名老中医经验集——袁家玑 2

（三）究六经识本质袁氏认为《伤寒论》以六经为多种外感疾病辨证论治的纲领，它是指导辨证论治的理论核心，六经的学说来源于《素问》、《灵枢》，渊源已久，对六经的涵义与解释，并不完全一致的。故对《伤寒论》六经辨证的“六经”的涵义有着不同的看法。

 

１六经的来源：袁氏指出仲景《伤寒杂病论》说“撰用素问九卷、八十一难、阴阳大论、胎胪药录，并平脉辨证，为《伤寒杂病论》，合十六卷”。张仲景继承了古代《内经》的理论以及当代和自己的临证实践而加以创造性的发展，写出理论联系实际的六经辨证论治的宏篇巨著，对中医学的发展做出了卓越的贡献。他认为以“六经”为辨证论治的纲领，并非是没有根据的凭空创造，而是源于《内经》。《内经》谈到三阳三阴六经的地方很多，其理论是互相渗透，互相联系的，不能孤立地绝对地看这个问题。如《素问·阴阳离合论篇第六》就谈到了三阴三阳之离合，这是三阳三阴开、合、枢理论的根据，并非不牵涉经脉，而且多论述足经，此原文之义，十分明显，不能舍去经脉不谈，仅就三阳三阴的开、合、枢立论，当结合起来分析才能全面。柯韵伯的《伤寒论翼》，认为六经“是分六区地面，所赅甚广，虽以脉为经络，而不专在经络上立说。”太阳为开，是三阳之藩篱，主表，外邪从阳经传入，必先见太阳证状，而后传阳明或少阳。阳明以胃家实为提纲，属三阳之里实证，故阳明为合。少阳为阳枢，故以口苦咽干目眩为提纲，三阴皆主里，但外者为阳，内者为阴，三阴以少阴为枢，故直中之邪，从阴经传入，多先见少阴证状，然后传及太阴厥阴，故三阴以太阴为开，厥阴为合。其他《内经》谈到三阳三阴和经络学说的章节还多，不一一列举。这就足以说明仲景六经辨证的六经是渊源于《内经》理论的。

 

《伤寒论》六经辨证最明显的来源是《素问·热论》的六经分证，不过已经有进一步的充实发展和提高，二者在内容上已大不相同。《素问·热论》中的六经分证，比较简略，日传一经，只论述六经的实证、热证，未论及六经的虚证、寒证，变化仅仅提及两感，治疗方法仅简单提及汗、下两法，很不全面，很不具体。《伤寒论》的六经辨证则概括了脏腑经络气血的生理功能和病理变化，对邪正消长所出现证候有了分析、综合，对虚实的变化、寒热的趋向、表理之出入，虽然仍以三阳证三阴证概括之，但已形成理法方药比较完整的六经辨证论治体系，使诊断有依据，辨证有纲领，论治有准则。同时，奠定了八纲辨证的基础。《伤寒论》的六经辨证三阳三阴次序的排列，与《素问·热论》虽然相同，但日传一经之说，从传变条文如第４条：“伤寒一日，太阳受之，脉若静者，为不传；颇欲吐，若躁烦，脉数急者，为传也。”第５条：“伤寒二三日，阳明少阳证不见者，为不传也。”２７１条：“伤寒三日，少阳脉小者，欲已也。”２７０条：“伤寒三日，三阳为尽，三阴当第一卷４１６受邪，其人反能食而不呕，此为三阴不受邪也。”从以上各条来看，则否定了以日递传之论，更加重视以辨证为依据。热论的六经形证，大部分和《伤寒论》六经主证大致接近。袁氏从学术渊源上既看到《素问·热论》中六经分证的特点，又看到《伤寒论》六经辨证与之相似和不同之处，二者的主要症状是比较接近，可以看出《伤寒论》的六经辨证是来源《素问·热论》的六经分证。

 

但张仲景已进一步发展了这个理论。

 

２历代医家对《伤寒论》六经的认识：历代医家对《伤寒论》进行注释者不下数百家，近年来散见各种书刊的讨论文章不少，对于《伤寒论》六经的讨论也不少，认识各有不同，难求划一，但各有发挥，为我们研究这个问题提供了宝贵的资料。

 

（１）六经与经络：脏腑经络学说是中医学重要基本理论之一，它已影响和渗透到整个中医学当中，《伤寒论》的六经证候虽不局限于经络，然从六经的病证来看，同脏腑经络有着密切的联系。从经络病理反应来看：足太阳经受邪，则见头项强，腰脊痛等证。足阳明经起于鼻梁凹陷处两侧，络于目，并从缺盆下行经胸腹，行于人体之前面。故阳明经受邪，则见目痛、鼻干、腹满疼痛等证。足少阳经起于目外眦，上抵头角，下耳后，入耳中，并从缺盆下行胸胁，行于人体侧面。故少阳经受邪，可见耳聋目赤、胸胁苦满等证。三阴病属里证，其经络所反应的证候，虽然不象三阳经那样显著，但其出现的某些证候，亦有反映，如太阴病的腹满痛；少阴病的咽痛咽干；厥阴病的头顶痛等，可以说明都和三阴经络循行部位有关。从《伤寒论》的原条文中与经络有明显关系的也不少，如２４条：“太阳病，初服桂枝汤，反烦不解者，先刺风池、风府，却与桂枝汤则愈。”１４２条：“太阳与少阴并病，头项强痛，或眩冒，时如结胸，心下痞硬者，当刺大椎第一间，肺俞，慎不可发汗，发汗则谵语，脉弦，五日谵语不止，当刺期门。”其它条文还有，在此不一一列举，都是按有关的经络循行以针刺进行治疗的。尤其明显的１２４条的蓄血证，直接提出“所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也，抵当汤主之。”指的就是足太阳经脉发病，未愈而循足太阳经入里，传及膀胱本腑，经腑的关系十分清楚，但不少情况仅据经络来解释则难于阐明其生理病理变化。但六经与经络仍然是有一定关系的。

 

（２）六经与脏腑：袁氏认为，六经与脏腑经络关系十分密切，脏腑经络又有表里关系，十二经根源于脏腑，各络于肢节，运行于全身，它是人体不可分割的整体。六经证候的产生，是脏腑经络病理变化的反映，所以六经辨证不能脱离这些有机联系。在疾病的进展中，各经病变常会累及所系的脏腑，而出现脏腑的证候，如膀胱为太阳之腑，太阳经病不解，传入于腑，影响膀胱气化功能，以致水气内停，可见小便不利，小腹里急，渴欲饮水等证。胃与大肠为阳明之腑，胃肠燥热，腑气不通，就会出现腹满疼痛，拒按，便秘等证。但为少阳之腑，胆热上逆，则有口苦、咽干、目眩等证。又如太阴病脾阳不振，寒湿不化，则有腹满而吐，腹痛自利等证。少阴病心肾虚衰，气血不足，则有脉微细，但欲寐等证。厥阴病寒热错杂，肝气上逆，则有气上撞心等证。

 

这些都是脏腑机能的病变，也说明六经与脏腑是分不开的。从生理上来看，脏腑之间，通过互相络属形成其表里协调关系。在整个六经辨证论治的过程中，从上面所述，在病理的关系上也是密切的。如太阳病可以循经入腑，亦可因心肾虚衰或治疗失当而转成心肾阳虚的病证，如６４条：“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。”此为太阳病过汗，损伤心阳的证治，由太阳而累及少阴心。又如６９条“发汗，若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之。”此为汗下后，阴阳俱虚，累及少阴肾的证治。又如太阴阳明脾胃的表里关系，不论是生理或病理都是很密切的。说明脏腑经络的互相络属及其表里关系在病理方面的反映，是我第一卷４１７们研究《伤寒论》六经的一个特别重要方面。

 

（３）六经与气化：袁氏认为气化学说来源于《内经》，尤其是《六微旨大论》的“本标中气”古人引用来解释《伤寒论》的六经，也是阐述六经生理病理变化的一方面。气化是指风、寒、暑、湿、燥、火六气的变化，属于五运六气的范围，是说明四时气候的变化的。因人与天地相应，故引用来说明脏腑功能的变化。如《素问·天元纪大论篇》仅有“寒暑燥湿风火，天之阴阳也，三阴三阳，上奉之。木火土金水，地之阴阳也，生长化收藏，下应之。”并未言及人之六经，到后世有的注家，应用“本标中气”来解释《伤寒论》的六经，就是所说的六经气化学说。当然《内经》早就把六气配合脏腑来阐述病因病机，也就是六经气化学说的依据。根据《六微旨大论》说：“少阳之上，火气治之，中见厥阴；阳明之上，燥气治之，中见太阴；太阳之上，寒气治之，中见少阴；厥阴之上，风气治之，中见少阳；少阴之上，热气治之，中见太阳；太阴之上，湿气治之，中见阳明，所谓本也。本之下，中之见也。见之下，气之标也。本标不同，气应异象。”陈修园称为“上中下本标中气图”，在其下注云：“六经之气以风寒热湿火燥为本，三阴三阳为标，本标之中见者为中气。中气如少阳厥阴为表里，阳明太阴为表里，太阳少阴为表里。表里相通，则彼此互为中气。义出六微旨大论。”明之张景岳则早已将“本标中气图”推衍为“脏腑应天本标中气图”以脏腑为本居里，十二经为标居表，表里相络者为中气居中，因十二经及脏腑是互相络属，互为表里的，如足太阳膀胱经络于肾，足少阴肾经络于膀胱，其它仿此。并根据《素问·至真要大论》“少阳太阴从本，少阴太阳从本从标，阳明厥阴不从标本，从乎中也。”作为六经脏腑经络病机变化和治疗原则的总概括。袁氏认为，如果单以气化学说来解释六经，也是不全面的，必须结合脏腑经络，还要结合六经证候分类等才能比较全面地来解释六经。《伤寒论讲义》（重订本）在“六经与脏腑经络的关系”中说“六经就联系着整个五脏六腑，它们之间有着不可分割的相互关系。气化，又是脏腑经络生理或病理的现象。也就是说，气化离开了脏腑经络，就失去了物质基础；脏腑经络离开了气化就反映不出其功能活动。因此脏腑、经络、气化三者之间，是息息相关的，不能孤立或片面地强调一面来解释六经的实质，而是必须联系起来认识的。”袁氏的这种看法是符合中医理论的和比较全面的。

 

除了上述用脏腑、经络、气化来解释《伤寒论》的六经外，还有以部位、阶段、证候群等来解释的。所谓部位是以皮肤、肌肉躯壳、脏腑来区分，如明之方中行说：“风寒之着人，必以皮肤当之，皮肤在躯壳之外，故曰表，表合太阳足膀胱经；阳明者，风寒之邪过皮肤而又进，接皮肤者肌肉也，肌肉居五合之中，为躯壳之正，内与阳明足胃经合也；少阳者，邪过皮肤而又进，则又到躯壳之内，脏腑之外，所谓半表半里者，少阳足胆经之合也。”有的将病位与证候性质结合起来认识，如日人喜多村说：“本论所谓三阴三阳，所以标病位也。阳刚阴柔，阳动阴静，阳热阴寒，阳实阴虚，是即常理。凡病属阳、属热、属实者谓之三阳，属阴、属寒、属虚者谓之三阴。细而析之，则邪在表而热实者太阳也，邪在半表半里而热实者少阳也。邪入胃而热实者阳明也。又邪在表而虚寒者少阴也，邪在半表半里而虚寒者厥阴者也。邪入胃而热实者阳明也。”按这样区分表、半表半里、里三部，结合八纲来分析，是比较有见地的。但它是简单的概括，若单纯用它来解释《伤寒论》的六经，脱离开脏腑、经络、气化等中医的基本理论，是只能代表一个侧面，而不能全面认识六经的实质。如用表、中、里来分三阳还好理解，到了三阴，就难说明问题了。

 

关于以阶段来解释的，则以近贤为多，如胡友梅曰：“伤寒的六经，系病程划分的标。按病症发生，其过程普遍分为潜伏、前驱、增进、极进、稽留、减退、恢复各期。伤寒论之六经，当即六第一卷４１８个时期。前三期叫太阳、阳明、少阳，与前驱、增进、极进期为近；后三期叫做太阴、少阴、厥阴，与极进、稽留、减退稍同。”又欧阳氏曰：“伤寒论以各种证状之发展情况，与表现不同，从其中找出一定规律以辨别疾病类型，亦可称之为六个阶段。太阳主表，代表一切热性病之初期，即疾病前驱阶段；少阳主半表半里，代表体力与病邪作斗争发生之寒热往来证状，即疾病进行阶段；阳明主里，代表肠胃燥结，引起高热自汗等证，即疾病进行另一阶段；由于疾病继续进行，机体病理调节功能不足，逐渐转入衰退阶段，太阴代表消化机能衰弱，少阴代表心脏与全身机能衰弱，厥阴代表机体抵抗力与疾病作最后挣扎，发生寒热错杂等证。”袁氏认为这种按病程来划分阶段，也涉及表、中、里之部位及脏腑、病情等，在某些程度上可以解释，但如果把六经的先后次序，固定为疾病发展的六个阶段，那就与临床实际不符合了。

 

因伤寒论六经病变不是衔接的，其传变程序本无一定规律，不但有传有不传，即使是传变，也非必然按照六经的顺序，从太阳而至厥阴的。因此伤寒六经不能固定为六个先后顺序的阶段。

 

近代医家提出以“证候群”来解释，认为《伤寒论》六经为六个证候群。袁氏认为，这在古人早有以方类证，以证系方的论述，如柯韵伯、徐灵胎都是著名的注家，如桂枝汤证、麻黄汤证、蓄水证、蓄血证、痞证、白虎汤证等等，是以辨证论治为主。“证”即证候，是综合了诊断资料反映疾病在某种情况邪正斗争在某一阶段上的证候性质，它已概括了脏腑、经络、病因病机、病位、阶段、证候群等的基本理论。如伤寒（表实）、中风（表虚）、寒证、热证等等，证候群的解释能够比较具体地指导临证实践，是比较合理的，应同脏腑、经络、气化等理论结合起来，则更为全面。

 

上述观点，不论从经络、脏腑、气化、阶段、证候群等方面来探讨六经的实质，从各个方面提出了丰富而有益的见解，都是对我们研究《伤寒论》提供了宝贵的资料和线索，虽然对六经的实质认识问题，议论纷纭，见解不一，但各有所据，各有发挥，对研究六经的实质也是有帮助的。

 

袁氏认为《伤寒论》既是一部阐述多种外感疾病的专著，重点在于六经辨证，而证候、方药及其辨证就应为研究的重心，因为证候的产生是脏腑经络气化病理变化的临床反映，所以分辨六经的证候性质及其变化就十分重要。以六经证候分类为主，结合脏腑经络气化等理论联系起来分析和认识六经，这样既概括生理功能，又能概括病理变化，从辨证论治的角度出发，才是比较好的研究方法。

 

（四）重辨证明论治袁氏认为，辨证论治乃《伤寒论》全书之精髓。论中“观其脉证，知犯何逆，以法治之”的辨证思想对中医各科具有普遍的指导意义，《伤寒论》辨证论治的内容也极为广泛，三百九十七法，一百一十三方，法法方方，无处不在进行辨证与论治，对其深入研究探讨是极为重要的，要更好地运用仲景的辩证法思想于实践中，在如下几个方面当侧重进行探讨。

 

１六经与辨证：袁氏认为《伤寒论》的六经，是外感疾病表现的六种不同证候类型，以“六经”命其名，每一经的病证既可以独立存在，又相互有着密切的生理病理联系，是各经的脏腑经络气血在病邪作用下邪正斗争、阴阳消长的病理变化反映于临床上的表现，各经有其特定的病因、病位、病机、病性、证候特点、治疗法则及代表方药、兼变演化及加减化裁，形成了理法方药一整套比较完整的辨证论治体系，所以说，六经是外感疾病辨证的纲领，论治的准则。

 

《伤寒论》的六经，各有提纲一条，此为后人所提，非仲景所论，但六经的提纲对每一经的主要证候、病机、治则、禁例等起到高度概括的作用，它不可能包罗每一经病证的全部内容，但对第一卷４１９每一经的辨证论治起到提纲挈领、执简驭繁之作用，正如柯韵伯曰：“仲景作论大法，六经各主病机一条，提揭一经纲领，必择本经至当之脉症而表彰之。”由此可见提纲之意义所在。如原文第１条：“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。”是从脉证上概括了太阳病的主要证候表现，但细为分析，则示病因为感受风寒之邪，病位在一身之表，邪正斗争于表，营卫失调，故现脉浮、头项强痛、恶寒之表证表脉，且正邪斗争，发热自寓其中。提纲虽未涉及治法，但《伤寒论》的治法方药是法以证立，方随法定，证治是高度统一的，故辛温解表的大法自寓其中。至于中风、伤寒、兼证、变证，则逐层伸入，条文阐述了更为具体的内容。又如：“阳明之为病，胃家实是也。”作为阳明病的提纲，高度概括了阳明病之病机为胃肠燥热实，但细为分析，病因为燥热之邪，病位在胃肠，证候为经热证，还是腑实证，则应进一步据证而辨，清、下二法也自寓其中，发汗、利小便自当为其禁。其它经提纲亦可类推。由此可见，各经提纲对该经病证具有纲领性意义，高度提示了该经理法方药一整套的辨证论治内涵，此为无字中读出有字之意也。

 

《伤寒论》每章以“辨××病脉证并治”命名，足见仲景对辨证论治的重视。各经病证有其一定规律，在辨证中袁氏总结应重视七要：一要明确主证；二要辨明病因；三要确定病位；四要明析病机；五要判断属性；六要明兼变；七要明其病势（邪正消长）。判明这些情况，才能做到辨证准确，才有助于立法处方。在论治中应注意治疗原则的确定；扶正祛邪的选择；标本缓急的分析；定法活法的运用，才能正确选方，灵活加减。袁氏的这些观点是临证运用《伤寒论》集数十年的经验之谈，于临床是有很大帮助的。

 

２六经与八纲：袁氏认为八纲辨证是明清时代才总结出来的辨证纲领，导源于《内经》、《伤寒论》等古典医著，尤其是《伤寒论》的六经辨证，为八纲辨证奠定了基础。但是八纲辨证已经是各种辨证方法的总概括，已上升为辨证的总纲。各种辨证方法都和它有着密切的关系，在《伤寒论》的六经辨证中，无不贯串着阴阳表里寒热虚实八纲的基本内容。因为六经病证的发生与发展变化，都是在外邪的作用下正邪斗争的临床证候反映，邪正斗争的消长盛衰，决定着疾病的发展变化，关系着疾病的证候性质、发展趋向和预后。阴阳为总纲是区分阴阳两大证型的纲领，表里是分析病位的纲领，病位之浅深，病势的发展趋向，如由表入里，由里达表，出表为顺，入里为逆。表里也代表治则，如先表后里，先里后表，表里同治的治疗原则。表里二字的含义，应作具体的分析，在不同之处则有不同的含义。表里，有明内外，定顺逆，别轻重，查吉凶，论治法的多种含义。所以理解六经病证的表里关系，对指导临证治疗有重要的意义。寒热是辨别证候性质的纲领，在《伤寒论》的六经辨证里是非常重要的。表寒里热，表热里寒，真假寒热和寒热错杂等等证候表现是比较复杂的，当四诊合参，细致识别，对临床立法处方用药具有重要意义。虚实是辨别邪正盛衰的纲领。袁氏认为，阴阳两纲为八纲辨证之纲领，辨虚实则为八纲辨证之关键。是治疗时选择扶正或攻邪或攻补兼施的重要依据。《伤寒论》对辨邪正虚实和虚实转化应当特别重视。袁氏的认识，多方面中肯地阐明了《伤寒论》的六经证治与八纲辨证的密切关系，指出了只有深入理解六经的病理机制，掌握辨证论治的要领和外感疾病的发展变化，才能在六经辨证时正确地应用八纲辨证，才能从复杂的证候中分辨出表里寒热虚实阴阳的属性及其变化，从而决定有效的治疗。

 

３正气与邪气：袁氏认为《伤寒论》对各经病证的辨证论治中无时无刻不在注意着邪正斗争的分析，这对我们在临证时判断疾病的属性、确定治疗的大法及推测疾病的预后均具有重要意义。《内经》云：“邪之所凑，其气必虚。”此指人体的正气，乃机体抗御疾病，修复机体的一种第一卷４２０能力。具体而言，指脏腑功能协和，气血经脉强盛，阴平阳秘，纵有邪气所伤，亦不为病。若正气内虚，六淫邪气猖獗，则致发病。《伤寒论》三阳证是正虚不甚，邪实为主的证候，邪正斗争呈亢旺之势。如太阳病的麻、桂二方证，葛根汤证，大、小青龙汤证，阳明的白虎、承气证，少阳之柴胡证等等均为正盛邪实之证，其证候性质属阳证。而三阴证，正气不同程度的虚损，邪气犹存，正邪斗争处于衰减状态，如太阴的理中汤证，少阴的四逆汤证、真武汤证、附子汤证、黄连阿胶汤证，厥阴的乌梅丸证、吴茱萸汤证等等均为正衰邪留之证，其证候性质属阴证，所以邪正斗争的亢衰与否，可以判断证候的属性。

 

邪正斗争的分析，还有助于确定治疗的原则。如正盛邪实之证，治以驱邪为主，如陷胸、承气之属，不少方剂均是驱邪扶正的治法。三阴证，以正虚为主，邪气尚存，故而治以扶正为主，兼以祛邪之法，理中、四逆等均属此类。驱邪为治，亦随邪气的性质，所损何脏何腑而采取相应之治法，如太阳伤寒证，则以麻桂开腠发汗，解表散寒。又如承气汤证，则以枳朴硝黄，攻泻燥实；五苓散的化气利水；瓜蒂散之涌吐痰食，都是针对不同的邪气采取的相应祛邪治法。

 

邪正斗争的分析，还应有动态的观点，根据体质、治疗的不同情况，观察正邪斗争的演变趋势，从而判断阴阳消长，预测疾病的转归。如太阴篇２７４条“太阴中风，四肢烦疼，阳微阴涩而长者，为欲愈。”说明脾气渐复，邪气已微，病有向愈之势。厥阴之厥热胜复诸条，更是邪正斗争变化趋势判断预后的明证。

 

４六经与传变：六经证的传变在《伤寒论》是一个重要的问题。六经病证既是脏腑经络病理变化的反映，而脏腑经络又是不可分割的整体，某一经的病变常常会涉及到另一经。如太阳病传为阳明病或少阳病，变则如太阳病变为少阴病，阳证变为阴证，证候性质已发生变化。六经病证的传变与否，要根据脉证的现实表现来判断，也就是说要“据证而辨”。历代医家对六经有不同的见解和争议，袁氏认为，《素问·热论》有一日太阳，二日阳明，三日少阳，四日太阴，五日少阴，六日厥阴等日传一经之说，据此认为《伤寒论》六经传变也是如此，是不符合临床实际的。《伤寒论》的六经辨证虽然来源于《素问·热论》的六经分证，但是已有很大的发展和创新，结合临证实践已经有了很大的改变，从４、５两条说明张仲景具体否定了日传一经之说，而且清楚的提出是否传变要据证而辨。关于用日数代表时间和次序在古书里也是常见的，故《伤寒论》厥阴篇中厥热胜复证尚用日数作为时间多少的比例是符合临床实际情况的。至于《伤寒论》的条文每有一日、二三日、六七日、八九日、十三日等提法，则是说明疾病的过程，有的人用日传一经去解释，实为牵强。如明代张景岳就说：“伤寒传变不可以日数为拘，亦不可以次序为拘。”柯韵伯亦说：“旧说日传一经，六日至厥阴，七日再太阳，谓之再经。自此说行，而仲景之堂，无门可入矣。”袁氏指出，临床上疾病之传变，既不按六经之排列次序，也不能以日数为拘，如太阳病既可传阳明，亦可传少阳，也可传变于三阴。故六经传变应据证而辨，这是必须明确的，亦是十分重要的。至于“循经传”、“越经传”、“表里传”的说法，也是说明六经传变的灵活多变性。一般来说，疾病之传变与否，决定于邪正消长力量的对比和治疗处理之当否。如自表而里，由阳而阴，这是一般邪正盛衰的传变规律。若在正复邪衰的情况下，则能由里传表，由阴出阳。“直中”指不经过三阳，直接出现三阴的证候。宋元后医书多以为“传经为热，直中为寒”，这种说法过于绝对，不可从。传变而言，阳证传阴多为病重，阴证回阳多向愈，这是一般的规律。