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本刊刊登文章版权归中华医学会所有，未经授权，不得转摘，摘编本刊文章 欢迎个人转载，其他公众账号转载均需获得本刊同意 张帆,郭强,常仁杰,等.长隧道内镜技术治疗弥漫性食管痉挛的初步探索[J]中华消化内镜杂志,2016,33(9):645-647.DOI：10.3760／cma.j.issn.1007-5232.2016.09.021. 作者单位：650011 昆明，云南省第三人民医院消化内科（张帆、常仁杰、郭致平、郑盛、王建刚、高芬）；云南省第一人民医院消化内科（郭强） 通信作者：郭强，Email：gqkj003@sina.com 弥漫性食管痉挛（diffuse esophageal spasm，DES）临床少见，是一种以食管不协调收缩运动为动力学特点的原发性食管运动障碍性疾病。其发病原因目前尚不十分清楚，临床症状缺乏特异性，诊断较为困难，内镜下治疗国内少见报道。2015年8月，我院收治DES 1例，通过长隧道内镜技术治疗，取得良好的近期疗效，现报告如下。 1.病例资料：患者男，56岁，因“反复吞咽困难十余年，再发加重三天”收住我院消化内科。患者十余年来无明显诱因反复出现吞咽困难并伴胸骨后不适，能自行缓解，未行特殊诊治。此次入院前3 d无诱因上述症状再发，无论固体及液体食物均不能咽下，伴胸骨后不适、纳差、乏力。一般检查无特殊发现。CT检查：食管中下段管壁增厚，管腔狭窄，以上节段食管稍扩张改变。上消化道钡餐见食管体部呈串珠或螺旋状改变。胃镜检查：镜身通过贲门稍有阻力，退镜直至食管中上段观察食管均可见多发同心圆样收缩环（图1）。内镜超声检查：贲门部肌层明显增厚，最厚38 mm，近端食管肌层厚度18 mm。食管测压：上食管括约肌基础压力及松弛正常，食管蠕动起始基本正常，食管体部运动可见明显同步收缩，下食管括约肌基础压力低，松弛情况尚可，下食管括约肌残余压力基本正常，未见食管下括约肌（LES）与膈肌分离情况。术前诊断：弥漫性食管痉挛（诊断标准参照参考文献［6］） 2.内镜治疗：（1）手术设备：日本Fujifilm公司EPX-4450内镜主机，EG-580RD大钳道治疗型胃镜，SU-800超声内镜系统；CO2气泵、注水泵、透明帽； HX-610-135钛夹；德国ERBE公司海博刀系统内镜专用电刀VIO200D APC2氩气刀 水刀Jet2。（2）手术方法（图2）：根据胃镜、钡餐及食管测压结果及退镜观察食管痉挛环的高度，初步确定隧道开口位置及肌层切开长度，行长隧道内镜技术治疗。在胃食管结合部上方17.5 cm处，于食管右后壁黏膜下注射靛胭脂、肾上腺素及生理盐水注射液。选择纵向切口，长度超过2 cm，向两侧分离0.5 cm，建立“隧道”入口， “隧道”宽度约为3 cm。直视下从隧道入口下方2.0 cm处开始，从上至下、由浅而深，用水刀纵向切开肌束，尽量靠近肌层，避免损伤黏膜层，行内环肌肌切开术，肌切开完成后确保胃镜通过贲门无阻力。操作时确保“隧道”直行进入胃底至胃食管交界处下方3.0 cm。将“隧道”内、食管以及胃腔内气液体吸尽，电凝处理创面出血点和小血管，将胃镜退到“隧道”人口，用钛夹纵向完整封闭创面。测量食管隧道长度20.5 cm， 环行肌切开长度19.0 cm， 手术时间58 min，术中颈部出现皮下气肿，半小时后逐渐吸收消退。术后3 d开放饮食，吞咽困难明显解除。术后1周上消化道钡餐：串珠或螺旋状改变消失，钡剂通过顺利（图3）。随访1.5个月，食管测压：上食管括约肌基础压力及松弛正常，食管蠕动起始正常，平滑肌收缩幅度偏低，LES基础压力低，松弛情况良好，LES残余压力正常，未见LES与膈肌分离情况。近期电话随访，患者无吞咽困难症状。 图1 弥漫性食管痉挛内镜下表现1A：进镜观察贲门部稍狭窄，镜身通过贲门稍有阻力； 1B：贲门部可见黏膜肥厚；1C：食管下段随食管收缩，可见多发同心圆样收缩环；1D：食管中段观察食管均可见多发同心圆样收缩环 图2 弥漫性食管痉挛内镜下治疗2A：选择切口建立黏膜下隧道；2B： 切开内环肌；2C：显露纵行肌；2D：金属夹闭合隧道口 图3 弥漫性食管痉挛治疗前后钡餐检查3A： 治疗前 1周钡餐造影见食管中下段管壁增厚，管腔狭窄，以上节段食管稍扩张改变；3B：治疗前1周钡餐见食管体部呈串珠或螺旋状改变；3C：治疗后1周钡餐造影，食管体部串珠或螺旋状改变消失，食管无明显扩张；3D：钡剂通过顺利 讨论 DES是以食管不协调收缩运动为动力学特点的原发性食管运动障碍性疾病，以慢性间歇性胸痛和吞咽困难为临床特点［1］。DES可发生于任何年龄，但以女性和50岁以上的中、老年人较多见，小儿罕见［2］。DES病因尚不十分清楚，目前认为可能与食管神经-肌肉变性、精神心理因素、感觉异常、食管黏膜刺激、炎症和衰老等因素有关。DES 发病机制亦未阐明，在DES时，食管内环、外纵两层肌肉和食管体部、LES等不协调运动，可使食管中下段发生强烈的非推进性、持续性或重复性收缩。Pehlivanov等［3］经食管腔内超声发现DES患者下食管固有肌层增厚，但研究尚不能证实 DES 患者肌间神经丛发生明确病理变化。Mittal等［4］经采用高频超声内镜发现，在食管纵行肌收缩时可引起疼痛不适。 DES诊断较困难，目前认为DES的诊断标准如下［5］：① 呈反复、间歇发作性的胸痛伴吞咽困难（为典型症状）；② X线可见食管体部呈串珠或螺旋状；③ 食管测压可见宽大畸形的收缩波，同步收缩大于30％。LES和食管上括约肌（UES）压力和功能正常；④ 激发试验阳性。诊断在内镜检查无器质性疾病的基础上，满足以上4项中任何2项方能确立。食管钡餐造影可作为诊断DES的首选检查［1］，食管测压则被认为是诊断 DES 的金标准［6］，但其判定标准目前尚存在争议。本例患者术前临床表现、钡餐检查食管体部呈串珠或螺旋状改变；超声内镜显示食管壁明显增厚；食管测压结果显示食管蠕动起始正常，平滑肌收缩幅度偏低，LES基础压力低，松弛情况良好，LES残余压力正常，符合弥漫性食管痉挛的诊断。 由于DES的病因及发病机制目前尚不清楚，因此缺乏理想的治疗方法。既往药物、注射有效的类杆菌毒素（BTX）、内镜下探条扩张或球囊扩张术等治疗疗效短暂。症状严重，药物及内镜下治疗无效时可考虑手术治疗。查阅相关文献，DES内镜下治疗国内少见报道。近年来，经口内镜下肌切开术（peroral endoscopic myotomy，POEM）正得到逐步推广，取得了理想的治疗效果［7］。随着隧道内镜技术的兴起，临床广泛用于治疗上消化道黏膜层、固有肌层病变被证实是可行且安全有效的［8］。 DES与贲门失弛缓症同属食管运动障碍性疾病，故我院首次尝试用长隧道内镜技术治疗DES病例，且改良了术式，加长常规隧道长度及环形肌切开长度，食管隧道长度20.5 cm， 环行肌切开长度19.0 cm， 手术时间58 min，术中仅出现颈部皮下气肿，术后半小时开始吸收，故术中尽可能使用在人体内弥散、吸收较快的CO2作气源［9］。术后临床症状缓解明显，患者目前吞咽困难的症状完全缓解，可正常进食。本病例的治疗提示长隧道POEM手术治疗 DES 安全有效，但长期疗效及远期并发症有待进一步随访观察。 参考文献略 |
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