能否大攻下的关键判据-《伤寒杂病论》学习笔记188

这是一个太阳阳明证的例子，医圣的目的是着重强调外证未解，绝对不能用大承气汤，即使需要，也只能用小承气汤，而且还要十分小心。使用大承气汤的最重要判据是“潮热”和“手足濈然汗出”。

原文：

阳明病，脉迟【实】，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之；若汗多，微发热恶寒者，外未解也；其热不潮，未可与承气汤；若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令至大泄下。

大承气汤原方

大黄（酒洗，四两【12克】）浓朴（炙，去皮，半斤【24克】）枳实（炙，五枚【9克】）芒硝（三合【9克】）。上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓；内大黄，更煮取二升，去滓；内芒硝，更上微火一两沸，分温再服【两次量】。得【泄】下，余勿服。

小承气汤原方

大黄（酒洗，四两【12克】）浓朴（去皮，炙，二两【6克】）枳实（大者，炙，三枚【6克】）。上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分温二服。初服汤当更衣【拉肚子】，不尔者尽饮之；若更衣者，勿服之。

“阳明病，脉迟”，这个脉迟可能是错简，刘瑞瀜认为是“脉实”，我看也是，以下按“脉实”来分析，最后再解释为什么不可能是“脉迟”。脉实是阳脉，是实证，说明邪气亢盛而正气充足，“虽汗出不恶寒者，其身必重，短气腹满而喘”，汗出不恶寒是正邪相搏，正胜邪退的表现，表邪应解；身重是实热壅滞气机，经气不利而致；短气是阳明腑气无法下降，而致浊热上逆迫肺，不仅有短气而且有喘，腹满是实热壅滞腹部气机的表现，这些症状都是阳明实热内盛的证候。“有潮热者，此外欲解，可攻里也”，潮热是固定时间（一般下午）发作的一种全身发热的感觉，会突然出现，而且迅速从躯干传递到脸部。潮热是辩证表邪解除的关键，前面汗出不恶寒虽然也是出表的症候，而潮热则可一锤定音，说明表证马上结束，可以攻里了。接下去“手足濈然而汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之”，在上述情况下，重新出现了汗出不断的情况，证明大便已经硬了，应该用最有力量的大承气汤才能攻下来。

“若汗多微发热恶寒者，外未解也，其热不潮，未可与承气汤”，如果表证未解，下午定时所发的潮热没有来，还不能用大承气汤攻下；“若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令大泄下”，如果腹部十分不舒服，可以服用攻下力量较弱的小承气汤，同时也要小心不能使病人大泄下。

再回过头看看为什么是脉实而非脉迟。脉迟是阴脉，表示里寒，在这里指的是胃寒，如果是脉迟，就不能解释那么多胃热而产生的症状。许多注家为了维持脉迟，花了九牛二虎之力，最后还是难以自圆其说。

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