盘点使用噻嗪类利尿剂时常见的临床问题

梵净山591 2018-09-25

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作者：小鱼

编辑：佳佳、宸洁

利尿剂降压药问世的时间已超过半个世纪，它能降低高血压病病人脑卒中和心力衰竭的发病率及死亡率 [1]，至今在高血压治疗中具有着举足轻重的地位，以噻嗪类药物为基础的联合降压方案（尤其是ACEI 或者ARB 类联合噻嗪类利尿剂）得到多个指南的推荐及各种临床试验的支持。临床上常用的噻嗪类利尿药分为两种类型 [2]：噻嗪型和噻嗪样利尿药。前者包括氢氯噻嗪、苄氟噻嗪等；后者包括吲达帕胺、氯噻酮等。那么在使用噻嗪类利尿剂时常见的临床问题有哪些？又是如何处理的？

作用机制

利尿剂	作用机制
噻嗪型—氢氯噻嗪	抑制远曲小管干扰Na+、Cl -共同转运
噻嗪样—氯噻酮	抑制钠和氯化物在袢升支皮质稀释段的重吸收

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噻嗪类利尿剂的药代动力学特点[3]

使用噻嗪类时遇到的常见临床问题和处理办法

在使用噻嗪类药物治疗时，尤其是大剂量应用，可能会遇到一些临床相关问题，如胰岛素抵抗、新发糖尿病及其相关不良反应，如低血钾、高尿酸血症、血清肌酐水平的增加等。那么针对不同的情况，有哪些相应且实用的处理方法？

临床问题	处理方法
急性痛风关节炎发作	关注（患者的）尿酸水平，如果其水平升高则停用噻嗪类。　　在发作消失后复查尿酸水平，并且评估是否需要预防。　　如果排尿酸药及预防不能被耐受或没有适应症，则使用另一种抗高血压药。
低钾血症（血清钾≤3.5mmol/L）	建议与 ACEI 类合用，低钾往往合并低镁，补充镁有助于低钾的纠正。　　根据患者个体情况，联合使用保钾利尿药或补钾。　　建议限盐。　　若血压未得到控制，则考虑添加一种RAAS阻滞剂。　　对于心衰的患者，联用醛固酮受体拮抗剂会效果更好。
血清肌酐较基线水平增加	评估（患者的）水合状态，停止任何同期使用的不必要的肾毒性药物（如NSAID）。　　认识到有微血管疾病患者的肌酐水平轻度升高，有可能是血压控制得到改善的结果，这些患者的肾功能取决于血压能否保证肾脏的充分灌注。
剂量为25mg/d的氢氯噻嗪没有明显的疗效	评估生活方式，如果需要建议限盐。　　考虑增加利尿剂的剂量，换用较长效的噻嗪类如氯噻酮，或者添加RAAS阻滞剂。
发现无症状的低钠血症	评估同期使用的药物（如SSRI），并且确定持续使用噻嗪的危险和益处。增加钠的摄入，限制水的摄入，必要时减量或停用。
肌肉痉挛	检查血清钾水平，若低，则使其恢复正常。　　如果电解质水平正常，则考虑另一种利尿剂。
基线时有空腹血糖受损或糖尿病	实行心血管危险因素的恰当管理。噻嗪类的使用不受妨碍。
噻嗪类治疗期间发生糖尿病	实行糖尿病和相关心血管危险因素的恰当管理。归因于使用噻嗪类的平均血糖额外增幅为3-5mg/dl。为了达到血压目标值很可能需要噻嗪类治疗。应考虑增加一种RAAS阻滞剂，尤其是如果血压未得到控制时。
夜尿或尿失禁	避免在下午或晚间给予噻嗪类。　　限制晚间液体摄入。　　如果不能忍受，则考虑停用噻嗪类。
基线GFR＜30-40ml/（min.1.73m2体表面积）	替换成呋塞米或托拉塞米。
出现日光敏感	鼓励使用防晒霜。

注意事项

1. 考来烯胺能减少胃肠道对本类药物的吸收，故应在口服考来烯胺1h前或4h后服用本药。

2. 与磺胺类药物、呋塞米、布美他尼、碳酸酐酶抑制剂有交叉反应。

3. 可致糖耐量降低，血糖、尿糖、血胆红素、血钙、血尿酸、血胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白浓度升高，血镁、钾、钠及尿钙降低。

4. 服药期间应定期检查电解质、血糖、血尿酸、血肌酶、尿素氮、血压等。

5. 为减少电解质平衡失调出现的可能，应从最小有效剂量开始用药，尤其是老年人等高危人群，以减少不良反应的发生，减少反射性肾素和醛固酮分泌。

与噻嗪类利尿剂相互作用的药物

联用药物	作用结果
多巴胺	利尿作用增强。
其他种类降压药	降压利尿作用均增强。
肾上腺皮质激素、促肾上腺皮质激素、雌激素	降低利尿作用，增加发生电解质紊乱的机会，尤其是低钾血症。
非甾体类消炎止痛药（吲哚美辛）	降低利尿作用。
拟交感胺类药	利尿作用减弱。
降糖药	降低降糖药作用。
洋地黄类药、胺碘酮等	可能因低钾血症引起不良反应。
锂制剂	可减少肾脏对锂的清除，增加锂的肾毒性。
乌洛托品	其转化为甲醛受抑制，疗效下降。
碳酸氢钠	发生低氯性碱中毒机会增加。
抗凝药	使抗凝效应减弱。
抗痛风药	可干扰肾小管排泄尿酸，少数可诱发痛风发作，故抗痛风药应调整剂量。