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常见症状 三、水肿 水肿（edema）是指人体组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀。水肿可分为全身性与局部性。当液体在体内组织间隙呈弥漫性分布时呈全身性水肿（常为凹陷性）；液体积聚在局部组织间隙时呈局部水肿；发生于体腔内称积液，如胸腔积液、腹腔积液、心包积液。一般情况下，水肿这一术语，不包括内脏器官局部的水肿，如脑水肿、肺水肿等。 ★ 发生机制 1、全身性水肿 （1）心源性水肿（cardiac edema）：主要是右心衰竭。发生机制主要是有效循环血量减少，肾血流量减少，继发性醛固酮增多引起钠水潴留以及静脉淤血，毛细血管内静水压增高，组织液回吸收减少所致。水肿程度可由于心力衰竭程度而有所不同，可自轻度的踝部水肿以至严重的全身性水肿。水肿特点是首先出现于身体低垂部位（低垂部流体静水压较高）。能起床活动者，最早出现于踝内侧，行走活动后明显，休息后减轻或消失；经常卧床者以腰骶部为明显。颜面一般不出现水肿。水肿为对称性、凹陷性。此外通常有颈静脉怒张、肝肿大、静脉压升高，严重时还出现胸水、腹水等右心衰竭的其他表现。 心源性水肿还可见于某些缩窄性心脏疾病，如缩窄性心包炎、心包积液或积血、心肌或心内膜纤维组织增生及心肌硬化等。这些疾病多由于心包、心肌或心内膜的广泛病变，导致心肌顺应性降低、心脏舒张受限、静脉回流受阻、静脉淤血、静脉压增高，从而出现腹水、胸水及肢体水肿。 （2）肾源性水肿（renal edema）：可见于各型肾炎和肾病。发生机制主要是由多种因素引起肾排泄钠、水减少，导致钠水潴留，细胞外液增多，引起水肿。钠水潴留是肾源性水肿的基本机制。导致肾源性水肿的主要因素有：①肾小球滤过功能降低；②肾小管对钠水重吸收增加；③血浆胶体渗透压降低（蛋白尿所致）。水肿特点是疾病早期晨间起床时有眼睑与颜面水肿，以后很快发展为全身水肿。常有尿常规改变、高血压及肾功能损害的表现。肾源性水肿需与心源性水肿相鉴别，鉴别要点见表1-1所示。
（3）肝源性水肿（hepatic edema）：肝硬化是肝源性水肿最常见的原因，主要表现为腹水，也可首先出现踝部水肿，逐渐向上蔓延，而头、面部及上肢常无水肿。门脉高压症、低蛋白血症、肝淋巴液回流障碍、继发醛固酮增多等因素是水肿与腹水形成的主要机制。肝硬化在临床上主要有肝功能减退和门脉高压两方面表现。 （4）内分泌代谢疾病所致水肿 1）甲状腺功能减退症：由于组织间隙亲水物质增加而引起的一种特殊类型水肿，称为黏液性水肿。该水肿特点为非凹陷性，水肿不受体位影响，水肿部位皮肤增厚、粗糙、苍白、温度减低。 2）甲状腺功能亢进症：部分患者可出现凹陷性水肿及局限性黏液性水肿，其原因可能与蛋白质分解加速而致低蛋白症及组织间隙黏多糖、黏蛋白等胶体物质沉积有关。 3）原发性醛固酮增多症：可出现下肢及面部轻度水肿，其主要原因为醛固酮及去氧皮质酮分泌过多致钠水潴留。 4）库欣综合征：出现面部及下肢轻度水肿，其原因是肾上腺皮质激素分泌过多，引起钠水潴留。 5）腺垂体功能减退症：多出现面部黏液性水肿，伴上肢水肿。 6）糖尿病：部分患者在发生心肾并发症前即可出现水肿。 （5）营养不良性水肿（nutritional edema）：由于慢性消耗性疾病长期营养缺乏、蛋白丢失性胃肠病、重度烧伤等所致低蛋白血症或维生素B1缺乏症，可产生水肿。其特点是水肿发生前常有体重减轻表现。皮下脂肪减少所致组织松弛，组织压降低，加重了水肿液的潴留。水肿常从足部开始逐渐蔓延至全身。 （6）妊娠性水肿：大多数妇女在妊娠的后期出现不同程度的水肿，其中多数属于生理性水肿，待分娩后水肿可自行消退，部分妊娠妇女的水肿为病理性的。妊娠性水肿主要原因为钠水潴留，血浆胶体渗透压降低，静脉和淋巴回流障碍。 （7）结缔组织疾病所致水肿：可见于系统性红斑狼疮、硬皮病、皮肌炎等。 （8）变态反应性水肿：常见致敏原有致病微生物、异种血清、动植物毒素、某些食物及动物皮毛等。 （9）药物所致水肿：①药物过敏反应：常见于解热镇痛药、磺胺类、某些抗生素等；②药物性肾脏损害：见于某些抗生素、磺胺类、别嘌醇、木通、雷公藤等；③药物致内分泌紊乱：见于肾上腺皮质激素、性激素、胰岛素、萝芙木制剂、甘草制剂和钙拮抗剂等，引起水肿原因为钠水潴留。 （10）经前期紧张综合征：育龄妇女在月经来潮前7～14天出现眼睑、下肢水肿，其原因可能与内分泌激素改变有关。 （11）特发性水肿：水肿原因不明，可能与内分泌功能失调有关，绝大多数见于女性，水肿多发生在身体低垂部位。 （12）功能性水肿：患者无引起水肿的器质性疾病，而是在环境、体质、体位等因素的影响下，使体液循环功能发生改变而产生的水肿，称为功能性水肿。功能性水肿包括：①高温环境引起的水肿；②肥胖性水肿；③老年性水肿；④旅行者水肿；⑤久坐椅者水肿。 2、局部性水肿：局部性水肿常见的有：①炎症性水肿：见于蜂窝织炎、疖肿、痈、丹毒、高温及化学灼伤等；②淋巴回流障碍性水肿：见于非特异性淋巴管炎、淋巴结切除后、丝虫病等；③静脉回流障碍性水肿：见于静脉曲张、静脉血栓和血栓性静脉炎、上腔静脉阻塞综合征、下腔静脉阻塞综合征等；④血管神经性水肿；⑤神经源性水肿；⑥局部黏液性水肿。 ★ 伴随症状 1、水肿伴肝肿大者：可为心源性、肝源性与营养不良性，而同时有颈静脉怒张者则为心源性。 2、水肿伴重度蛋白尿者：常为肾源性，而轻度蛋白尿也可见于心源性。 3、水肿伴呼吸困难与发绀者：常提示由于心脏病、上腔静脉阻塞综合征等所致。 4、水肿伴心跳缓慢、血压偏低者：可见于甲状腺功能减退症。 5、水肿与月经周期有明显关系者：可见于经前期紧张综合征。 6、水肿伴消瘦、体重减轻者：可见于营养不良。 ★ 问诊要点 1、水肿发生的时间，有无诱因和前驱症状。 2、首发部位及发展顺序，是否受体位的影响，颜面、下肢和腰骶部等部位是否有水肿表现。 3、水肿发展的速度，水肿的性质，是否为可凹陷性水肿，有无胸腹水。 4、是否有感染和过敏的征象，营养状况如何。 5、是否接受过肾上腺皮质激素、睾酮、雌激素以及其他药物等的治疗。 6、伴随症状：局部：皮肤颜色、温度、压痛、皮疹和厚度；全身：是否有心慌、憋气、咳嗽和咳痰等心肺疾病的表现；尿量色的改变，是否有高血压，尿和肾功能检查是否正常；有无胃肠道表现，有无肝脏疾病，皮肤黄染和出血倾向；有无食欲体重改变、怕冷、反应迟钝和便秘等。 7、女性患者还应询问水肿与月经、体位和天气等的关系以及昼夜的变化。 大家都在看 |
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