免。旋前圆肌是正中神经支配的最近端肌肉，其肌支位于前臂或肘部，通常是在上臂远端发出，然后在肘部的肌间隙或部分在前臂近端水平进入肌肉。 少见的情况是肌皮神经支配旋前圆肌，更少见的情况甚至还可支配掌长肌和桡侧腕屈肌。远端的旋前方肌在前臂旋前所起的作用没有旋前圆肌的大。旋前方肌肌支是在前臂中段由骨间前神经发出，沿着骨间膜进入肌肉。 检查旋前圆肌时，患者伸肘，外旋前臂，使掌心朝上，检查者抓住患者的手，让患者抗阻力内旋，使掌心朝下。旋前方肌检查时，患者需要屈肘来放松旋前圆肌。 旋前圆肌检查正中神经发出肌支支配旋前圆肌和掌长肌后，接着就在肘下25cm屈肌间隙内发出重要分支支配指浅屈肌啊。指浅屈肌的收缩屈曲近指间关节，而指深屈肌收缩屈曲远指间关节。 检查指浅屈肌功能时，患者必须伸直所有的手指，示指和中指应分别单独检查。在检查环、小指的指浅屈肌功能时，示、中指必须完全伸直，可起检查环小指中节同时屈曲动作。 环指指浅屈肌检查检查指深屈肌所用方法稍微有所不同，检查示、中指的指深屈肌时，其余各指必须完全伸指，近指间关节保持伸直状态，观察远指间关节的屈曲活动情况。尺侧两指可同时检查，同样示、中指必须伸指，尺侧两指保持掌指关节稍屈曲，可同时检查远指间关节屈曲情况。 小指指深屈肌检查通常中指的指深屈肌同时接受正中神经和尺神经的支配，这种双重支配模式，使得即便正中神经完全瘫痪，中指仍可屈曲。而示指的指深屈肌通常是由正中神经单独支配，故是检查正中神经功能比较可靠的肌肉。 高位正中神经损伤的患者：由于尺侧腕屈肌失去了桡侧腕屈肌的平衡抵抗作用，屈腕时会出现尺偏拇指指间关节不能主动屈曲；不能外展到与手掌面成90°，对掌功能也丧失。 由于拇长屈肌完全瘫痪和某些肌腱的短缩，患者和检查者会发现从伸拇状态放松后，拇指的远指间关节可出现屈曲动作，这是因为屈肌肌腱的短缩牵拉使得拇指末节处于部分屈曲姿勢所致。 通常示、中指的蚓状肌功能受限或缺失，除非手部所有的蚓状肌都是尺神经支配(这种情况的概率约为15%)。 掌长肌由正中神经在前臂近端发出肌支支配。由于掌长肌只是止于手掌皮下的掌腱膜，而掌腱膜仅起覆盖作用，故其功能并不重要。因为掌长肌受近端正中神经支配，所以掌长肌在肌电图检查中是一块重要的肌肉。 掌长肌肌腱位置表浅，位于桡侧腕屈肌的尺侧，在10%的人群中可缺如。正中神经通过掌长肌深面，与其所支配的指浅屈肌下面稍有附着。指浅屈肌肌腱止于尺侧4个手指的中节指骨，收缩时可引起手指的近节和中节屈曲。 在上臂水平，通常是在上臂中点，可出现高位的正中神经与尺神经之间神经纤维变异吻合( Martin-Gruher吻合)，这种变异并不常见，仅有3%的发生率。而真正的 Martin- Gruber吻合是出现在前臂水平，人群中有15%的发生率。 Strthers韧带卡压正中神经可在上臂下段Strthers韧带深面出现卡压。该韧带与肱骨内上髁上突相关，估计有07%-2.7%的人群可有该韧带。当然并不是所有存在该韧带的人都会发生神经血管的卡压。 该韧带起自位于肱骨内上髁上方约8cm处的髁上突，止于内上髁。正中神经和肱动脉（尺神经）从韧带深面穿过，从而易出现卡压。另外，尺神经也是从韧带深面通过，也可能出现卡压。 虽然该病少见，但任何1例怀疑有腕管综合征(CTS)的患者都应当考虑该病，特别是那些腕管松解术后效果不佳，尤其是有证据表明近端正中神经损伤的患者，更应该考虑该病的可能。如有考虑到该病，医生必须触诊肱骨是否有骨突，检查相应处是否有叩痛，并行肱骨远端的斜位X线片检查。 肘部/前臂近端在肘部及前臂近端，正中神经损伤的病因与上臂相同，损伤后的症状也类似，由于旋前圆肌的肌支可在此水平的高位发出，因此旋前圆肌的功能可能会不受影响。除了创伤，在肘部进行静脉穿刺和动脉置管的过程中也有可能损伤正中神经。 旋前圆肌综合征旋前圆肌综合征目前仍有争议，通常是指正中神经通过旋前圆肌的深浅两头之间时受到卡压所致。肥大的旋前圆肌，特别是远端的筋膜缘有可能压迫在其深面走行的正中神经。 近端的肱二头肌腱膜或更远端的指浅屈肌纤维弓也可能压迫正中神经。肱二头肌腱膜是肱二头肌肌腱的延伸部分，止于前臂的屈肌筋膜同样也可出现肥大，偶尔会在该水平压迫正中神经。 旋前圆肌综合征首先主要表现是前臂的隐痛。患者可出现旋前圆肌肌支以远的正中神经相关的神经症状和体征，但这些神经损伤症状是不完全的。患者通常有较多的主观症状，但客观体征却很少。高位的完全性正中神经损伤也可发生，通常由肱二头肌腱膜下进行性的血肿压迫神经。 旋前圆肌综合征不同的检查方法可能会得出不同的结果。临床上对有前臂疼痛病史的患者，如果在肘部近端掌侧特别是旋前圆肌的部位存在压痛点，再加上有远端正中神经损伤的体征，则必须高度怀疑有此病。 有几种检查方法有助于旋前圆肌综合征的诊断和确定损伤部位：如果受检者前臂做抗阻力旋前动作并伸肘时出现疼痛，提示损伤部位在旋前圆肌处；如果检查者检查受检者中指的指浅屈肌肌力时受检者出现疼痛，则损伤部位位于指浅屈肌纤维弓处；如果受检者抗阻力屈肘和前臂旋后时出现疼痛，则损伤部位位于肱二头肌腱膜处。 对于出现前臂疼痛和提示有正中神经损伤相关症状的患者，必须高度怀疑有无旋前圆肌综合征。首先要排除腕管综合征，但由于临床上确诊腕管综合征比较困难，当保守治疗方法无效时，必须要考虑行腕管松解术(CTR)，甚至是可能施行近端正中神经松解减压之前就先施行腕管松解术。 正中神经一尺神经变异吻合正中神经一尺神经变异吻合( Martin-Gruber吻合)有多种不同的形式。某些支配手内肌的尺神经神经纤维可在肘部由正中神经发出进入尺神经，或通过正中神经的分支—骨间前神经发出。 在此类人群中，近端的正中神经或骨间前神经损伤后果较正常人群更为严重。相反，此类人群在此种神经吻合的近端损伤了尺神经结果是出现较正常人群更少的手内肌失神经支配。通常并入尺神经发出的吻合神经纤维主要支配第一骨间背侧肌、蚓状肌、拇收肌和拇短屈肌的尺侧部分。 另外一种变异是支配鱼际肌的正中神经纤维在前臂近段进入尺神经，在手掌水平该神经纤维又会返回参与形成正中神经所支配的鱼际肌肌支( Riche-Cannieu 吻合)。 此类人群骨间前神经损伤不仅出现示指指深屈肌和拇长屈肌的瘫痪，还会累及鱼际肌；如果在腕部水平损伤正中神经，将不会导致鱼际肌的瘫痪，但是如果损伤了尺神经，则尺神经所支配的手内肌和通常由正中神经支配的鱼际肌都会瘫痪。 前臂水平由尺神经发支到正中神经的变异吻合少见，但还是可能出现。在这种情况下，一部分尺神经所支配的手内肌神经纤维进入正中神经，在手掌水平这些神经纤维又会重新加入尺神经的分支中去。 缺血性肌挛缩缺血性肌挛缩是由严重的钝性创伤引起的髁上骨折或肘关节脱位的一种严重的并发症。肱动脉的牵拉伤和挫伤导致血管的痉挛，继而缺血，甚至掌侧屈肌间隔内肌肉组织出现广泛梗死。 在这种情况下，正中神经，有时候包括桡神经(骨间后神经)和尺神经都不仅有缺血性损伤，还会有继发于前臂掌侧肌间隔内软组织缺血和循环受阻肿胀后的压迫性损伤。 还有一种更少见的情况是继发于前臂广泛挫伤所引起的急性水肿；由于药物滥用和睡眠时压迫手臂所引起的前臂严重的长时间压迫也是病因之一。在这种情况下，虽然没有骨折，正中神经，有时甚至骨间后神经，可被肿胀的软组织急性压迫损伤。 除了肿胀和前臂疼痛外，濒临筋膜室综合征的患者可出现感觉异常，通常是出现在正中神经的感觉分布区，但有时也可出现在桡神经和尺神经感觉分布区。这种症状可随时间逐步变得严重，出现桡动脉搏动的减退甚至消失，在手部特别是指尖部位出现缺血症状(苍白)。 除了前臂掌侧肌肉组织出现广泛的损伤外，随之而来的正中神经的感觉和运动障碍以及桡神经和尺神经功能丧失，使得病情更加复杂，难以逆转。 骨间前神经综合征骨间前神经从指浅屈肌深面的正中神经主干发出后，斜向桡侧走行。该神经分支不仅支配示指和中指的指深屈肌，还支配拇长屈肌和旋前方肌。指深屈肌和拇长屈肌肌力减退是骨间前神经损伤的主要临床表现。
这些手指不能屈曲或屈曲受限，表现为拇、示指间无法夹捏，部分患者表现为用拇指和示指做一个“O”形比较困难。因为有尺神经的支配或与环指有共同的肌腱起源，中指的指深屈肌肌力很少完全丧失。
患者可表现为骨间前神经支配的一部分肌肉功能完全丧失或不完全性肌力减退。该综合征的特点是不会出现正中神经支配区的感觉障碍，故有些医生可能会将骨间前神经损伤误认为是示指和拇指屈腱的断裂。 骨间前神经综合征一般是自发出现，有时可与压迫、穿通伤或更少见的前臂挫伤相关例。一个骨间前神经综合征的患者几乎都会首先出现前臂近段的自发性疼痛并丧失拇指和示指活动的灵巧性。如果有尺神经纤维加入骨间前神经，就不仅丧失拇指和示指的夹捏功能，还可累及尺神经支配的手内肌功能。 肘部甚至更近端的正中神经受到卡压，有时也可选择性地只损伤骨间前神经的神经纤维束部分，导致出现骨间前神经综合征的表现，这就是“假性骨间前经”综合征。另外，正中神经外膜缩窄也可出现骨间前神经综合征的临床表现，这种现象可出现在一处或多处。 神经痛性肌萎缩( Parsonage- Turner综合征，臂丛神经炎)有时可选择性累及骨间前神经，类似于自发性的卡压所导致的骨间前神经综合征症状。鉴别时需详细询问患者病史，特别是起病时的症状、先前疼痛的性质以及其他地方有无感觉异常。 临床检查和电生理检查相结合检查臂丛神经炎常累及的肌肉(如前锯肌、菱形肌、冈上肌)功能是否正常。由于有约10%的臂丛神经炎病例可出现双侧受累的情况，所以不仅需要检查患侧，同时需要检查对侧。 前臂中段在前臂的中段或远段，尺桡骨骨折可同时伴随正中神经损伤。正中神经损伤后拇长屈肌、鱼际肌和示指蚓状肌肌力丧失，有时中指蚓状肌也会受影响。前臂远段的正中神经损伤有可能会伴随尺神经、肌腱和重要血管的损伤。
除了在前臂中下1/3处从正中神经发出的拇长屈肌肌支外，在神经进入手掌之前，正中神经没有发出其他运动神经纤维。在前臂远段发出的重要感觉支就是正中神经掌皮支。掌皮支一般在正中神经的桡侧发出距腕横纹的距离长短不等。该掌皮支支配鱼际和拇指中远节桡背侧的感觉。 正如之前所提的一样， Martin-Gruber吻合相对来说较为常见。一些支配手内肌的正中神经纤维可在前臂离开正中神经，作为分支与尺神经吻合。它们可在远段的尺神经内走行至前臂的下1/3处，从尺神经分出重新回到远段的正中神经。 更多的情况是最后回到正中神经的纤维在手掌处才离开尺神经。在该处，尺神经深支可发出分支与正中神经吻合( Riche-Cannieu吻合)，该分支可返回正中神经的主干，但更常见的情况是加入到正中神经的返支，支配鱼际肌。 这种神经变异吻合具有重要意义，在前臂远段正中神经损伤后，在某些患者可能只出现正中神经感觉障碍，而无鱼际肌肌力的减弱或丧失。而在另外一些患者可出现相反的情况。支配手内肌和小、环指的蚓状肌的尺神经神经纤维可在前臂正中神经内走行一段距离后再在前臂远段或手掌水平回到尺神经。 腕部在腕部水平，正中神经与掌长肌腱联系密切，稍位于其外侧或桡侧面。并位于指浅屈肌腱和指深屈肌肌腱的掌侧面或浅面。
各种腕部水平正中神经损伤的临床情况比较一致。由于正中神经下方就是屈肌肌腱，通常锐器伤所致的正中神经损伤伴有肌腱损伤，有时会涉及桡动脉或尺动脉损伤相关。所有正中神经支配的手内肌和其感觉支配区均会出现失神经支配。
由于掌皮支距腕横纹几厘米的近端发出，通常掌皮支不会受到损伤。虽然可能有时存在一些变异，但通常拇指和鱼际掌面，远端手掌的桡侧，示指、中指和环指桡侧半掌面及相应指远节背面皮肤都是正中神经的感觉支配区。 尽管正中神经感觉支配区可能与其他神经重叠，但是示指远节背面和掌面是正中神经的绝对支配区。神经部分损伤并不少见，表现为感觉全部丧失，部分或全部的运动功能正常；或者相反，运动功能全部丧失，部分或全部的感觉功能正常。 有时正中神经在腕部和手掌近端可出现分叉，这在进行腕管松解术时可对术者造成一定的干扰。一些小的感觉支可从前臂远端的正中神经发出，并伴随正中神经主干，进入手掌。 某些患者其掌皮支可在正中神经的掌面发出，穿过腕横韧带，支配手掌区。故在行腕管松解术时极有可能不小心损伤该分支，导致形成痛性神经瘤。 正中神经发出返支的水平可能有变异，但一般都从正中神经的桡侧和偏背侧发出，支配鱼际肌。故在行屈肌支持带松解时，要在正中神经的尺侧进行手术，可以避免损伤正中神经返支。 由于返支的解剖位置常有变异，包括有可能从正中神经尺侧发出，即使是在尺侧进行手术，也要非常小心，避免医源性神经损伤。 拇短屈肌功能是在拇长屈肌的协助下屈曲拇指的近节指骨，拇长屈肌止于拇指的远节指骨。拇短展肌的作用是使拇指向掌平面的垂直方向立起。检查时，要受检者将手背置于平面上，嘱其使拇指向掌平面的垂直方向立起。
拇短展肌检查在检查过程中，检查者可触及受检者的鱼际肌部位，如果正常，可感觉到拇短展肌的收缩。如果由于桡神经损伤导致伸拇力减弱或不能，那么拇短展肌的检查就较为困难，此时需要在拇指手背处给予外力支撑，有外力支撑下，拇指可尝试抗阻力外展。拇长展肌由桡神经的骨间后神经支配，在鼻烟窝区可触及其肌腱。 拇对掌肌使拇指对着手掌面做斜行方向运动，可使拇指的指腹接触到小指掌指关节处。手位于休息位时，拇指的指甲平面与其他各指指甲平面垂直；但拇指做对掌运动时，拇指的旋转可使其指甲与小指指甲呈平行关系。 检查拇对掌肌时，检查者示指交叉置于中指背侧，然后将中指指腹置于受检者小指掌指关节处，让受检者拇指对掌接触检查者的示指，并阻止检查者分开示中指。如果受检者拇对掌肌肌力正常检查者是无法分离开示中指的。
拇对掌功能检查检查中最好是让受检者尽量避免使用拇指屈曲力去对抗，因为这可以替代真正的对掌功能。事实上，拇对掌肌是很难检查的一块肌肉，因为其他鱼际肌可以很容易地替代其功能在前臂远端或腕部水平。 正中神经损伤瘫痪后，患者仍可以利用拇长伸肌和拇短伸肌(桡神经支配)的伸拇以及拇收肌(尺神经支配)的内收功能，使拇指离开手掌面，然后利用近端正中神经所支配的拇长屈肌屈曲拇指掌指关节和指间关节，完成类似拇对掌肌的对掌功能。 手掌及手指由于正中神经分出指总神经的方式存在变异，甚至返支都可出现变异，所以手掌部正中神经损伤后临床表现可出现多样性。指总神经在近端发出小分支支配蚓状肌，最终支配手指掌面皮肤感觉，包括了拇指、示指和中指的掌侧和远节的背侧，环指掌面的桡侧部分有时也由正中神经支配。
手指和拇指的切割伤可累及指神经，挤压和挫伤也可造成手指感觉丧失。在这情况下，桡侧3个半指的掌面感觉减退和丧失时，应怀疑神经受损。
|
|
|
