门急诊又来了个头晕的。症状五花八门,搞得我都头晕了。是时候整整头晕了,毕竟来病人了我不能比他还晕。那么问题来了,各种头晕一样吗? 查查文献发现,各种头晕还真是不一样。英文中头晕多以 dizziness 表示,这是一个泛指的概念,就如同我们常说的头晕病人一样,实际上,dizziness 又分为 4 种类型,vertigo, disequilibrium,Presyncope 以及 nonspecific dizziness,以下为各种类型头晕的症状描述。
1. Vertigo Vertigo 就是我们常说的眩晕,主要由前庭性病因导致,症状比较一目了然,多数表现为自觉周围事物有旋转感,可以说是急诊最常见器质性疾病了,没有之一。眩晕主要分为中枢性及周围性两种,周围性眩晕主要损伤内耳接收装置及前庭蜗神经,中枢性则以损伤前庭信号向中枢的传导通路为主。中枢性眩晕损伤部位主要集中于脑干,包括前庭神经核及前庭小脑。前庭信号只有一小部分传导至大脑皮层,产生意识,因此有些研究认为,大脑半球病变较少引起眩晕,但也有研究认为,大脑半球第一运动中枢及运动前区、顶叶感觉皮层接收前庭信号,调节前庭功能,这也部位梗死也会导致眩晕感 [1]。 以下为中枢性眩晕与周围性眩晕的鉴别:
注:
下图为常见的几种常见的周围性眩晕及前庭性偏头痛的鉴别 [2]:
Disequilibrium即所谓的共济失调,也是老年人群中常见的类型,主要由维持直立姿势的感觉及运动系统障碍引起。临床以感觉障碍更为常见,主要表现为多种感觉灵敏度的逐步下降,以足部关节位置觉下降多见,常伴有内耳平衡器官的灵敏度下降。患者较为典型的表现在于,闭眼后头晕加重。患者在行走过程中常试图以手部的感觉取代足部失去的感觉,表现为依靠周围物体的辅助作用以减轻头晕症状。常见于多发性神经病,损伤脊神经。部分老年患者常随年龄增长,出现非特异性感觉敏度下降,这也是临床上常见的头晕原因之一。这类老年患者常无共济失调症状,主要表现为行走时特别是转弯时自觉行走轻浮,头晕目眩,有时会觉得行走过程中有短暂的脑子糊涂了的感觉,患者几乎很少出现跌倒。 椎体外系及小脑病变引起的运动系统损伤也可表现为共济失调。椎体外系及脊髓小脑、大脑小脑的最终通路为红核脊髓束及网状脊髓束等,下行支配脑干运动核及脊髓前角细胞,调节肌张力、协调肌肉运动,维持体态姿势及习惯性动作。椎体外系及小脑病变导致肌张力、姿势协调异常,表现为共济失调。 3. Presyncope Presyncope 意为晕厥先兆,患者常感觉行走轻浮,头重脚轻,仿佛下一刻就要晕倒了。一般患者会合并一些自主神经症状,如出汗及心动过速等,较多患者随后会出现晕厥。这种状态常由全脑广泛低灌注引起,常见原因有自主神经介导性、直立性低血压及心源性,少见病因有代谢性及精神性。不同病因影响不同年龄段病人,自主神经性以儿童及青年患者多见,中年患者中心源性病因更多,老年患者心律失常多见,年龄>70 岁患者晕厥先兆的病因多为直立性低血压。神经系统疾病也会导致晕厥先兆,主要见于癫痫、偏头痛、短暂性脑缺血发作及卒中。在诸多晕厥先兆的病因中,风险性最高的病因主要是心源性晕厥,虽然心源性晕厥发病较少,但在临床上应引起重视。下图为晕厥先兆/晕厥的常见病因 [3]。
过度换气也是晕厥先兆的病因之一。过度换气患者常合并精神障碍,以焦虑状态最为常见。过度换气导致的血 CO2 浓度下降,血 pH 值升高,引起血管收缩,是引起晕厥先兆的原因。过度换气患者可伴有口角及四肢末端的麻木感,对诊断有提示意义。 4. Nonspecific dizziness Nonspecific dizziness 即为非特异性头晕,以精神性头晕常见。头晕表现为头昏昏沉沉,这种头晕常持续数年或数十年之久,持续性多见,少为发作性。多数患者合并焦虑-惊恐症状,或者抑郁症状,如做事提不起兴趣、消极无食欲等。在老年人群中,这种头晕非常常见,一些研究认为,有焦虑及抑郁病史的患者慢性头晕发病率更高,另一些研究发现,前庭性眩晕患者多数合并精神障碍,二者间的因果关系并不明确,目前很少研究关注眩晕发作前几发作后精神障碍的发病情况,且多数研究将重点放在眩晕患者的焦虑抑郁并发率,而对于焦虑抑郁患者眩晕发病的研究较少 [4]。 老年患者慢性头晕常是多种头晕类型的综合,同时也包含了虚弱、疲乏等五花八门的症状。这种病人在门诊及其常见,对于老年患者的生活影响很大,而且很多头晕并不能找到明确的病因。对于老年慢性头晕如何管理?对于此类患者,首先,需明确诊断可治疗病因,其次则是识别可加重慢性头晕的危险因素,包括焦虑抑郁等精神障碍,并对其进行针对性治疗,并长期随访,以减少头晕对患者生活的影响。 以上便是头晕的分类,诸位看官是否觉得清清爽爽?那么问题又来了,遇到头晕的病人该如何处理?欲知后事如何,且听下回分解。 参考文献: 1. Marsden JF, Playford DE, Day BL: The vestibular control of balance after stroke. J Neurol Neurosurg Psychiatry[J] 2005;76:670-678 2. Wipperman J: Dizziness and vertigo. Prim Care[J] 2014;41:115-131 3. Susanto M: Dizziness: if not vertigo could it be cardiac disease? Aust Fam Physician[J] 2014;43:264-269 4. Salles N, Kressig RW, Michel JP: Management of chronic dizziness in elderly people. Z Gerontol Geriatr[J] 2003;36:10-15
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