愈挑战愈经典：阿司匹林仍是ASCVD二级预防的“Global Leader”

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就目前证据来看，阿司匹林作为ASCVD二级预防基石药物的地位仍无可撼动！

来源 | 国际循环

编者按：

国内外权威指南一致推荐，阿司匹林是动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）二级预防的基石药物。近年来，随着新型抗血小板药物的不断问世，关于阿司匹林与新药之间比较的临床试验开展得越来越多。

最近在2018欧洲心脏病学会（ESC）年会上公布的GLOBAL LEADERS研究则是其中一项，其结果再次肯定了阿司匹林在ASCVD二级预防中的基石地位。一直被挑战，从未被超越，让我们一起回顾下阿司匹林的传奇之路！

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GLOBAL LEADERS研究要点一览

GLOBAL LEADERS研究^[1]是一项多国多中心、随机、开放、优效性设计研究，共纳入15968例行经皮冠状动脉介入术（PCI）的患者。

入选患者随机分为两组：研究组应用替格瑞洛单药治疗（头1个月阿司匹林75~100 mg/d 替格瑞洛90 mg bid，继以替格瑞洛单药治疗23个月）；对照组应用经典的双联抗血小板方案（DAPT）治疗（头12个月阿司匹林75~100 mg/d 氯吡格雷75 mg/d或替格瑞洛90 mg bid，继以阿司匹林单药治疗12个月）。

结果显示，替格瑞洛单药组未能减少主要终点（2年全因死亡或非致死性Q波心肌梗死的复合事件）风险（P=0.073）；两组的出血风险（BARC3~5级）也无差异（P=0.77）。

与经典DAPT方案相比，替格瑞洛单药组呼吸困难发生率更高（13.8% vs. 6.5%，P<0.0001），依从性更差（77.6% vs. 93.1%，图1）。

图1  GLOBAL LEADERS研究中替格瑞洛增加呼吸困难和停药风险

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既往研究回顾：

阿司匹林一直被比较，从未被超越

GLOBAL LEADERS研究对PCI患者的新型抗栓策略进行了探索，但其结果不支持长期替格瑞洛单药治疗效果优于目前的临床金标准（双抗治疗12个月后阿司匹林单药长期治疗），且在安全性和依从性方面可能更差。

实际上，既往已开展过多项比较新型抗血小板药物与阿司匹林二级预防疗效和安全性的临床试验，但均未显示出明确的优势。

• CAPRIE研究^[2]：是一项随机、双盲、国际性临床研究，共纳入新发缺血性卒中、心肌梗死或有症状的周围血管病（PAD）患者19185例患者，比较氯吡格雷与阿司匹林二级预防缺血事件的效果和安全性，平均随访1.9年。结果显示，对于卒中和心肌梗死亚组患者，两组在降低卒中、心肌梗死或血管死亡复合事件风险方面无差异，任何出血和颅内出血发生率也无差异。

• SOCRATES研究^[3]：是一项国际多中心、随机、双盲、双模拟、平行组优效性试验，比较替格瑞洛与阿司匹林在卒中患者中二级预防的效果和安全性，共纳入急性缺血性卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）患者13199例，疗效随访90天及安全性随访120天。结果显示，两组在减低卒中复发、心肌梗死或死亡复合事件风险方面无差异；替格瑞洛组大出血风险与阿司匹林相似，但呼吸困难比阿司匹林更常见（6.2% vs. 1.4%），停药风险更高（17.5% vs. 14.7%）。

• DACAB研究^[4]：是一项前瞻性、随机、开放标签、平行对照的中国多中心临床试验，比较替格瑞洛与阿司匹林在冠状动脉旁路移植术（CABG）患者中二级预防的效果和安全性，共纳入500例CABG术后患者。结果显示，单用替格瑞洛组与单用阿司匹林组在1年大隐静脉桥（SVG）通畅率方面无差异；替格瑞洛的任何出血事件均不低于阿司匹林。

以上研究一致提示，阿司匹林作为二级预防经典抗栓药物，已多次被作为对照药来进行挑战，但其疗效一直未被超越。阿司匹林的基石地位在不断挑战中愈发显得不可撼动。

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最新指南：

阿司匹林仍是二级预防长期治疗的基石药物

从目前证据来看，新型抗血小板药物在ASCVD二级预防中的疗效并不优于以阿司匹林为基础的标准治疗。正是基于此，最新指南也并未改写阿司匹林抗血小板治疗的基石地位。2018 ESC心肌血运重建指南推荐，PCI患者终生抗血小板单药（通常为阿司匹林）治疗（I，A）。

除卓越的疗效和安全性之外，阿司匹林的药物经济学优势也相当明显。我国心血管疾病负担沉重，阿司匹林日均治疗费用仅0.5元，属于医保甲类，长期治疗的经济负担远远低于替格瑞洛。良好的经济性无疑也是优秀基石药物必备的重要特点之一。

诚然，随着新型药物的不断研发，对临床抗栓治疗新策略的探索必要且值得鼓励。但就目前证据来看，阿司匹林作为ASCVD二级预防基石药物的地位仍无可撼动！

参考文献：

1.Lancet. 2018 Aug 27. http://dx./10.1016/ S0140-6736(18)31858-0

2.Lancet.<https://www.ncbi.nlm./pubmed /8918275>?1996 Nov 16;348 (9038):1329-39.

3.N Engl J Med. <https://www.ncbi.nlm. /pubmed/27160892>?2016 Jul 7;375(1):35-43.

4.JAMA.<https://www.ncbi.nlm./pubmed /29710164>?2018 Apr 24;319 (16):1677-1686.?