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笔 记 伴 你，医 路 成 长 点击上方 蓝 字 关注好意心超平台  导 读 胸骨旁左心长轴切面蕴藏了大量的诊断信息，是观察心脏重要结构及测量的重要切面之一。如何理清思路，利用该切面提供的重要线索从而对心血管疾病进行正确诊断和鉴别诊断尤为重要。本文将讲述使用胸骨旁左心长轴切面诊断容易忽视的心脏疾病。 编辑：爱心如歌 来源：好意心超平台 胸 骨旁左心长轴切面作为最常用最重要的切面之一，有着不可替代的临床实用价值。 该切面包含了丰富的诊断信息，基本结构包括右室游离壁、右室流出道、前室间隔、左心室、左室流出道、主动脉瓣、主动脉根部、二尖瓣及其乳头肌、左室后壁（下侧壁）、左房等。另外，还包括三个容易忽视的重要结构，即右冠状动脉、冠状静脉窦和胸主动脉。面对如此众多的信息，检查者往往顾此失彼，不知所措。因此，一个条理清晰、循序渐进的检查思路显得尤为重要。 根据笔者的经验，我们认为对于此切面的观察，要遵循三个层次的递进顺序：首先观察基本结构，包括心肌、瓣膜和心包；其次判断左、右心室大小；最后观察容易被忽视的结构。 此切面最容易忽视的结构有三个：右冠状动脉、冠状静脉窦及胸主动脉。右冠状动脉扩张，则要考虑右冠状动脉瘘、川崎病或左冠状动脉异位起源的可能；冠状静脉窦扩张，可以引导我们对导致其扩张的相关疾病进行分析；胸主动脉的观察主要是排除主动脉夹层和主动脉瘤，特别是对升主动脉增宽的病人，值得我们重点关注（图23-1）。  图23-1：胸骨旁左心长轴切面容易忽视的三个重要结构。右冠状动脉（RCA）、冠状静脉窦（CS）和胸主动脉（DAO） 一、第一层次 第一层次观察基本结构，包括心肌、瓣膜和心包，最容易忽视的是心包。心肌主要观察前间隔和左室后壁的厚度以及运动情况（图23-2）；瓣膜主要观察二尖瓣和主动脉瓣的形态结构以及闭合情况，对于二尖瓣，容易忽视的是脱垂、瓣裂等，对于主动脉瓣，很多二叶式主动脉瓣畸形在此切面上即可表现出瓣膜活动异常（图23-3—图23-6）。心包在心脏的最外层，更由于肺气的干扰观察起来有一定的困难，容易忽视的是心包肿瘤。  图23-2：心梗患者，前间隔心内膜心肌回声增强，室壁运动减低  图23-3：二尖瓣前叶脱垂，瓣膜回声正常  图23-4：二尖瓣向后贴着左房后壁的偏心性中度反流血流信号  图23-5：二叶式主动脉瓣患者，此切面上瓣膜形态改变，仅见一个瓣  图23-6：右冠瓣与无冠瓣融合未分离，呈左右开放的二叶式主动脉瓣 二、第二层次 第二层次观察判断左、右心室大小。如果左室形态饱满，则考虑左室扩大。导致左室扩大的原因有先天性心脏病、瓣膜性心脏病、心肌病、冠心病、全身性疾病等，我们在【心超笔记】（12）思路决定方向，左心扩大的心超思考已作详细阐述。如果室间隔运动变得平直，甚至凸向左室侧，表现为与左室后壁同向运动，右室形态饱满，则考虑右室扩大。导致右室扩大的原因有先天性心脏病、肺动脉栓塞、心肌病、肺源性心脏病、肺动脉高压、冠心病、瓣膜性心脏病等，我们在【心超笔记】（13）出师之前细思量，“右心扩大”胸成竹已有详细讨论。 三、第三层次 第三层次主要观察三个容易忽视的重要结构，即右冠状动脉、冠状静脉窦和胸主动脉。 01 右冠状动脉相关疾病 胸骨旁左心长轴切面清晰显示主动脉前壁时，可见右冠状动脉起源于右冠窦（图23-7）。  图23-7：胸骨旁左心长轴切面显示右冠状动脉 右冠状动脉扩张，则要考虑右冠状动脉瘘（图23-8—图23-11）、川崎病（图23-12）或左冠状动脉异位起源等的可能。  图23-8：右冠状动脉-左室瘘患者，胸骨旁左心长轴切面显示右冠状动脉明显扩张  图23-9：右冠状动脉-左室瘘患者，心底短轴切面进一步证实右冠状动脉明显扩张  图23-10：右冠状动脉-左室瘘患者，胸骨旁左心长轴切面显示瘘口位于二尖瓣后叶与左室后壁之间 图23-11：右冠状动脉-左室瘘患者，分流处呈舒张期分流频谱 图23-12：川崎病患儿，胸骨旁左心长轴切面显示右冠状动脉瘤 胸骨旁左心长轴切面未显示右冠状动脉，则要考虑右冠状动脉缺如或右冠状动脉起源异常（图23-13—图23-15）。 图23-13：右冠状动脉缺如患者，胸骨旁左心长轴切面未显示右冠状动脉 图23-14：右冠状动脉缺如患者，心底短轴切面显示左冠状动脉主干明显增宽，右冠状动脉仍未显示 图23-15：右冠状动脉缺如患者，非选择性冠状动脉造影显示右冠状动脉缺如，左冠状动脉粗大扭曲并瘘入右心室 02 冠状静脉窦相关疾病 冠状静脉窦在此切面上显示在左侧房室沟内，作为冠脉循环的回收站，冠状静脉窦扩张是提示某些疾病的重要信号，我们以这个信号为线索则可找到背后的真相。导致冠状静脉窦扩张的原因包括左位上腔静脉（图23-16—图23-18）、完全性或部分性肺静脉畸形引流（引流入冠状静脉窦）、冠状静脉窦型房间隔缺损及右心扩大或右心衰竭等。关于冠状静脉窦扩张的相关疾病，我们在【心超笔记】（3）冠脉循环的回收站，你了解多少？中有过详述，本文不再赘述。 图23-16：左位上腔静脉患者，左侧房室沟内显示增粗的冠状静脉窦 图23-17：左位上腔静脉患者，胸骨上窝切面显示胸主动脉左前方下行的左位上腔静脉 图23-18：左位上腔静脉患者，CDFI显示左位上腔静脉血流呈蓝色 03 胸主动脉相关疾病 胸主动脉位于左房的左后方，该切面主要观察有无主动脉夹层及主动脉瘤，对主动脉夹层的分型有重要作用（图23-19）。 图23-19：I型主动脉夹层，胸骨旁左心长轴切面显示升主动脉及胸主动脉均增宽，其内均可见撕裂的内膜光带 小 结 细节决定成败。胸骨旁左心长轴切面是诊断心脏疾病的一个重要切面，除常规观察基本结构外，对容易忽视结构的认知，将会有效地避免漏诊和误诊。 作者申明：所有文字及图片为作者原创，未经允许，不得盗用！转载需联系管理员授权！ 创作有优秀栏目《心超笔记》及特色栏目《精彩病例分析》、《心超切面》等，提供心脏超声及相关医学专业知识学习和交流的平台。用心做事，以心交心。 |
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