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一、概述 1．鼓胀的定义鼓胀系因肝脾受伤，疏泄运化失常，气血交阻致水气内停，以腹胀大如鼓、皮色苍黄、脉络暴露为主要临床表现的病证。在古医籍中又称单腹胀、臌、蜘蛛蛊等。 2．鼓胀的源流，鼓胀病名最早见于《内经》，如《灵枢·水胀》：“鼓胀何如?岐伯曰：腹胀，身皆大，大与肤胀等也，色苍黄，腹筋起，此其候也。”较详细地描述了鼓胀的临床特征。鼓胀为临床较为常见的病证。多由黄疽、胁痛、肝癌等失治，气、血、水瘀积于腹内而成。 3．主要相关西医疾病的诊断肝硬化腹水：由一种或几种病因长期或反复作用引起肝细胞变性坏死而出现腹水的疾病，常见食欲减退、乏力、腹泻等症状，表现为肝病面容、黄疽、腹水、水肿较明显，甚至出现肝掌、蜘蛛痣等，临床理化检查可以确诊。 二、病因病机 1．鼓胀的病因(1)情志所伤肝主疏泄，性喜条达。若因情志抑郁，肝气郁结，气机不利，则血液运行不畅，以致肝之脉络为瘀血所阻滞。再者，肝气郁结，脾运化失职，水液运化发生障碍，以致水湿潴留与瘀血蕴结日久不化，痞塞中焦，便成鼓胀。(2)酒食不节嗜酒过度，饮食不节，脾胃受伤，运化失职，酒湿浊气蕴结中焦，气机升降失常，波及肝肾，气滞不畅，血行受阻，开阖不利，致使气、血、水互结，遂成鼓胀。(3)劳欲过度肾藏精，为先天之本，脾运化，为后天之源，二者为生命之根本。劳欲过度，伤及脾肾，脾伤则不能运化水谷，水湿由生；肾损则气化不行，湿聚水生而成鼓胀。(4)脾虚食积饮食积滞，胃纳失常，脾虚不运，气血不足，致使水湿、食积错杂不化，渐成鼓胀。(5)感染血吸虫在血吸虫流行区，遭受血吸虫感染又未能及时进行治疗，内伤肝脾，脉络瘀阻，升降失常，清浊相混，逐渐而成鼓胀。(6)黄疸、积聚失治黄疸本由湿热、寒湿所致，久则肝、脾、肾三脏俱病而气血凝滞，水饮内停渐成鼓胀。积聚本由气郁与痰血凝聚而成，致使肝脾气血运行不畅，肾与膀胱气化失司，而成水湿停聚，气滞血瘀，演变成鼓胀。 2．鼓胀发生的主要病机及转化鼓胀的病机重点为肝、脾、肾三脏功能失调，气滞、瘀血、水饮互结于腹中。其特点为本虚标实。本病初、中期为肝郁脾虚，累及于肾，气血水互结。晚期水湿之邪，郁久化热，内扰心神，引动肝风，可发生神昏、痉厥、出血等危象。若饮食不节，或服药不当，或劳倦过度，病情可恶化。如阴虚血热，络脉瘀阻，可致鼻衄，齿衄甚至大呕血、便血；或肝肾阴虚，邪从热化，蒸液生痰，内蒙心窍，引动肝风，见神昏谵语，各变证终至邪陷正虚，气阴耗歇，由闭转脱，病情极为险恶。 三、诊断和类证鉴别 1．鼓胀的诊断要点(1)初起脘腹作胀，食后尤甚，继而腹部胀大如鼓，重者腹壁青筋暴露，脐孔突起。(2)常伴乏力、纳差、尿少及齿衄、皮肤紫斑等出血现象，可见面色萎黄、黄疽、手掌殷红、面颈胸部红丝赤缕、血痣及蟹爪纹。(3)本病常有酒食不节、情志内伤、虫毒感染或黄疽、胁痛、征积等病史。 2．鼓胀与水肿的鉴别水肿病证是指体内水液潴留，泛滥肌肤，引起局部或全身浮肿。严重的水肿病人也可以出现胸水、腹水，因此需与鼓胀作出鉴别诊断。水肿病证病位多在肌肤，病因为外感邪气、饮食不节或劳倦太过，病变脏腑在肺、脾、肾。其病机为肺失宣降，脾失健运，气化不行。其临床表现，初起从眼睑部开始，继则延及头面、四肢以至全身，亦有从下肢开始水肿，后及全身，皮色一般不变。后期病势严重，可见腹胀满，不能平卧等症。鼓胀病位在腹部，病因为情志郁结、酒食不节、感染虫毒以及它病转化而来，病变脏腑在肝、脾、肾。其病机为肝、脾、肾功能失调，气、血、水互结于腹部。其临床表现为腹部胀大，甚则腹大如鼓。初起腹部胀大但按之柔软，逐渐坚硬。 3．气鼓、水鼓与血鼓的鉴别腹部膨隆，嗳气或矢气则舒，腹部按之空空然，叩之如鼓，是为“气鼓”，多属肝郁气滞；腹部胀椭膨大，或状如蛙腹，按之如囊裹水，常伴下肢浮肿，是为“水鼓”，多属阳气不振，水湿内停；脘腹坚满，青筋暴露，腹内积块痛如针刺，面颈部赤丝血缕，是为“血鼓”，多属肝脾血瘀水停：临床上气、血、水三者常相兼为患，但各有侧重，掌握上述特点，有助于辨证。 四、辨证论治 1．鼓胀的辨证要点本病多属本虚标实之证。临床首先应辨其虚实标本的主次，标实者当辨气滞、血瘀、水湿的偏盛，本虚者当辨阴虚与阳虚的不同。 2．鼓胀的治疗原则标实为主者，当根据气、血、水的偏盛，分别采用行气、活血、祛湿利水或暂用攻逐之法，伺时配合行气活血利水。由于本病总属本虚标实错杂，治当攻补兼施，补虚不忘实，泻实不忘虚。· 3，鼓胀的分证论治 (1)气滞湿阻[症]腹部胀大，按之不坚，胁下胀满或疼痛，纳呆食少，食后作胀，嗳气后稍减，或下肢微肿，舌苔白腻，脉弦细。[法]疏肝理气，除湿散满。[方]柴胡疏肝散合胃苓汤。常用药：柴胡、枳壳：、香附、郁金、青皮、沉香、川芎、白芍、苍术等。 (2)水湿困脾[症]腹大胀满，按之如囊裹水，胸腹胀满，得热稍舒，周身困重，怯寒肢肿，小便短少，大便溏薄，舌苔白腻水滑，脉弦迟。[法]温阳散寒，化湿醒脾。[方]实脾饮。常用药：白术、苍术、附子、干姜、木香、草果、陈皮等。 (3)水热蕴结[症]腹大坚满，脘腹绷急，烦热口苦，渴不欲饮，或有面、目、皮肤发黄，小便赤涩，大便秘结或溏垢，舌尖边红，苔黄腻或灰黑而润，脉弦数。[法]．清热利湿，攻下逐水。[方]中满分消丸合茵陈蒿汤合舟车丸。常用药：茵陈、金钱草、山栀子、黄柏、苍术、砂仁、大黄等。 (4)瘀结水留[症]腹部坚满，青筋暴露，胁下征结痛如针刺，面色晦暗黧黑，或见赤丝血缕，面、颈、胸、臂出现血痣或蟹爪纹，口干不欲饮水，或见大便色黑，舌质紫暗或有紫斑，脉细涩。[法]活血化瘀，行气利水。[方]调营饮。常用药：当归、赤芍、桃仁、三棱、鳖甲、益母草、泽泻、茯苓等。 (5)阳虚水盛[症]腹大胀满，形如蛙腹，撑胀不甚，朝宽暮急，面色苍黄，胸闷纳呆，便溏，畏寒肢冷，浮肿，小便不利，舌质色淡，舌体胖，边有齿痕，苔厚腻水滑，脉沉弱。[法]温补脾肾，行气利水。[方]附子理中丸、济生肾气丸。常用药：附子、干姜、人参、白术、茯苓、鹿角、泽泻等。 (6)阴虚水停[症]腹大坚满，甚则腹部青筋暴露，形体反见消瘦，面色晦滞，小便短少，口燥咽干，心烦少寐，齿鼻时或衄血，舌红绛少津，脉弦细数。[法]滋养肝肾，凉血化瘀。[方]六味地黄丸合一贯煎。常用药：沙参、麦冬、生地、山萸肉、枸杞子、茯苓、泽泻等。 4．常见证候治疗的加减变化 (1)气滞湿阻：脘腹痞闷，腹胀，噫气为快，气滞偏甚者，可酌加佛手、沉香调畅气机；如尿少，腹胀，苔腻者加砂仁、大腹皮、泽泻以加强运脾利湿作用；若神倦，便溏，舌质淡者，宜酌加党参、附片、干姜以温阳益气，健脾化湿；如兼胁下刺痛，舌紫，脉涩者，可加延胡索、莪术、丹参等活血化瘀药物。 (2)水湿困脾：若浮肿较甚，小便短少，可加肉桂、猪苓、车前子温阳化气，利水消肿；如兼胸闷咳喘，可加葶苈子、苏子、半夏等泻肺行水，止咳平喘；如胁腹痛胀，可加郁金、香附、青皮等理气和络。 (3)水热蕴结：热势较重，常加连翘、龙胆草、半边莲清热解毒；小便赤涩不利者，加陈葫芦、蟋蟀粉行水利窍；如腹部胀急殊甚，大便干结，可用舟车丸行气逐水，但其作用剧烈，不可过用。· 五、变证 1．鼓胀大出血的分证论治骤然大量出血，血色鲜红，大便下血，暗红或油黑，多属瘀热互结，热迫血溢，治宜清热凉血，活血止血，方用犀角地黄汤加参三七、仙鹤草、地榆炭；若出血后，气随血脱，阳气衰微，汗出如油，四肢厥冷，呼吸低微，脉细微欲绝，治宜扶正固脱，益气摄血，方用大剂独参汤加山萸肉。 2．鼓胀昏迷的分证论治痰热内扰，蒙蔽心窍，症见神识昏迷，烦躁不安，甚则怒目狂叫，四肢抽搐颤动，口臭便秘，溲赤尿少，舌红苔黄，脉弦滑数，治当清热豁痰，开窍息风，方用安宫牛黄丸合龙胆泻肝汤加减，亦可用醒脑静注射液静脉滴注。若痰浊壅盛，蒙蔽心窍，症见静卧嗜睡，语无伦次，神情淡漠，舌苔厚腻，治当化痰泻浊开窍，方用苏合香丸合菖蒲郁金汤。 六、调护1．鼓胀的饮食宜忌宜进清淡、富有营养而且易于消化之食物。生冷寒冷不洁食物易损伤脾阳，辛辣油腻食物易蕴生湿热，粗硬食物易损络动血，故应禁止食用。食盐有凝涩水湿之弊，一般鼓胀患者宜进低盐饮食；下肢肿甚，小便量少时，则应忌盐。2．鼓胀的调护注意对病毒性肝炎的早期防治，及时治疗黄疸和征积患者。注意营养，避免饮酒过度。避免与血吸虫疫水接触。避免精神刺激。避免接触对肝有毒物质。本病患者应多卧床休息，腹水较多者可取半卧位。腹水明显而小便少者，宜忌盐。寒湿证应忌生冷，阳虚证可予腹部热敷，适当配合外法。 |
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