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喘证 一、概述 1．喘证的定义．喘证是以呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧为特征。严重者每致喘脱。可见于多种急慢性疾病的过程中。 2．喘证的源流喘证的名称、症状表现和病因病机最早见于《黄帝内经)。张仲景{金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治)中所言“上气”即是指气喘、肩息、不能平卧的证候。辨证分虚实两大类，并列方治疗。金元时期的医家对喘证的论述各有补充。如刘河间论喘因于火热，朱丹溪认识到七情、饱食、体虚等皆可成为内伤致喘之因，张景岳把喘证归纳成虚实两大证，提出了喘证的辨证纲领。 3．主要相关西医疾病的诊断喘息型慢性支气管炎 二、病因病机 1．喘证的病因(1)外邪侵袭因重感风寒，邪袭于肺，内则壅遏肺气，外则郁闭皮毛，肺卫为邪所伤，肺气不得宜畅，或因风热犯肺，肺气壅实，甚则热蒸液聚成痰，清肃失司，以致肺气上逆作喘。若表寒未解，内已化热，或肺热素盛，寒邪外束，热不得泄，则热为寒郁，肺失宣降，气逆而喘。(2)饮食不当恣食肥甘、生冷，或嗜酒伤中，脾失健运，痰浊内生，上干于肺，壅阻肺气，升降不利，发为喘促。若湿痰久郁化热，或肺火素盛，痰受热蒸，则痰火交阻，清肃之令不行，肺气为之上逆。(3)情志不调情怀不遂，忧思气结，肺气痹阻，气机不利，或郁怒伤肝，肝气上逆于肺，肺气不得肃降，升多降少，气逆而喘。(4)劳欲久病久病肺弱，咳伤肺气，肺之气阴不足，以致气失所主而短气喘促。若肾阳衰弱，水无所主，凌心射肺，肺气上逆，心阳不振而致喘者，则属虚中夹实之候。此外，中气虚弱，肺气失于充养，亦可导致气虚而为喘。 2．喘证的主要病机及转化喘证的发病机理主要在肺和肾，因肺为气之主，司呼吸，外合皮毛，内为五脏华盖，若外邪侵袭，或它脏病气上犯，皆可使肺失宜降，肺气胀满，呼吸不利而致喘促。如肺虚气失所主，亦可少气不足以息而为喘。肾为气之根，与肺同司气体之出纳，故肾元不固，摄纳失常则气不归原，阴阳不相接续，亦可气逆于肺而为喘。它如脾经痰浊(饮)上干以及中气虚弱，或肝气逆乘亦无不影响及肺。 3．喘证“在肺为实，在肾为虚·的病机特点喘证的病理性质有虚实两类。实喘在肺，为外邪、痰浊、肝郁气逆，邪壅肺气，宜降不利；虚喘当责之肺、肾两脏，因精气不足，气阴亏耗而致肺肾出纳失常，且尤以气虚为主。病情错杂者每可下虚上实并见。故叶天士有“在肺为实，在肾为虚”((临证指南医案·喘))之说，扼要地说明肺肾两脏病机的重点。概言之，皆为气机升降出纳失其常度所致。 4．喘脱的病机本证的严重阶段，不但肺肾俱虚，在孤阳欲脱之时，每多影响到心。因心脉上通于肺，肺气治理调节心血的运行，宗气贯心肺而行呼吸，肾脉上络于心，心肾既济，心阳根于命门之火，心脏阳气的盛衰，与先天肾气及后天呼吸之气皆有密切关系。故肺肾俱虚，亦可导致心气、心阳衰惫，鼓动血脉无力，血行瘀滞，面色、唇舌、指甲青紫，甚则出现喘汗致脱，亡阴、亡阳的危局。 5．喘脱的临床特征喘逆剧甚，张口抬肩，鼻煽气促，端坐不能平卧，或有痰鸣，心慌动悸，烦躁不安，面青唇紫，汗出如珠，肢冷，脉浮大无根或见歇止，或模糊不清者，为肺气欲竭，心肾阳衰的喘脱危象。 三、诊断和类证鉴别 1．喘证的诊断要点(1)以喘促气短，呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧，口唇发绀为特征。 (2)多有哮病、咳嗽、肺痨、心悸等病史，每遇外感及劳累而诱发。 3。喘证与气短的鉴别两者同为呼吸异常，嗜证呼吸困难，张口抬肩，摇身攘肚，实证气粗声高，虚证气弱声低；短气亦即少气，主要表现呼吸浅促，或短气不足以息，似喘而无声，亦不抬肩撷肚。气短不若喘证呼吸困难，但气短进一步加重，亦可呈虚喘表现。 四、辨证论治 1．喘证的辨证要点喘证的辨证当分清虚实，实喘者呼吸深长有余，呼出为快，气粗声高，伴有痰鸣咳嗽，脉数有力，病情多急。实喘又当辨外感内伤，外感起病急，病程短，多有表证；内伤病程久，反复发作，无表证。虚喘者呼吸短促难续，深吸为快，气怯声低，少有痰鸣咳嗽，脉象微弱或浮大中空，病势徐缓，时轻时重，遇劳则甚。虚喘应辨病变脏器，肺虚者劳作后气短不足以息，喘息较轻，常伴有面色咣白，自汗，易感冒；肾虚者静息时易有气喘，动则更甚，伴有面色苍白，颧红，怕冷，腰膝软竣；心气、心阳衰弱时，喘息持续不已，伴有紫绀，心悸，浮肿，脉结代。 2．喘证的治疗原则 实喘其治主要在肺，治予祛邪利气，区别寒、热、痰的不同，采用温宜、清肃、化痰等法，虚喘治在肺、肾，而尤以肾为主，治予培补摄纳，针对脏腑病机，采用补肺、纳肾、益气、养阴等法。虚实夹杂，下虚上实者，当分清主次，权衡标本，适当处理。 3．喘证的分证论治 实喘 (1)风寒壅肺[症]喘咳气急，胸部胀闷，痰多稀薄色白，兼有头痛，恶寒，或伴发热，口不渴，无汗，苔薄白而滑，脉浮紧。[法]宣肺散寒。[方]麻黄汤合华盖散加减。常用药：麻黄、紫苏、半夏、橘红、杏仁、苏子、紫菀等。 (2)表寒肺热[症]喘逆上气，胸胀或痛，息粗，鼻煽，咳而不爽，痰吐稠黏，伴有形寒，身热，烦闷，身痛，有汗或无汗，口渴，苔薄白或黄，质红，脉浮数(滑)。[法]宣肺泄热。[方]麻杏石甘汤加味。常用药：麻黄、黄芩、桑白皮、石膏、苏子、杏仁、半夏、款冬花等。 (3)痰热郁肺[症]喘咳气涌，胸部胀痛，痰多黏稠色黄，或夹血色，伴有胸中烦热，身热，有汗，渴喜冷饮，面红，咽干，尿赤，大便或秘，苔黄或腻，脉滑数。[法]清泄痰热。[方]桑白皮汤加减。常用药：桑白皮、黄芩、知母、贝母、射干、瓜蒌皮、前胡、地龙等。 (4)痰浊阻肺[症]喘而胸满闷窒，甚则胸盈仰息，咳嗽，痰多黏腻色白；咯吐不利，兼有呕恶，纳呆，口黏不渴，苔厚腻，色白，脉滑。[法]化痰降气。[方]二陈汤合三子养亲汤加减。常用药：法半夏、陈皮、茯苓、苏子、白芥子、莱菔子、杏仁、紫菀、旋覆花等。 (5)肺气郁痹[症]每遇情志刺激而诱发，发时突然呼吸短促，但喉中痰声不著，气憋，胸闷胸痛，咽中如窒，或失眠，心悸，苔薄，脉弦。[法]开郁降气平喘。[方]五磨饮子加减。常用药：木香、沉香、川朴花、枳壳、苏子、金沸草、代赭石、杏仁等。 虚喘 (1)肺虚[症]喘促短气，气怯声低，喉有鼾声，咳声低弱，痰吐稀薄，自汗畏风，或咳呛，痰少质黏，烦热口干，咽喉不利，面潮红，舌质淡红或舌红苔剥，脉软弱或细数。[法]补肺益气养阴。[方]生脉散合补肺汤加减。常用药：党参、黄芪、冬虫夏草、五味子、炙甘草等。 (2)肾虚[症]喘促日久，动则喘甚，呼多吸少，气不得续，形瘦神惫，跗肿，汗出肢冷，面青唇紫，舌苔淡白或黑润，脉微细或沉弱。或喘咳，面红烦躁，口咽干燥，足冷，汗出如油，舌红少津，脉细数。[法]补肾纳气。[方]金匮肾气丸、参蛤散加减。常用药：附子、肉桂、山萸肉、冬虫夏草、胡桃肉、紫河车、熟地、当归等。 (3)正虚喘脱[症]喘逆剧甚，张口抬肩，鼻煽气促，端坐不能平卧，稍动则咳喘欲绝，或有痰鸣，心慌动悸，烦躁不安，面青唇紫，汗出如珠，肢冷，脉浮大无根，或见歇止，或模糊不清。[法]扶阳固脱，镇摄肾气。[方]参附汤送服黑锡丹，配合蛤蚧粉。常用药：人参、黄芪、炙甘草、山萸肉、冬虫夏草、五味子、蛤蚧、龙骨、牡蛎等。 4．“上实下虚”喘证的证候特点痰浊壅肺于上，见咳嗽痰多，气急，胸闷，苔腻；肾虚于下，见腰疫，下肢欠温，脉沉细或兼滑。 5．“上实下虚”喘证的治疗“上实下虚”之候，治宜化痰降逆，温肾纳气，用苏气降气汤。如阳虚饮停，上凌心肺，而喘咳心悸，或水邪泛滥致肢体浮肿，尿少，舌质淡胖，脉沉细者，可用真武汤加桂枝、黄芪、防己、葶苈子、万年青根温肾益气行水。痰饮凌心，心阳不振，血脉瘀阻，面、唇、爪甲、舌质青紫者，酌加丹参；红花；桃仁、川芎活血化瘀。 五、调护凡有喘证病史者，平时应慎风寒，节饮食，戒烟酒，因情志致喘者，尤需怡情悦志，避免不良刺激，加强体疗、气功锻炼，以固根本。 |
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