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作者/指导：张文军/杨好意 来源：医学界影像诊断与介入频道 俗话说，成也细节，败也细节。在众多的心脏切面中，很多细节都是诊断疾病的重要线索，也决定了检查者是否能对疾病有一个正确和全面的判断。如何选择并利用心脏切面快速地为一个心脏进行把脉，根据多年的临床实践，我们认为全面认识三个常规切面，并结合三个容易忽略的切面，抓住这些切面中隐藏的丰富信息量，可以对超过90%的心脏疾病进行准确诊断。 一、三个常规切面中容易忽视的细节 1．胸骨旁左心长轴切面： 我们认为，观察这个切面，要遵循三个层次的递进顺序。首先是基本结构的观察，包括了心肌、瓣膜和心包；其次是左、右心室大小的观察；最后就是那些易被忽略结构的观察。 此切面最容易忽视的结构有三个：冠状静脉窦、右冠状动脉及胸降主动脉。冠状静脉窦扩张，可以引导我们对引起其扩张的相关疾病进行分析；右冠状动脉扩张，则要考虑右冠状动脉瘘或川崎病的可能；胸降主动脉的观察主要是排除主动脉瘤和夹层，特别是观察到升主动脉增宽的病人，值得我们尤为关注。 2．心底短轴切面： 此切面容易忽视的细节有三个：主动脉瓣瓣叶数、冠状动脉病变及房间隔连续性。 据统计，新生儿中主动脉瓣二瓣化畸形发病率达到20‰，而四瓣化也时有发现。而实际工作中二瓣化的诊断率并不高，究其原因，除了少数病人瓣叶显示困难之外，检查者对主动脉瓣瓣叶数的忽视是一个重要原因。 对于冠状动脉，容易忽视的是冠状动脉的内径、数量及起源部位。若有增宽，需排除冠状动脉瘘及川崎病，若主动脉仅一根冠状动脉起源或没有冠状动脉起源，要排除是否先天缺如或起源异常。 此切面对房间隔的观察也是易被忽视的。根据我们的经验，绝大部分继发孔型房间隔缺损在此切面可以显示，多数缺损部位距离主动脉根部很近。 3．心尖四腔心切面： 此切面容易忽视的细节主要是：解剖心室位置的判断及肺静脉汇入口的观察。 三尖瓣在间隔上的附着点相对二尖瓣总是靠近心尖，加上三尖瓣连接右心室，二尖瓣连接左心室的固有关系，据此是先心病诊断中判断解剖左右心室的一个重要依据。此切面对右心室特征性结构--调节束的良好显示亦可帮助我们判断解剖心室的位置。另外，要注意观察二尖瓣前叶与三尖瓣隔瓣在间隔上附着点之间的距离，据此可判断有无三尖瓣下移畸形。看似简单，但很容易忽视。 此切面上要特别注意观察肺静脉回流入左房的四个汇入口，完全或部分缺如都提示肺静脉异位引流的存在，尤其是存在房间隔缺损的情况下。 二、三个易被忽视的重要切面 1．右室流入道长轴切面： 此切面可以清晰显示三尖瓣的前瓣、后瓣以及冠状静脉窦的长轴。三尖瓣下移畸形通常隔瓣和后瓣同时下移，此切面是后瓣位置的一个很好的观察点。对于冠状静脉窦扩张的相关疾病也可以进行分析判断。 2．剑突下双心房切面： 此切面对于观察房间隔连续性极为有益，尤其是上腔型和下腔型房间隔缺损，是其他经胸心脏切面无法比拟和替代的。当然，这两型房间隔缺损通过经食管超声（TEE）可以清楚显示，但在没有开展TEE的医院，以及那些不适合做TEE的病人，这个切面显得更为重要。 3．主动脉弓长轴切面： 此切面是胸骨旁切面的一个重要补充，许多疾病需要检查者在此切面上进行观察，但常被忽视。 主动脉缩窄：对于左心室肥厚的病人，应在此切面排除主动脉缩窄，尤其是缩窄最常发部位主动脉峡部。 动脉导管未闭：对左心扩大、肺动脉高压而胸骨旁心底短轴切面显示不佳的病人，此切面是观察动脉导管未闭的重要切面。 左位上腔静脉：若冠状静脉窦扩张，应在此切面观察有无左位上腔静脉。此时，主动脉弓上方的左无名静脉不显示或发育不良，而胸降主动脉左前方可见一下行的管腔回声，即左位上腔静脉。注意对左无名静脉的检查，往往对诊断事半功倍，但却常常被忽视。 主动脉夹层：此切面是主动脉夹层分型的必做切面。 主动脉弓离断：此切面是观察这种非常罕见的疾病的最主要切面，并可有效分型。对紫绀患者检查时，若主动脉弓显示不清，应警惕主动脉弓离断的可能。 【小结】在常规15-20个心脏二维切面中，本文所述6个切面对诊断心脏疾病至关重要。当然，特殊病例的检查，还需要我们在更多的切面中寻找答案。 作者简介 张文军，四川省人民医院温江分院，温江区人民医院超声科主治医师。 指导专家简介
就职于华中科技大学同济医学院附属同济医院超声影像科，主攻心脏疾病的超声诊断。中华医学会第七届超声医学分会青年委员和心血管学组成员、海峡两岸医药卫生交流协会超声医学分会青年专家委员会委员、中国医师协会超声医师分会血管专业委员会委员。 |
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