第二章 泻下剂泻下剂，以泻下药为主，具有通达肠胃，荡涤积滞的功用，用来治疗有形之邪而致的里实证。“里实”的含义较广泛，泻下剂治疗的是有形之邪，它属于下法范围，但并不代表整个的下法。另外，食、水、痰、血、虫也是有形的，也可以用泻下的办法来治疗，但是因为分章的不同，所以放在其他章节论述。《内经》云：“其下者，引而竭之，其实者，散而泻之”，另外还有“中满者，泻之于内”等，因为六腑之气，以通为顺，腑是泻而不藏，必须要通畅，一旦不通畅，结存在里边，就使得人体整个气机紊乱，清浊难分。人体气机升降出入正常的时候，清在上，浊在下，而现在有形的积滞在里边，整个气机不能正常升降出入，这样就导致许多变化，产生了各种病。 这种原因造成的病，只要通就可以了，所以临床上，荡涤里实，可以很快使病去。当然。里实包括很多，还有不同性质的问题，例如热积，泻后，马上就能热清。神志不清也能神清，因为它是有形之邪和无形之热相合，不去实就去不了热。外感之病邪传里而化热，本来是无形的，可是当它龌有形之积结合的时候，不去有形，就无法去无形。除了热性的。还有寒性的，还有的不是食而是水，但是通过泻去有形之实，不但寒热之邪随有形之郡而解，而且人体阴阳之气可以正常地恢复。总之，泻下剂是用来通六腑之气，腑气一通，传化就会正常。因为有寒热虚实之分，所以要根据具体的方子来具体说明，也可以根据不同的里实证，用不同的办法。但是要注意，首先要知道确实是有形之实证，虚证不能用，因为泻下剂经常要配伍行气和活血的药，帮助它更好地泻除有形之实邪，如果是虚证用了行气活血的药，必然损耗气血。还要注意，泻后不等于病痊愈，因为泻后要考虑脾胃是否恢复，脾胃如果没有恢复，一定要继续给予调补。饮食一定要注意，特别是有形之邪祛除以后，因为气通顺。往往喜欢吃，想吃，如不慎饮食容易再次产生食积。至于邪水在里，就更要注意，水需要用泻法的时候，无论是什么性质的水，饮食禁忌都要非常注意。总的原则是，吃东西要寒温适中，清淡而松软。容易消化。热结。就是邪热和有形之实邪相结，外邪或者是寒，或者是热。入里生热，温热之邪本身就是热的，当入里、入阳明或者在其他部位，就可以和有形之邪相结，无形和有形结在一起，这样的实邪就得用寒下的办法。寒下能够清热去积，特别是热病热结阳明的时候，往往是一泻而热清，就是无形之热，随着有形之实一同祛除。这时单用清热是不行的，古人有句话，“汤汤止沸，不如釜底抽薪”，所以釜底抽薪是治疗阳明热结，阳明腑实证最好最快的办法。但是寒下不仅仅是治疗阳明腑实证，我们通过两个方子就可以理解。另外，所谓急下存阴，是比较好理解的。 因为热邪伤阴，热越盛，阴越伤，热结越实，越不容易下行而出，所以在寒下的同时，要采取滑下的办法，在不同的方剂中，有不同的体现。首先，从大承气汤来看，是典型的阳明腑实，热结在里。主要症状就是身热，汗出，大便不通。大便秘结，腹部满痛拒接，由于胃气不得下降，浊气上填，所以随着里边腑实程度而影响到胸脘部痞满，进一步要注意手足濈然汗出，这个汗出和白虎汤证不同，汗没有那么多，因为热入阳明而成腑实的时候，津液已伤，所以这个汗不要理解为全身大汗。另外到后来。由于里热特盛，所以出现手足不时的汗出较多，一阵一阵的，见到这个情况，因为脾主四肢，阳明也主四肢，汗都是从里而出，临床见到这种汗出说明津液更伤。关于区别津液损耗轻重的问题，要看舌苔，既然是热结阳明，当然是黄腻苔，而且黄是比较深色的黄，而且是干的，程度越重，颜色越深，越干。由深黄而焦黄，而焦黑，甚至舌头上可以出现裂纹、芒刺，这都说明里热盛，津液大伤。掌握了这些情况，就可以知道其他相应出现的症状，如口渴、神昏、谵语。 还有一个不同之处，日晡加重，所以神昏，和热入营血出现的神昏不同，有清楚的时候，但是日晡加重，这样的情况，用寒下的办法，大便一通，可顿然而解。这里还要注意，尽管存在很多有形之积，看上去腹部并不高起，和气胀、腹水都不同，但有一点，腹部是硬而拒按的。还有一个舌苔颜色，强调注意上面津液的多少，但是我们现在条件不同了，往往在医院里经过输液，舌苔就改变为上边是白黄，透过白苔可以看到黄苔。 有时看不到黄苔，是因为输液或寒凉药用得大多。这时还可以通过验齿来确诊，温病辨舌验齿有一句话叫前板齿燥。输液可以解决人体一般体液的不足，使舌苔产生自精苔，但是对于人体的津液亏损，阴分不足就不能起到根本解决的作用，所以这时看牙齿却是干的，严重的甚至牙齿如枯骨。
大承气汤（《伤寒论》） 【组成】 大黄四两，酒洗（12g）厚朴八两，去皮，炙（15g）枳实五枚，炙（12g）芒硝二两（9g） 【用法】以水一斗。先煮二物，取五升，去滓，内大黄，更煮取二升，去滓，内芒硝，更上微火一两沸，分温再服。得下，余勿服（现代用法：水煎，大黄后下，芒硝溶服）。 【功用】峻下热结。 【主治】①阳明腑实证。大便不通，频转矢气，脘腹痞满，腹痛拒按，按之硬，甚或潮热谵语，手足濈然汗出，舌苔黄燥起剌，或焦黑燥裂，脉沉实。②热结旁流。下利清水，色纯青，脐腹疼痛，接之坚硬有块，口舌干燥，脉滑数而实。③里热实证之熟厥，痉病或发狂等而见里热实结者。 【附方】 （1）小承气汤（《伤寒论》） 大黄四两，酒洗（10g） 厚朴二两，去皮，炙（6g） 枳实三枚，大者，炙（9g）。以水四升，煮取一升二合，去滓，分温二服。初服汤，当更衣，不尔者，尽饮之。若更衣者，勿服之。功用：轻下热结。主治；阳明腑实证。谵语，潮热，大便秘结，胸腹痞满，舌苔老黄，脉滑而疾；痢疾初起，腹中胀痛，或脘腹胀满，里急后重者，亦可用之。 （2）调胃承气汤（《伤寒论》） 大黄四两，去皮，清酒冼（12g） 甘草二两，炙（6g）芒硝半升（12g）。以水三升，煮二物至一升，去滓，内芒硝，更上微火一两沸。温顿服之，调胃气。功用：缓下热结。主治；阳明病胃肠燥热。大便不通，口渴心烦，蒸蒸发热，或腹中胀满，或为谵语，舌苔正黄，脉滑数；以及肠胃热盛而致发斑吐衄，口齿、咽喉肿痛等，亦可治疗。 （3）复方大承气汤（《中西医结合治疗急腹症》） 厚朴15~30g 炒莱菔子15~30g 枳实15g 桃仁9g 赤芍l5g 大黄15g（后下）芒硝9~15g（冲服）。水煎服。最好用胃管注入，经2一3小时后，可再用本方灌肠，以加强攻下之力量，有助于梗阻之解除。功用：通里攻下。行气活血。主治：单纯性肠梗阻，属于阳明腑实，而气胀（即痞满）较明显者。 【方解】学习大承气汤，可以回忆一下总论里面的小承气汤和厚朴三物汤，由于主要的病机不同，君药、臣药的位置不阿，用量也不同，在这里，极容易误解。有人机械地认为君药的分量必须是方中最大的，但是，在这里虽然厚朴量比大黄大，但“主病之谓君”，君药还是大黄，大黄可以泻热积，可以清热。芒硝作为臣药，就是润的意思，它味咸性寒能软坚润燥，协助大黄来泻陈热积而燥实的大便。而厚朴和枳实都是下气的药，特别是枳实，是肠胃经的药，这两个药作为佐药。就是利用它向下行气的作用，协助硝、黄来荡涤积滞。同时大承气证的特点是除了腹部的症状，上面还有胸腹痞满的情况，从胸到腹，都是胀满，而且腹部满痛拒按。在这里要注意煎服法，大黄必须后下，才能达到预期的效果。 大承气汤还可以治疗其他的证，例如痉病，虽然可以用，但关键还在于大便秘结而有热，如果没有腹部症状，没有大便秘结，没有这样的舌苔，就不能用。在临床上热结旁流容易误解为大便自通。其实热结旁流是里热大盛，大便燥结，而里热蒸迫津液下流，排出物是稀的，很少有实物，甚至就是像《伤寒论》上所讲的。下利清水，色纯青，还要注意闻诊，虽然是水，但热毒的臭味特别强。所以，一看是稀永，色青而臭，更需要急下。只有把热结祛除，热清了自然就没有水了。这样的“旁流”，有两方面均可消耗津液，是非常危险的。一个是邪热在里，热伤津液，另一个还迫使一部分津液向外流，向下流，津液就有两个途径的损失，阴伤更甚，所以在这样的时候，就要急下救阴。到这个时候，所存的阴液很少了，如果不急救的话，就要阴竭阳亡，这是大承气汤主要的作用与机制。关于脉象，脉可以是有力，也可以是此较细，因为主要的脉象是抗数，还可能是滑。在这个时候，随着阴液的伤，随着正气的伤，脉有力的程度有区别。甚至是沉迟的脉。就是因为热结大盛，气不流行。影响了血脉的流通，只要沉迟有力，其他症状都是热，“痞、满、燥，实”俱全，连就不能把迟误解为寒，并根据症状的轻重而酌定药量。 通过以上的论述，就可以理解小承气汤和调胃承气汤。小承气汤就是大承气汤去掉芒硝，而且把厚朴、枳实用量减少，它的症状轻，特别是热不如大承气汤证盛，没有濈然汗出，可以有潮热，日晡热剧，总的来说比较轻，可以通过看舌苔，测体温，还有神志，小承气汤可以出现谵语，但不可能和大承气一样，“独语如见鬼状”、“发则不识人”等，说明不如大承气汤证已经伤了真阴，所以眼睛看东西不清楚，神志也不清。小承气汤之所以去掉芒硝，大黄的量没动，是因为燥实不如大承气汤证严重，不需要润，不需要软，因为热还没有达到那个程度，体内津液的消耗没有受到严重的损害，同时还因为痞满的症状也比较轻，所以枳实、厚朴的用量也比较小。特别是厚朴，除了行气还可以燥湿，它是苦辛温燥的药，所以减少了厚朴的同时也去了芒硝。不当用芒硝而用了，容易伤损下焦的阴血，因为咸能伤血。另外，由于芒硝不当用而用了，虽然一次可以见效，但是可能造成再次大便的困难或骨气伤而身体恢复慢。 三承气汤中，大承气汤证是“痞、满、燥、实”，如果是痞、满、实而不燥用小承气汤，去芒硝，防止伤下焦阴血。如果上焦痞满不甚，而主要是燥实，就要用调胃承气，主要说明大便燥结在内，因为热盛阴伤，燥结在里，燥实而不瘩满，去枳实、厚朴，恐伤上焦阳气。调胃承气汤有个特点，它不仅仅只是用硝、黄，不用枳、朴，而同时加入甘草。因为硝、黄相合，泻下的作用非常猛烈，通过甘草可以缓，缓的意思是因为大便燥结在里，用药大猛，只能去掉肠中没有结实的部分，燥结的大便却未必下，而且大黄是苦寒的，芒硝是咸寒的，主要是以寒药为主，病在下焦，光用这两个药会伤了胃气，所以用甘草来调和一下，既保护胃气，又通过益气增强推荡燥结的作用，采取的手段与枳实、厚朴不同，一个是行气，一个是补气。在看《伤寒沦》这类方子的时候，要注意甘草的用量，如果是一两甘草，如麻黄汤，就不要说益气，在桂枝汤用到二两就得注意，已经考虑到益气的作用，所以调胃承气汤的甘草也起到这个作用。 另外，从服法要注意，调胃承气汤一次温顿服之，也可以少少温服之。主要利用它清胃中燥热。所谓胃气不和、诰语，是由于胃中燥热，用调胃承气两微和胃气，这是清法，不是作为泻下法的使用。这里少少温服是用来清热，胃中有燥热，并不是因为大便秘结而用下法。在临床，它的舌苔虽然也是黄而干，但是厚的程度不同，腻的程度不同，舌质的红，几个承气汤都是样的，热越盛，红得越深，可是作为调胃承气汤来用，攻补兼施，舌头本身是红的。 由于病人原本体弱，或者是治疗不当。治疗不当是指失去了治疗时机，所谓应下失下，如阳明腑实、阳明热积应该用寒下的办法治疗，没有用，使热结更甚，造成了阴液损伤，阳气损伤。主要是阴伤，既要补人体的气血阴阳，主要是补气补阴，又要祛除热积，在这样的情况下，祛积是主要的，这里的补气和扶正解表的扶正是一样的，不是为治虚，而是为了更好地驱邪，扶正驱邪，通过补盘气阴达到泻下热积的目的。温热学派形成后，对于温热之邪伤阴的问题，就特别注重阴液，以育阴、滋阴增液为主。 增液承气汤（《温病条辨》） 【组成】 玄参一两（30g） 麦冬八钱，连心（25g） 细生地八钱（25g）大黄三钱（9g）芒硝一钱五分（5g） 【用法】水八杯，煮取三杯。先服一杯，不知再服。 【功用】滋阴增液，泄热通便。 【主治】阳明温病，热结阴亏。燥屎不行，下之不通 【方解】增液承气汤，就是增液汤和调胃承气汤去甘草合起来，但是要注意生地、玄参、麦冬的用量要大，如果用量小就谈不上增液润燥的作用，所以在增液汤的同时加上了芒硝、大黄，增加人体的阴液，更好的润燥泻积除热。 新加黄龙汤（《温病条辨》） 【组成】细生地五钱（10g） 生甘草二钱（6g）人参一钱五分（4.5g），另煎 生大黄三钱（9g） 芒硝一钱（3g） 玄参五钱（15g） 麦冬五钱，连心（15g） 当归一钱五分（4.5g）海参两条，洗（二条） 姜汁六匙（6匙） 【用法】 以水八杯，煮取三杯。先用一杯，冲参汁五分（即煎取所得的三分之一）、姜汁二匙，顿服之。如腹中有响声。或转矢气者，为欲便也；候一二时不便，再如前法服一杯；候二十四刻不便，再服第三杯；如服一杯，即得便，止后服，酌服益胃汤（沙参、麦冬、冰糖、细生地、玉竹）一剂，余参或可加入。 【功用】滋阴益气，泻结泄热。 【主治】热结里实，气阴不足。大便秘结，腹中胀满而硬，神疲少气，口干咽燥，唇裂舌焦，苔焦黄或焦黑燥裂。 【附方】承气养荣汤（《温疫论》） 知母（9g） 当归（6g） 生地黄（12g） 大黄（12g） 枳实（9g） 厚朴（9g） 白芍（15g）（原书未著分量）。水煎服。功用：泄热通便。滋阴润燥。主治：数下亡阴。唇燥口裂，嘱干渴饮，身热不解，腹硬满面痛，大便不通者。 【方解】新加黄龙汤主治的证。情况比较严重。由于应下失下，病的变化非常快，以致正虚不能运药，因为药要发挥作用，还要靠人体的正气，当人体的正气虚以后，再强烈的药也产生不了应有的作用，在这样的情况下，就需要加适当的补药，更主要的是补气，因为正虚指正气、元气，所以在这里要用人参，既用了生地，也用了玄参、麦冬，这就是增液汤。在增液承气汤的基础上又加了人参、当归。用人参大补元气，用当归补血、活血以润肠，用海参来滋阴。这里有几个问题要注意，一是人参的用量，特别是服法。一剂汤药先服三分之一，人参的量是大黄的二分之一，在配伍比例时要注意，因为在这时候不用补益元气的人参，就不能达到目的，但是用量过多了以后，同样会产生副作用，相反达不到泻下的目的，还变成了补气而胸痞腹满更重。还要注意生姜汁用量比较大，一是防止服药后吐，更主要的是通过生姜来鼓舞胃气，和人参相合，更好地把药力运行开，达到泻下的目的，另外，因为海参有腥味，加生姜可以纠正味道。 新加黄龙汤是由增液承气汤变化而来的。新加黄龙汤有甘草，这个问题在《温病条辨》原书上是不一致的，它认为增液承气汤就是调胃承气汤合增液汤，可在方中无甘草。在攻补兼施里边，除了增液承气汤，黄龙汤外。所谓新加黄龙汤是由黄龙汤（《伤寒六书·卷三》）加减变化而来，黄龙汤是用大承气汤加上人参、当归补气补血的药和生姜、大枣、桔梗。这里有个药要注意：黄龙汤中的桔梗，煮的时候后下，以开肺气，肺与大肠相表里，使全方降中有升，这样就更利于大便下行，配伍相当巧妙，这一点，不仅是黄龙汤，其他地方也可以考虑用，特别是老年人，体虚，我们用各种通大便的方法时。可以仿效。所谓提壶揭盖，就是小便不通时，用开肺气法，因为肺可以通调水道，下输膀胱，所谓肺主一身之气。它与大肠相表里，跟膀胱也有关系，可以开上就可以启下，这都是前人在实践当中总结的经验。理解了新加黄龙汤。特别是理解了三个承气汤的变化，对这些方就容易理解。 另外还有承气养荣汤，就是四物汤和小承气汤合起来，这个方子主要就是补血润肠，但是它用了四物汤而没有川芎。加上了知母，所以这个方子着重滋补阴血，本身是阴血虚，肠燥而大使不通，用于产后，或者素体阴虚，或者是大出血以后，大便燥结的时候。另外还有一个好处，经常用大黄、芒硝的人，总是损伤肠中的津液，所以刚通便以后，又造成第二次大便燥结，配这些药以后就能够纠正、防止这些问题。 麻子仁丸（《伤寒论》） 【组成】 麻子仁二升（500g） 芍药半斤（250g） 枳实炙，半斤（250g） 大黄去皮，一斤（500g） 厚朴炙，去皮，一尺（250g） 杏仁去皮尖，熬，别作脂，一升（250g） 【用法】上六味。蜜和丸，如梧桐子大，饮服十丸，日三服，渐加，以知为度。（现代用法：上药为末，炼蜜为丸，每次9g，每日l一2次，温开水送服。亦可接原方用量比例酌减。改汤剂煎服）。 【功用】润肠泄热，行气通便。 【主治】肠胃燥热，津液不足。大便干结，小便频数。 【附方】 （1）润肠丸（《脾胃论》）大黄去皮 当归梢 羌活以上各五钱钱（各15g）桃仁汤浸去皮尖，一两（30g） 麻子仁去皮取仁，一两二钱五分（37.5g）。上除桃仁、麻仁另研如泥外。捣罗为细末，炼蜜为丸，如梧桐子大。每服五十丸，空心用，白汤送下（现代用法；上药为末，炼蜜为丸，每服12g，空腹温开水送服）。功用：润肠通便，活血祛风。主治，饮食劳倦，大便秘结，或干燥，闭塞不通，全不思食，以及风结、血秘等证。 （2）五仁丸（《世医得效方》）桃仁半两（15g）杏仁炒，去皮尖，一两（30g）柏子仁一钱二分五厘（3.75g） 郁李仁炒，一钱（3g） 松子仁一钱（3g） 陈皮四两，另研末（120g）。研为膏，再入陈皮末研匀，炼蜜为丸。如梧桐子大，每服五十丸，空心时米饮进下（现代用法：上药为末，炼蜜为丸，每服12g，空腹时温开水送下）。功用；润肠通便润肠。主治：律枯肠燥。大便艰难，以及年老或产后血虚便秘。
【方解】麻子仁丸，是在不急于泻下的药当中，总要考虑阴血的问题。麻于仁丸是以小承气汤，实际上是厚朴三物汤，另外加上了麻仁、杏仁、芍药而成。麻仁的特点是可以滋脾阴，润肠道，还兼能补脾气，因为它味甘性平；杏仁可以降气润肠；芍药本来就是养阴补血的药。提壶揭盖是指开肺气，和现在有人把桔梗、杏仁并提是不同的。而这个方子的好处是泻而不伤阴。它所治的证是由于胃中燥热，脾阴也伤，所以叫“脾约”，脾输津液的作用受到了约束。麻子仁作为润下的药，不同于其他润肠泻下的药，如郁李仁、瓜蒌仁等，麻子仁都可以润肠兼能补脾气，对于老年人习惯性的便秘、产后便秘，都有好处，就因为它照顾了阴血的问题，不是单纯的泻下，而是通过滋阴补血来润肠通便。五仁丸、润肠丸，都是润肠通便，五仁丸纯粹是通过它的润，加一点陈皮。对于陈皮，古人在配伍上有个说法。陈皮配杏仁，治气秘，可以行气下气，润肠通便；跟桃仁相配，行气活血，润肠通便。特别是润肠丸的用法。它所不同的是方中有羌活，这是一个时代用药的特点，那个时候主张用点风药以升脾胃之气，防风、升麻、柴胡、羌活等，李东垣喜欢用，现在来看，润肠丸用羌活还是燥，但其作用猛于麻子仁丸，所以现在不大用了。 冷积，是由于年老或素体虚寒，或肠胃受了风寒，长时间坐在阴湿的地方，则下焦受寒，或者经常吃大量的冷饮，这样的便秘，需要慢慢的温下。 济川煎（《景岳全书》） 【蛆威】 当归三五钱（9~15g）牛膝二钱（6g） 肉苁蓉酒洗去皮，二至三钱（6~9g）泽泻一钱（4.5g）升麻五分至七分，或一钱（1.5~2.1g，或3g） 枳壳一钱（3g），虚者不必用。 【用法】水一盅半，煎七分。食前服。 【功用】温肾益精，润肠通便。 【主治】老年肾虚。大便秘结，小便清长，头目眩晕，腰膝痠软。 【方解】济川煎，是增水行舟的意思，通过充实水道，使舟畅行，而济川煎所治的病，以及济川煎所用的药，都是以补为泻。用这个方子和泻下剂一起来讲，是不合适的，放在这里是作为温下的一个变法。这是老年人，年老体弱，以阳气虚为主。所以用温润的办法，不仅仅没有用泻的药，相反用升麻和枳壳，一升一降。用当归和苁蓉，苁蓉是温肾益精，当归是补血润肠，牛膝是引而下行。在这里主要的一点要记住，当下焦的阳气正常，能够温养下焦的时候，就能够把人体之精化为气，即所谓蒸水化气，这样的阴才是真阴，才能够养人体的阴。阳气虚，下焦寒，这个阴就是死阴或者叫邪水，对人体有害无益。因此在补肾的时候。无论是阴或阳，都考虑到补的时候要适当地利，利就是去其不能受阳气温化的水。老年人肾虚便秘用此方，因为它着重温肾润燥，润肠，升降并用，同时还通利小便，既要润肠，还要通利小便，目的是去下焦寒水，以便于更好地温肾润肠。 还有个半硫丸，是治疗老年人阳气虚，大便秘结，肾虚便秘。用半夏和硫黄，硫黄温命门，硫黄为火中之精，辛而大热，可以补人体的命门之火，壮阳补阳，但这药很霸道，所以在制法上要注意，一般要用纯净的硫黄，通过和豆腐同时蒸煮，然后再用。还要注意，中医用硫黄，一定要用纯净的，一定要够药用标准。用硫黄来温补命门，用半夏降阳明之气，因为大便之降，主要是胃能降浊的作用，所以一定要通过肠的传导。对于老年人阳气虚而大便秘，必然有阳气虚的见证。最常见的是老年人气不足，而且腰以下特别怕冷，这是一种特殊的见证；其次还有少腹不仁，或者少腹拘急，都是肾阳虚的问题；还有肾虚的人，腰酸痛无力。 真正的润下，按照泻下剂的定义来说，还是麻子仁丸，但作为一个方法来说，相当多。以济川煎为例，只是说明可以用一种以补为下的办法。 逐水的方子，这里“逐”是指实证，因为水肿有虚实之分，有寒证，有热证，实证是热证。所以还用寒下的办法。 大陷胸汤（《伤寒论》） 【组成】大黄去皮，六两（10g） 芒硝一升（10g） 甘遂一钱匕（1g） 【用法】上三味，以水六升，先煮大黄，取二升，去滓，内芒硝，煮一两沸，内甘遂末，温服一升，得快利，止后服。（现代用法：水煎，溶芒硝，冲甘遂末服。） 【功用】泻热逐水。 【主治】结胸证。从心下至少腹硬满而痛不可近，大便秘结，日晡所小有潮热，或短气躁烦，舌上燥而渴，脉沉紧。按之有力。 【附方】大陷胸丸（《伤寒论》） 大黄半斤（250g） 葶苈子半升，熬（175g） 芒硝半升（175g） 杏仁半升，去皮尖，熬黑（175g）。 上四味。捣筛二味，内杏仁、芒硝，合研如脂，和散，取如弹丸一枚，别捣甘遂末一钱匕，白蜜二合。水二升，煮取一升，温顿服之，一宿乃下。如不下，更服，取下为效。（现代用法：上药为末，再入甘遂30g，白蜜250g，为丸，每服5~10g，温开水送服）。功用：泻热逐水。主治：结胸证。胸中硬满而痛，项强如柔痉状者。 【方解】大陷胸汤是寒下的方子，治疗结胸证，鼎结胸，症状非常明显，从心下至少腹，阵痛而不可近，实际上还是在阳明，有潮热，也有大便秘结，还可以出现短气，躁烦，舌上燥而渴。一般而言，舌苔白为寒，黄为热，可是有一种痰热证，它可以出现白腻而干的苔，例如温胆汤证，所以本证见到白苔，白而干燥，而且口渴，也不要怀疑，只要是干的，燥的。主要是由于表邪误治以后，伤了中焦的阳气，邪气入里，而此人素来中阳不足，素有停饮，所以就会和进来的邪热相合，结在胸中，而且大便秘结，这是结胸当中最重的症状。正因为是水热互结，所以它用的药，着重用甘遂，硝、黄是泻的，甘遂也是泻的，甘遂还是苦寒有毒的，不过甘遂的泻，是去经络隧道之间的水，实际上从临床来看，甘遂泻水的力量最猛，上至于胸，下至于腹，而且它有两个去路。它不仅是从大便而出，而且还可以使水从小便而出。因为大陷胸汤证不是食积，不是肠中糟粕，而是水饮，所以用甘遂去水，而且甘遂兼能去食滞，这就是甘遂的特点。还要注意服法和用量，甘遂一般都碾成粉束，煎服作用很小，如果甘遂经常用，可以有耐受性。 附方中有一个大陷胸丸，力量较缓，所治的症状也比较轻，这里还要强调一句，猛烈的药并不能使有形之邪一泻而尽，所以大陷胸丸不能因为缓而轻易用。必须确实有水，而且是永热互结的证候才能用。它减少了甘遂，着重用葶苈子、杏仁。杏仁不是用来润肠通大便，主要是帮助葶苈来降肺气以行水，因为我们都知道，葶苈大枣泻肺汤，有时小孩喘咳的时候用。但是葶苈分两种，一种甜葶苈，一种苦葶苈，甜的比较缓和，不伤人正气；苦的，伤气更厉害，但是不管甜苦，都是一种峻烈的逐水药。它的症状比大陷胸汤轻，就是胸中硬满而痛，但其他的指标，舌苔，脉象，与大陷胸汤相比只是程度的不同。 十枣汤（《伤寒论》） 【组成】芫花熬 甘遂 大戟 各等分 【用法】三味等分，各别捣为散，以水一升半，先煮大枣肥者十枚，取八合，去滓，内药末。强人服一钱匕，羸人服半钱，温服之，平旦服。若下后病不除者，明日更服，加半钱，得快下利后。糜粥自养（现代用法：上三味等分为末，或装入胶囊，每服0.5~lg，每日一次，以大枣十枚煎汤送服，清晨空腹服。得快下利后，糜粥自养。） 【功用】攻逐水饮。 【主治】①悬饮。咳唾胸胁引痛，心下痞硬，干呕短气，头痛目眩，或胸背掣痛不得息，脉沉弦。②实水。一身悉肿，尤阻身半以下为重，腹胀喘满，二便不利等。 【方解】 十枣汤有甘遂、大戟、芫花，除了芫花味辛性温外，甘遂、大戟都是苦寒药，大戟还兼有辛味，有辛散之用，这三个药都是峻烈的透水药，而更加厉害的是甘遂。大戟不同，它不仅可以去水，而且可以行血。通月经，所以有一种说法是行血分之水；大戟本身还能解毒。虽然它本身有小毒，但剩用它泻下的作用，可以祛除毒药之毒，除此以外，它还有清热的作用。然而药性猛烈，体弱或病较轻的慎用。 |
|
|
