第七章 补益剂补益剂主要是治疗虚证，就是用滋补、强壮药为主组成，能昭补益人体的气、血、阴、阳，从而达到消除或改善一切虚证的方剂。这个概念包括了方剂的组成、方剂的作用、通过这样的手段来达到治疗虚证的目的，可以是部分消脉或完全治愈，也可以是不同程度地改善。 根据补益剂的理论指导，“虚者补之”，“损者益之”，“形不足者温之以气，精不足者补之以味”。报据气血阴阳津液精分别辨证，因其有所不足而造成了各种病证，就通过补益剂来进行治疗。这里顺便解释一下“劳者温之”。因为劳要伤气、消耗气，“劳则气耗”，所以委用甘温药来补气。 补益剂的分类比较多，可以根据各自治疗的配伍原则界分为四类。此处不讲它的分类和配伍原则。在讲到各部分时再分别介绍。 刚才提到过，补益剂的目的是治疗虚证，它的组成是以滋补强壮药为主。在前面的方剂中也多次提到用补药，从解表剂开始，许多方剂中也都用了补益之品。例如扶正解表方剂中有益气的、助阳的、滋阴的、补血的。以前在讲到这些问题时也一再强嗣，在这样的方剂中用补益药不是为了补虚，而是因为正气虚又有外邪，考虑不通过补益药扶助正气以祛邪，或者是考虑到用祛邪的方剂虽然祛病，但会使正气更虚。配伍补益药都是从这样的目的来考虑的。因此在以前各章里所用的补益药，都是从属于祛邪的。从理论上这样讲，不仅明确了它的配伍位置，更主要的是在配伍位置上决定了它的用量。例如，在攻补兼施中多次提到人参和大黄如何配伍，其用量的比例都提出一个中心的数字来作为参考，这些中心数字，它的根据、它的出发点是为了解决当时的实邪，虽然存在正虚的一面，但并不是通过这样的方剂，应用所谓的攻补兼施方法，既接实，又把虚补起来，而仅仅是通过扶正的配合达到祛邪的目的。所以这个问题与补益刹是完全不同的。补益剂的目的很明确，就是为了治虚。否则，目的不明确，组成方剂的选药、定量都会有问题，或贻误治疗，反而促使病证进一步加重。 补益剂在临床治疗上是一个大的方法，是治疗的一个大的方面。因为人体虚的时候，如果不懂得用补的方法，不懂得用补益剂来治疗，虚就得不到恢复；虚得不到恢复，不单是健康问题，还可能危及生命。过去有一句话；“不能治其虚，安问其余，”当然，这样的话，是将补益剂的重要性扩大了一些。治病的几种方法各有各的特点，各有各的价值，但是从这里可以理解，补益剂治疗虚证在临床上是经常用的。在治疗当中，是用药物治病的主要方法之一。另外一点还要考虑到，过去也反复提到，我们在治疗一个病证的时候。要考虑到事情的两个方面。虚证固然用补，这是很明显的，但是不是虚证即所谓“大实有羸状”和哪些部位虚也是要考虑的问题。过去提到一个治则问题：“有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之”，看一个病都要考虑到病人有无正虚，虚在何处？只有考虑并明确了这些以后，用药时心里才能有数。以前在各类方剂中经常提到。有一些方剂不能为了求得速效、求得病人迅速恢复而加重用量，那是片面的，反而会造成不好的效果。例如，发汗过多，会造成亡阳、伤气、伤津。泻下也是这样，特别是热结当下的时候，正虚的一面没有考虑到，只考虑到腹中有热结，而大量用大黄，本来应该用三钱，加倍使用后泻得倒是痛快，但一泻以后正气也随之而脱了。所以在治疗病的时候，要通过这些方面反复体会。另外，具体到药，也反复提到，药有一分为二的问题。药在治疗中有它特殊的方面，有的时候作用不止一个，因此还要考虑它的另一种作用与当前的治疗是否都合适。再有就是，如果将药本身的特点用过了就是缺点。所以这些问题都是一些原则性的问题。在学习方剂当中，如何来领会、如何掌握前人用药的经验，也就是说配伍规律，这些方面都是要考虑的。所以今天提这个话题，一是说明补益剂治虚的重要意义，一是说明在治疗时应如何来对待虚。 下面简单谈一谈补有几种方法，就是讲义上所提到的，有平补、有峻补、有正补、有相生之补。 首先谈一谈《难经》的“损其肺者益其气”这句话。根据五脏进行补是一种正补的方法，就是说哪里虚补哪里。因为肺主一身之气，人气虚后首先肺气不足，因为肺本身可以受真气于天，却不能够使饮食中的精微化为气，它的气是来源于脾、胃，来源于肾。所以当气一虚，它的来源一不足，首先表现是肺气不足，所以在这个角度上提出“损其肺者益其气”，同时要注意“虚则补其母”。这是根据它的脏腑功能的特点提出来的。另外，这些问题不能片面地理解，对中医的话要多方面地联系起来进行理解。例如，百合固金汤、麦门冬汤，肺有没有问题？肺除了气以外有没有肺阴的问题？有没有阴虚肺燥的问题？所以在这里强调的是它的特点，“损其肺者益其气”就是提出了特点。是主要需要考虑的方面，但并不是惟一的方面。这几句话都是如此。这里要谈所谓“相生之补”是不是正补。从刚才所举的例子也可以理解。百合固金汤是补什么的呢？除其祛痰止咳血以外，它是肺肾阴虚，它是补肺肾的。除补肺以外，首先是用生地黄、熟地黄补肾，这就是根据五脏的母子关系而从辨证中确认到“母亏累其子”了。这是根据脏腑相关的问题来的。例如，刚才提到“损其肺者益其气”，有的时候不补肺而补脾，因为土能生金，所以采用补土（脾）生金（肺）的方法。还有长期脾虚寒的泄泻，不用健脾的办法，而用温肾阳的办法，补命门之火，即补火生土的办法。这些概括的术语里面，有它的具体内容。具体内容就是根据脏腑之间相生相制的关系，这种关系是最密切的。这也就是中医学的“整体统一观”和“治病当以人为本”在临床中的具体运用。 还有一种就不是直接补有病的、虚弱的部位，而是补其他的部位，使这个部位得到充实、恢复。这是根据脏腑相关的理论，也就是所谓的相生学说而来的。这是在补益剂中经常用到的方法。另外，还有个平补的问题。平补就是缓补，是病情虽然严重但不危急，可以而且必须采取平和、照顾全面的手段，使得虚弱之体逐渐地得到充实、得到康复。例如，过去所讲的回阳救逆中的四逆汤，说它是补剂也可以。它也是补阳的，它是在阴盛阳微、阳气要脱的情况下用的。在这样的情况下要救急，不能采取缓和的手段。要补虚救脱，因为病证的情况很危急，需要赶快抢救。反过来，在一般的情况下，就要考虑到它的相互关系。补阴与阳有什么关系，补气与血有什么关系？刚才反复提到，药总是有利就有害。它的益处用得太过了也是坏处。用补阳的热药必然会伤阴，在没有必要的时候，过用了大量，就会导致阴虚。以前也讲过这些问题。有的时候，阴虚而阳恢复了还好，如果朋虚而阳还没有恢复，就会变成一个大问题。 第二个问题，有些东西是可以一下子补的，有些东西不是一下子能够生出来的。补阴也好，补血也好，有形之物不是一下子就能得到充实、得到恢复的，它是缓缓而生的，所谓“有形之血不能速生，无形之气所当急固”。在这样的情况下，也只有采取平补的办法，使得它慢慢得到恢复。另外，刚才提到了四逆汤，为什么把它作为祛寒剂而不当作补阳剂来解释呢？从刚才讲的治疗虚证的几点来看，它的治疗目的有所不同。四逆汤的作用是回阳救脱，并不是使得它的虚阳一下子就得到复原，得到充实。所以在用补的时候，中医用中药强调王道，太过不及都是病，不能偏，不到危急的时候，用补药宁使不足，不使有余。其实在各种治疗方剂中都是这样的情况。过去提过大毒治病，常毒治病，小毒抬病，无毒治病。无毒治病也只是十去其九，就是使病人在药力的帮助下，逐渐恢复自身的功能，从而完全康复。这就是为什么要用平补，不用峻补，就是说在不同情况之下，采取不同的手段。一般都采用平补的办法，危急的时候急需救治。这样才用峻补。 另外还补充一点个人的看法。中药所谓的补，“形不足者温之以气”也好，“精不足者补之以味”也好，中药里的一些“血肉有情之品”可以补人的精血也好，主要的目的是，中医治病是维持、恢复、加强它的生长能力。气虚也好，血虚也好，阴虚也好，阳虚也好，它利用你自身的能力把你扶持起来、恢复起来，把你提高充实起来。而不是说你缺血我就给你血，也不是说这个补血的药跟人的血液成分有某种直接关系，讲到补血的方剂更是如此。因此，它要把人的生机、正气，也就是人体正常的生理功能慢慢地恢复过来。也正因为如此，所以治疗虚证的效果才比较巩固。最简单的例子，缺铁性贫血通过中医来治疗，哪味药中有铁不知道，但是根据辨证论治，遣药组方后，血红蛋白就能够提高，而且不断地挺高。直到恢复正常，而且稳定得住，不容易复发。中医用药不是缺什么给什么，而是考虑缺什么的原因，从原因上加以调整，使其得到了恢复，得到了提高。这也是为什么将峻补和平补连到一起和大家谈的原因。所以有时候着急不行，只是着急还容易产生坏处。 还有一个情况，就是中医用补的方法有一种争论，究竟是先天为主，还是后天为主呢?究竟是补脾好，还是补肾好？因为中医的学派上有两种，一种强调补脾不如补肾，因为后天要靠先天，就是刚才提到火生土的问题；可是也有人说，先天得靠后天，因为后天饮食化为精气。所以，对于这个问题。讲义上所引的程钟龄《医学心悟》中的话比较可靠，就是我们不在理论上搞概念的虚论，而是在治疗时以证为出发点、为客观依据。如果肾不虚只是脾虚，就补脾；虽然脾肾有关系，但是不是说脾虚就必然肾虚，或者反过来说肾虚必然脾虚，这都不是必然的。因此还要以证为主，不虚就不补，什么虚就补什么。两个都虚就两个同时补。 下面谈一谈运用补益剂应该注意的问题。第一点。要注意确实是虚证再用补益剂。在中医基础里也讲过假寒、假热的问题。“大实有羸状”，即大实的病证可以产生假虚的症状，所以强调要把虚证辨清楚的原因就在于此。特别虚的也可以产生假实的症状，拿过去所讲的情况来说。如戴阳尽管是假热，但是很像实证；热厥又很像虚证。所以这些问题必须弄清楚。因为这里涉及了第二个应该注意的闻题。在虚证辨确实了以后，要看一看有没有外邪。一般来说，应该先祛邪后补虚；在某种情况时，也可以虚实并治。这些例子在以前都讲过。以前所提到的扶正解表也好，攻补兼施也好，以后一些其他的方剂都有这些情况，既治虚也治实。但是有一点，没有忘记治实，就是说没有忘记祛邪，不是用纯粹的补虚。只有纯粹的虚证才能用补益剂，有邪的一般先祛邪，必须要用的时候，要跟祛邪的药同时用。在极特殊的情况之下才可以补虚以周脱，就是说病到了危重的时候，为了救急可以先补虚。还有一个特殊情况，就是病人的虚比较严重，可是受邪不甚，有外邪但是并不严重，通过补虚，正气恢复可以自己祛邪外出，或者补虚当中有个别的药本身就兼有祛邪作用，那么这样就可以用补益剂。所谓的特殊情况就是这样，一是在救急的情况之下，一是在外邪不甚，通过补虚就可以祛邪，如补中益气汤就可以治气虚外感。 还有个要提的问题是，补虚一开始就要提到气、血、阴、阳的问题，在名词上可以划分，为了便于学习也可以把它划分得很清楚，实际在临床上病是绝不会按分类出现的，这是一个同题，第二个问题，我们通过反复理懈，已经知道气血阴阳是互相为根的东西。气血本来是异名同类的，阴阳可以互相转化，因此气血阴阳的病必然是互相影响的。当它出现了明显症状的时候，就需要兼治；在没有出现明显症状的时候，就需要注意补气不伤血，补阴不伤阳。反过来也是如此，补血不伤气，补阳不伤阴。要注意的是，在气血都虚，或者是阴阳都虚的时候，治疗当中需要分清主次。实际上以上几点归结为一点，就是需要分清主次。辨证必须精确，才能使补益剂针对性更强，打得更准。 再有一点，“补”有补脾补肾的争论。其意思有些相通之处，就是说用补必须保护胃气。我们经常讲到补气防壅、滋阴防腻。滋补的药是腻的，补气的药多味甘，甘缓易致气塞，气壅后本身的升降就受到影响，滋腻后受纳和运化就受到影响。它本身的升降、受纳受了影响，首先就影响药的作用正常的发挥，其次会影响水谷精微的吸收。刚才提到补益是为了维持它、恢复它、提高它的功能，使它自生，这是主要的。如果将“自生”的主要功能这个环节影响了之后，就达不到补的目的，甚至产生其他坏处，所以要注意保护胃气。 过去提到过，用补益剂有个客观指标，除自觉有所恢复外，最要紧的是观察病人吃饭，看吃饭是增加了还是减少了。增加了说明效果好，说明药用对了；如果吃了补药后不想吃饭，如果不是其他的原因，就得考虑是处方的原因。所谓其他的原因了是指病人本来胃不好又着凉了，或者因高兴吃多了，还有就是胃不好又过度疲劳了等等，造成不想吃东西。排除这些原因，如果没有其他的原因，就得考虑是否药用得太过了。或是用药不对了。因为中医是非常强调饮食的，过去有一句话：“浆粥入胃则虚者活”。病人再虚，只要能够喝粥汤就能活，说明他胃气还在。还有一句话叫“安谷则昌”。还有“无毒治病，十去其九，谷肉果菜，食养尽之。无使过之，伤其正也。”这一点是要法意的。再一个就是在治疗虚证时，要告诉病人注意生活起居，慎饮食，惜精抻，戒恚怒。用现在的话说就是劳逸适度，心情舒畅，不讲究绝对的休息，但劳与逸根据他体能的情况要相符，这个适度因人而异。所以病人有时间自己锻炼锻炼行不行，这时要根据病人的身体情况来进行锻炼。不能因为一听说长跑好，就让病人每天跑十公里，而要根据病人的其体情况而定。这就是所谓惜精神。惜精神，过去还有一句话叫“清心寡欲”，就是不妄想，一个是不作非分之想，一个是办不到的不想，而不是宣扬叫人修身学道，脱离红尘。慎饮食就是定时、定量、寒热适中，不偏食。 最后一个用补药要注意的就是用药时间。过去所讲的方剂也有服药时间、药的服法等问题，在哪一类方剂中都需要注意。例如，中医解表、泻下的药都是祛邪的，如果说解表的药早晨吃一遍，等到晚上临睡再吃一遍，中间一隔就是十几个小时，就无法达到发汗的目的。因为二煎药与头煎药的接力接不上。泻下的药也是如此。病人有热积，我这里用的倒是大承气汤，但大承气汤的头煎仅仅是药效的一部分，药吃下去一次，效力没达到，那么紧跟着没多长时间就得把二煎吃下去，这样两煎药的作用能合并发生，达到泻下的目的。积一去，热就清。如果间隔时间太长就不行。有个可以理解的比喻，比如说有个人能喝酒，但喝半斤酒他就醉，可是如果把半斤酒分两次吃，早晨吃一次。晚上吃一次，他就一点都不在乎。道理就是这样。所以有时用了解表药，汗不出表不解，复诊时没有问明服药经过就再给他加分量，加分量后正好两煎药一块吃了。就会发生出汗过多而气阴两伤。但是服用补药为什么要注意用药时间呢，因为前面讲过，补药容易产生壅腻的现象，尽管你的配伍是好的，但是病人服药根随便，要么连着服，要么一隔就是很长时间，这不好。 还有一点要提一提，就是一种很坏的服药习惯，即夜里临睡前一次，早晨起来吃一次空腹服药，然后赶快吃饭，赶快出门上班、上学，结果病没治好，反而出现了胃病。而且这样的药有时相隔一夜时间大长。另外，还有个情况要告诉大家，是从经验得来的，并没有更多的理论，这就是人体所吸收的药其发挥作用的主要时间是在半夜，在半夜十一点到第二天早上一点的时候，即子时。按中医过去的说法，此时天地阴阳之气交换的时候，人体本身的气也在进行一种交换。只不过这个学说没有在人身上得到实验证实。虽然有一些试验验证了某些药物在什么时间服用效果比较好，但那是个别药物的试验，而我刚才讲的这些多是从实践当中发现的，特别是外感病，它真正的转折点往往是在那个时候，因此这样的药一般赶在子时以前吃下去比较好。这是由补益剂顺便提到的问题。所以一定要告诉病人，要按照医嘱来吃药。而医生本身也要懂得这个道理。 补气中医关于气的名字特别多，营气、胃气、谷气、真气、元气、肾气、清气、浊气等。还有五脏之气且不说，补气剂补什么气呢，实际上这些名词归根结底就是三个气。所谓三个气就是宗气、中气、元气。宗气是在胸中，在气海里，膻中为气海；中气就是脾胃之气；还有就是元气，即肾气。但实质上就是两个气，为什么呢？因为上面所讲的宗气是人体的谷气跟大气相合，即所谓“真气者。所受自天。与谷气并而充身者也”。 实际上就是吸入之气。但是中医在考虑人体吸入之气的时候，放在谷气的后面考虑，因为人没有谷气就设法吸收大气进去，人本身没气了，外面的氧气能吸得进去么，不行。这听起来像笑话，但它是事实。从这里也说明中医特别强调内因，强调内在条件。所以从这方面考虑，宗气和中气可以说是一回事，是内在条件的问题，所以那么多气的名字，实际上还就是中气和肾气的问题。而在补气剂中着重讲的是中气的问题，也就是补脾胃之气，也包括了肺气。人受气于谷，五脏皆染气于谷，人靠水谷而生，所以谷气就是靠水谷的精微化生的，是通过中焦而来的，所以“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道。下输膀胱，水精四布，五经并行。”它是通过脾胃，然后把气输送到肺部去。由于肺主周身之气，通调百脉，而肺气的来源在脾胃。所以补气主要讲的是补脾、胃之气。因此这里讲的气虚证主要与脾、肺虚证相同。 实际上气虚的见证就是讲脾、肺两虚的见证。比如说，气虚，倦怠无力是因脾虚。脾主肌肉，所以脾虚则身重无力，倦息，是因为脾主四肢，脾气不足，不能养四肢。为什么说“形不足者，温之以气”呢？因为脾主肌肉，为生气之源，通对肺而输布于全身，所以“脾气足则肌肉丰满”。形不足是由于气虚，所以温之以气。还有，由于气虚，气就短，一动就喘，所以说动辄喘促。同时由于气虚，面色咣白，即色白无光而暗，也属于气虚。气虚主要属脾。所以食欲不振。由于中气不足导致了肺气不足，所以不愿说话、懒言，而且声音低。因为声音是由阳气所发，所以说多言耗气，说话过多就伤气。同时由于气不足，声音就低、就微。这个问题在临床上应法意，声音的低微，不要听病人的嗓门，因为有的病人本来声音就高，而应该听他的尾音，要注意语音是否清晰，尤其是尾音是否前后一致，尾音不足就是气虚。还有在正常情况下越说越快，就怕话一句说不完，为什么？因为他气不够，赶快把这几个字吐出来就完了，不是互相争论激动的那种表现，而是在正常情况下出现。所以要善于听，仔细听，一听就能听出来。 还有造成肠鸣、大便稀泄等，这都是气虚的问题。“中气不足，溲便为之变”，大小便都有变化。中气不足，脾，胃、肺升清降浊功能、通调水道的功能会失常。还有另外一些，如讲义上谈的脱肛、子宫下垂等。实际上脏器下垂是由于气虚而致，因为中医不懂得是韧带还是脏器松弛了，但通过补气就能解决下垂的问题。胃了垂、肝下垂甚至肾下垂，以及脱肛子宫下垂等都是通过补气来治疗，在讲解补中益气汤时再着重谈这个问题。 其他还有些兼证，不是气虚必见的症状，不是主要的，所以这里没有谈。如心慌心悸，可以有血虚，也可以有气虚，心气不足则见心悸。还有一些就是甘温除热、气虚发热的问题，不一定气虚都发热，但是气虚可以发热，这些问题到具体方剂中再讲。 关于舌苔、脉象，比较容易辨认，一般最容易记熟的是舌有齿痕为气虚。但是作为气虚的舌象，还要记住一个，就是舌嫩、有齿痕。如果舌瘦、舌红，就不是气虚的问题。到了舌胖，就是气虚进一步到阳虚了。这个就是气虚，主要补气。所治的主要都是由于脾虚胃虚、中气不足所产生的。 下面谈谈配伍原则。补气的配伍原则，主要用甘温益气，这就是开始提到的内容。味甘归脾经，好理解。为什么要“劳者温之”呢?因为劳则气耗。为什么药用温药呢?如果说气属阳，为什么不用热药？因为少火才能生气，“少火生气，壮火食气”，“少火之气壮，壮火之气衰”。所以补气时，总的要抓住这一点，就是少火温。补气时往往要配伍一些行气、理气的药，是因为气虚时本身运行、升降的功能不足，单用补气药容易产生气壅。气虚，其本身的动力就不够，再用甘缓的药，一缓就壅在那里，一壅后气机不通，就更受了影响。使脾胃更弱，方药的功效也不易发挥。因此在补气当中。经常配伍一定的理气和行气药，即补气需要更好地强健脾胃。有的时候还配伍一点补血药。因为气是温的。温药过多了，或者温药用得时间过长了，会影响血。因此在补气的同时，要适当地配伍补血药。有的时候，不见明显的贫血，但会见到血虚。例如刚才讲的，气虚的面是晄白，血虚的脸是萎黄，但也见白而偏暗，从这个角度也需要补一点血。从理论上讲，血是依气生的，气虚既然是中焦脾胃之虚，那么中焦脾胃虚了就只是不能生气么?气血都出于脾胃。只是见证中只是见到气虚，没有见到血虚，所以我补气不补血。但有些时候从这些方面考虑，我们也适当加一点补血药。这是配伍的几个主要的方面。 归纳为一点，过去在补气中还讲过这样一句话，“脾是生气之源”，这里所讲的气是中气，是由脾胃所生，所以脾是生气之源。“肺为主气之枢”。所以在补气中注意这两个宇，也就是说为什么在用补气时要用小量的理气、行气的药。 补气补什么，人体的气主要有先天和后天的关系，先天的元气藏于肾，后天的水谷之气化生于脾胃，由脾胃之气输送至肺，再吸入大气聚于胸中，实际上还就是两个。所以上次说“脾为生气之源，肺为主气之枢”，这里还有一句话就可以知道了，“肾为元气之根”。所以开始讲的三个气实际上是两个，因此在补气中主要是治脾、治肺。所以补气剂这一类的方剂主要指的是脾肺气虚。若于补气的配伍原则的问题谈了一些，主要是甘温的理论依据，因为甘能补中补脾。温能生气，即少火生气。
四君子汤（《太平惠民和剂局方》 【组成】人参去芦（10g） 白术 茯苓去皮（各9g） 甘草炙（6g） 各等分 【用法】为细末，每服二钱，水一盏，煎至七分。通口服，不拘时，入盐少许，白汤点亦得（现代用法：水煎服）。 【功用】益气健脾。 【主治】脾胃气虚。面色咣白，语声低微，四肢无力，食少或便溏，舌质漩。脉细缓。 【方解】 四君子汤的药很简单，大家也很熟悉，因为在其他方剂里也经常提到这四个药，有人参、白术、茯苓、甘草。它是补气的基本方剂，它能益气健脾。通过益气健脾就能够使人体的运化功能、生化功能得到加强，得到恢复，就能把饮食的精微化生为气，还可转化为血。因此它的主治证，实际上就是一些脾虚证，就是说脾的功能不足了。那么根据脾的生理功能就能知道这些证。发生异常时。脾气虚弱。它的功能也就低下，所以见饮食减少，或者食而不易消化，大便就不正常。同时由于气虚，面部的颜色咣白；气虚脾虚，四肢困倦无力；由于中气不足，肺气也就虚，所以语音低。这些表现主要就是由于脾的功能减弱了。见到这样的情况，就要用补气的办法来 所谓补气的办法，就是用补脾的办法来治，通过脾的功能充实和恢复自然就能生气。但这个方剂的特点在哪里呢？这个方剂为什么取名为四君子汤呢？就是说它的性质通过整个药的配伍而比较平和，虽然是甘温益气，但是温而不燥，温而不热，譬如宽厚而平易近人的君子。从原方的分量来看，也是补而不壅，分量小。补气为什么以四君子汤为主方呢?既然气虚用力量大的补药不行吗?量大点儿，力量强点儿可以吗？《内经》有这样一句话，“少气者……补阳则阴竭，补阴则阳脱，如是者，可将以甘药，不可饮以至剂”。团为气既然少了，从气血的关系可知血也不会充足，因此在补气时，如果用了大量的甘温是可以补益体内气，但也可能影响食欲，甚则胸闷。只有这样，才能不偏不倚，补气而不伤血。 方中的人参、白术、甘草都是补的。但茯苓是干什么的呢？习惯上讲茯苓淡渗下行，可以利水湿。也可以补心脾之气。因为气虚是因为脾胃功能的虚弱，运化的功能不足。运化不仅仅是将水谷的精微化生气血，还要运化水湿，吸收一些精微的部分，还要排泄多余的部分。既然是脾虚，首先就要考虑到脾运化水湿的功能也减弱了，所以在健脾益气的同时，少用一些淡渗下行的药物。过去在祛湿剂中讲到，如果湿重，脾就受伤，脾虚就能停湿，在提到内湿的原因时也提到这个问题。所以特这些问题联系起来考虑就可以知道，在健脾益气的方剂中为什么用这样的药，因为这样配合起来就能更有力地健脾。另外，还有一点，经常提到一句话：“补气防壅”。因为气本身虚。它的运行力量也就弱，用了补气的药，尤易产生壅，因此要配理气行气的药。在这个方剂中没有用到行散的药，但是用了淡渗下行的药，下行为降，而且白茯苓是先升后降。通过这样的升降来帮助气的运行，所以其中配茯聋还有这样一个含义在内。 当然这个含义、这样的功能，还要注意理解和异功散进行比较。四君子汤下面有个附方叫做异功散，就是加上一味芳香的陈皮，仍是补气，与“四君”有异曲同工之妙。所以加一味陈皮，就是因为脾胃的气更虚了，此四君子汤所治的证更虚了。这样的情况，加一味行气、健胃的药。能够使它补气的作用、帮助脾胃功能恢复的作用更强。方剂是有发展阶段的，也就是刚开始有个四君子汤，在四君子汤后，在实践当中发现，在脾胃更虚弱的时候，加进一味陈皮，可以使得它补气不壅，脾胃的功能得到更好的恢复。也正是在这样的基础上，治疗四君子汤证而有痰，再加半夏叫六君子汤。那么，这样的药在祛痰剂二陈汤中讲过半夏与陈皮的问题，与这里的用意是一样的。另外，在此也可以理解，过去为什么讲二陈汤是治痰的一个主方，而且通过其他治痰的方剂可以看出来，都是在二陈的基础上加减变化。所以说二陈汤是治痰的主方。为什么治痰要用二陈呢？那要从痰的生成、产生瘀的物质来看，还有痰与水湿的关系、与脾的关系。但这里需要注意的是。在二陈汤证的时候由于痰多需要化痰，需要祛痰，把痰清除出来。当然，从理论上讲脾为生痰之源，但是在痰多的时候，要以祛除痰为主要耳的，但在气更虚而痰不是大多的时候，那就要用六君子汤，既祛痰又能够益气健脾。只有益气健脾，才是从根本上治痰，这与“脾旺湿自消”是一样的道理。脾的功能强了，运化水湿的功能强了，自然就不会产生内湿。那么气强了，它的运行上下通畅，脾的功能就强了，运化水湿、吸收精微的力量强了，自然也就不会生痰了。所以它虽然与二陈汤比仅仅是拿掉了参、术两个药，即六君子汤拿掉两个药，但那个就叫二陈汤，这个就叫六君子汤。从这里就可以看出来辨证与立法的关系、立法与遣药组方的关系，它主要的目的不同。之所以目的不同，是因为证有不同，治疗的需要不同。在气虚而痰不盛的时候，就应该益气化痰，同时也只有益气才有利于排痰，气虚痰就排不出来，所以益气还有助于把体内的痰排除出来。 这一点在具体运用时还要掌握一个情况，刚才提到的，痰不是大多的证，不如二陈汤证的多；另外，从这里就可以知道它所治的纯粹是二陈汤的寒痰湿痰，如果是热痰就不可以用，这一派甘温辛燥的药就不适合了。接下来还可以比较一下二陈汤的用量与六君于汤的用量和配伍比例是否相同，这样就可以进一步看出，根据什么目的来组成一个方剂，如何来变更它的用量。我们经常使用的还有香砂六君子汤。就是六君子汤加未香、砂仁，主要是更好地来健脾胃之气。木香可以通调三焦之气，可升可降，更主要的是可以醒脾，所谓的醒就是振奋、复苏的意思，醒脾就是振奋脾气。砂仁可以健胃，可以温胃，可以行气，所以它健胃。而总的这些药加起来还是一个“温”字，可以治疗脾虚而有温痰，对于脘腹胀满、食欲不振的更好，所以这个方剂在调理脾胃的方剂中也是经常用到的。香砂六君子在运用时的变化是很多的，所以要抓住根本的东西，是治疗脾胃的功能虚，是气虚，气虚则寒。由于脾胃虚，所以消化吸收的功能就不行，就容易生痰，所以来消湿除痰，用香砂六君调整脾胃。另外讲义上还有个六神散，是由四君子汤加扁豆、黄芪而成，宜于小儿脾气虚而见大便泻泄的。 参苓白术散（《太平惠民和剂局方》） 【组成】莲子肉去皮，一斤（500g） 薏苡仁一斤（500g） 缩砂仁一斤（500g） 桔梗炒令深黄色，一斤（500g） 白扁豆姜汁浸，去皮，微炒，一斤半（750g） 白茯苓二斤（1kg） 人参去芦，二斤（1kg） 甘草炒，二斤（1kg） 白术二斤（1kg） 山药二斤（1kg） 【用法】为细末，每服二钱（6g），枣汤调下，小儿量岁数加减（现代用法：作汤剂煎服，用量按原方比例酌情增减）。 【功用】益气健脾，渗湿止泻。 【主治】脾胃虚弱。食少，便溏。或泻，或吐，四肢乏力，形体消瘦，胸脘闷胀，或心悸，面色萎黄，舌苔白，质淡红，脉细缓或虚理。 【方解】参苓白术散就是在四君子汤的基础上，加山药、扁豆、莲子、慧苡仁、砂仁、桔梗而成，也是一个调补脾胃的方剂。由于脾胃气虚，与四君子汤证基本相同。但是它还治疗一些由于脾气虚而致的宗气虚，不但气短，而且胸脘闷胀。因为宗气在胸中主要负责两个方面，一是行呼吸，一是贯心脉以主血的运行。《灵枢·邪客》说：“宗气者，积于胸中，出于喉咙，以贯心脉而行呼吸”。正与西医学所说的“小循环”相合，关系到“血氧”的多少。《素问·平人气象论》说：“胃之大络，名曰虚里，贯膈络肺，出于左乳下，其动应在，脉宗气也。”所以血在脉中运行，与宗气有关。除此之外，还治疗气虚的咳嗽痰多，或者是由于气虚、脾运化水谷的功能不强而有痰，又稍受了外感，咳嗽加重等也可用。所以只要抓住主要的，就可以本方加减进行治疗。 这个方剂加山药、加扁豆都比较好理解。山药除补脾气以外，还可以固涩脾津，还可以滋养脾阴，但它首先是补脾气的。它与白术的区别是，白术能益气健脾，山药能滋养脾阴。 所以方中不仅用到扁豆，还有山药，而且还有薏苡仁，主要是在补脾气的基础上，通调水道、祛湿，从这个角度加强健脾，因为水湿内停是由脾虚所致，转而又困脾气。同时通过这样的配伍，可以温而不燥，祛湿而不伤阴。与以前几个方剂相比，本方中利湿的药较多。方中的薏苡仁、扁豆都能祛湿。另外方中还有莲子，莲子主要是补脾的。补脾养心，既可以止泻，又可以治疗由于脾气虚而致心气不足造成的心慌。另外莲子还可以涩精，通过补心还可以交通心肾。余下还有砂仁，砂仁和豆蔻仁简单地说，都是温脾胃，都是行气，但具体来说也有不同，作为中焦用药来说，砂仁与蔻仁根据其药性温热的程度加以区别，就是要根据中焦虚寒的程度来判断。中焦寒湿重的用豆蔻仁，轻的用砂仁；单纯健胃用砂仁，湿浊困中焦的用豆蔻仁。如果用于下焦，就需用入肾经的砂仁。所以说砂仁可以安胎，但没有说豆蔻仁可以安胎。不知道去在学中药时对此有无印象?熟地配砂仁，为什么?不单是由于它能够行气温胃，能够防止地黄的腻，更主要是由于砂仁能够入肾经，因此熟地经过和砂仁一起蒸制后，能够加强熟地的补肾作用。应该了解砂仁的特点。在这个地方用砂仁是取其温而不取其燥。有机会可以尝一尝，蔻仁是辣的，砂仁不辣，因此从辛、从温和热、燥和不燥都有区别。在这里主要是由于脾虚气弱，由于中气虚，采气也虚，所以采取温的办法，不采取燥热、大辛。辛味大，散的力量也强。 另外本方还有个特点就是配伍桔梗。从表面症状看，有心悸、有咳嗽、有痰，从单个的症状来理解时好理解。因为桔梗载药上行，能够开肺气、祛痰止咳。从进一步开壅的问题，也有用桔梗的道理，还得理解脾肺之气相生的关系和通调水道的问题。正因为配伍桔梗，才可以便得水谷之精气上归于肺。使脾气更好地上归于肺。肺气来源于脾，通过脾上归于肺以后，肺气能升就能降，意味这是肺气原也不足，但当肺气得到充实，它的功能提高后，就可以升，也可以降。降就能通调水道，下输膀胱，就有利于祛湿，通过祛湿又有利于健脾。要从这个角度来理解桔梗，这是拐了几个弯的，但是配伍桔梗的意义就在于此。之所以如此，通过现代的治疗就可以知道。例如，慢性肾炎，症状好了，可小便的蛋白去不了，有一个“+”或有微量，但所谓症状却没有，实际上症状还是有的，只是脾虚的症状轻了，耐气虚疲倦的现象还是有的。这就可以用参苓白术散来巩固肾炎治疗的效果，进一步根除尿中的蛋白。这是参苓白术散的一个新用处。这也是中西结合，从理论到临床效果，而不是对号入座。 还有一个用处用得虽然比较少，但还是在用，就是糖尿病。主要由于脾虚所致，脾气虚就不能生清气，就不能把饮食的精微上进至肺，所以饮食的精微下流，从小便而出，因此用参苓白术散。从这里就进一步体会到为什么要用山药，为什么要用莲子，因为它有涩精的作用。这个用法比较少，因为糖尿大多与肾气有关，只是有一些情况单纯的糖尿病是因脾气虚，但比较少。刚才讲的肾炎，到后来不容易恢复，蛋白不容易根除的情况比较多见，因此用的机会也比较多。但是在介绍这些情况的时候希望大家不要造成一个孤立的印象，说肾炎后期就用参苓白术散，因为作为一个病来说，后期的变化比较多，用的药要根据证不同，所用的方剂不同。要记清它的道理，知道为什么。 另外，参苓白术散经常作为一个补土生金的方法，作为健脾益肺的方法来用。脾气也虚，而以肺气虚为主，用这个方剂进行治疗。按现代情况来说，一个是结核治疗后期，结核病治疗得差不多了，但要进一步巩固，进一步把肺补起米，特别是年轻人或小孩子在治疗后常用这个方剂来补肺。还有一个，支气管扩张也经常用到这个方剂。支气管扩张的咳嗽、痰多、出血也用到这个方剂加减。方剂组成配伍的道理通过这些病的治疗得到了进一步证实。 关于刚才所提到的六神汤（散），它是两个方剂。一个方剂用的是四君子汤加山药和扁豆，还有一个方剂用的是四君子汤加黄芪和扁豆，都是治疗小儿脾胃虚弱、消化不好，可见小儿体形瘦，主要见大便溏泄和发热汗出，特别是发热自汗，用含黄芪的六神散更好。所以联系起来更好理解。这个方剂也是在四君子汤的基础上加的。四君子汤变六神汤，六神汤变参苓白术散。 在这里顺便提两个东西，两个现成的丸药，即健脾丸和归脾丸。方剂基本相近，但健脾丸是消补并行的方剂，归脾丸是补气生血、健脾养心的方剂。现在经常发现有人望文生义，误认为它叫健脾丸，往往把它代替为归脾丸。健脾丸是健脾消食的，与积术丸有相同的意义，不是归脾丸。还有《医方集解》所载的参苓白术散多一味陈皮，不知出处。陈皮行气健胃，与本方所治无碍。 补中益气汤（《脾胃论》） 【组成】黄芪病甚，劳倦热甚者一钱（15~20g） 甘草炙（5g），各五分 人参去芦三分（10g） 当归酒焙干或晒干，二分（10g） 橘皮不去白，三分（6g） 升麻三分（3g） 柴胡三分（3g） 白术三分（10g） 【用法】上药咀，都作一服。水二盏，煎至一盏，量气弱气盛，临病斟酌水盏大小。去滓，食远，稍热服（现代用法：水前服。或作丸剂，每服10~15g，每日2~3次，温开水或姜汤下）。 【功用】补中益气，升阳举陷。 【主治】①脾胃气虚。发热，自汗，渴喜温饮。少气懒言，体倦肢软，面色咣白，大便溏而不畅，脉洪而虚，舌质淡，苔薄白。②脱肛，子宫下垂。久泻，久痢及久疟等，气虚下貉，请阳不升诸证。 【方解】这个方剂比较难讲，因为其中有些问题到目前还一直在争论，例如阴火的问题，但对理解和运用本方并无特殊意义，所以在此处不讲。这里主要讲补中益气，特别要介绍它补中气，升清阳的作用。 补中益气汤，顾名思义，可知此方是补中气，是补脾胃之气的。由于脾胃主受纳和运化，使水谷精微化生气血，既能够升清，又能降浊，这就是这个方剂的特点。从它所治的证来讲，跟一般的气虚证也不完全相同，而有发热自汗，连有寒热、头疼、口渴心烦等等，这些症状与外感风寒相似，是最容易叫人糊涂的，所以在辨证时应该要注意分析。 首先说它的发热。发热与自汗是一回事，因为气虚，使得阳浮于外。为什么呢?气虚就不能固表，表气不固，所以浮于外，因此它发热。这样的发热与外感病的发热不同。它的热不是整天的。而是一阵儿一阵儿的，而且是躁热，多见于疲劳之后。因为它本身气虚，活动后气就更虚，“劳则气耗”。“烦劳则阳气张”，“张”就是浮于外的意思，所以就发热、汗出。它虽然是汗出发热，但实际上是气虚表不固，所以这样的病人挪个地方就恶寒。例如现在这样的季节，这样的气温，他在阳面时就躁热，换到阴面时汗就自己收了，还有些恶寒。而这些东西只要抓住它的本质是气虚就好理解了。阳气虚不能御外，不能固表。这是它的一个特点。那为什么躁热，为什么心烦口渴呢？这是由于脾胃之气一虚，生化之源不足。生化之源不足就不仅仅是气虚，血也就虚，而且有自汗。汗血同源，所以阴血也虚，只不过主要是气虚。所以虽然心烦、躁热、口渴，但还是喜欢喝热饮，“渴而喜热饮”而不是“揭而饮冷”。由于心血不足，由于中气不能达表而卫外（中气不足，上焦之气不通），所以闷在里面就发热。发热是这两个原因，因此见到烦、渴，但是这是一种假象，不是真正的内热，所以还是喜喝热饮。 另外还有个头疼的问题。气虚的头疼是由于气虚导致清阳不升。头为诸阳之会，清阳不升，所以头疼。这种头疼是阵发性的，特点是早晨起来头疼。早晨刚起床时，阳气刚动，本来清阳之气不能上升到清窍，不能到头，经过一夜的休息后刚起床，阳气的上升力量更弱，等活动一阵后就感觉头清楚了。所以气虚的头晕、头疼起床就晕、就疼，特别是起身快、起身猛的人。经过下床活动后阳气动起来了，这样上升之气强一些，头的症状自然消除，可是回过来，由于活动多，气被消耗，头疼出现又有加重。所以这些症状应该抓住一个关键来理解：“劳则气耗”。气耗而后症状明显。症状加重，就是因为所有的症状都是由于气虚而来，所以解释这个证的道理就在于此。这是它所治的又一个证。 这些证还可以从脉来看，不管发多高的热，实际上用力按脉的沉部是虚软无力的。表面上由于气虚而浮于外，所以见到浮取的脉是洪大的、有力的，重按则无力。所以这个与其他的就不同。联系这个问题，还可以看一看气虚的舌、气虚的面色，不要与外感混淆。东垣还有一句话：“脾气一虚，肺气先绝”。这个“绝”宇应该这样理解，是脾气虚了，肺气的来源“绝”了。所以首先表现在肺气虚，例如刚才所讲的发热、恶寒、自汗、头疼与肺气都有关系。也正因为这个原因，所以补中益气汤首先用黄芪。一方面，黄芪能益气固表；另一方面，黄芪是补气而升的，所以表虚不固、气浮于外、外科的疮疡久溃都要用它。补中益气汤既用黄芪，又用人参，而且以黄芪为主药，就是根据它的这个特点，所以用量也大。黄芪与方中的“三君”（人参、甘草、白术）健脾补气。方中之所以用当归，就是因为不仅是气虚。而且血也虚，而在血虚的时候，不用其他补血的药，特别是考虑到不用寒凉和滋补药来补血，就是因一为补气要用甘温，所以选择当归补血，这样使得全方的配伍还是甘温的。另外，还用了陈皮，用陈皮的道理就是因为气虚则胸中气乱。所谓胸中气乱就是说气虚之后胸中之气本身的力量弱，升降不行，所以在这里加入陈皮行气，在补气的基础上调整气乱。也就是说，在补气的基础上，加陈皮使得气本身的升降傲复，清浊之气能够当升则升。当降则降。虽然用了这些补气的药，在此基础上再配小量的升麻和柴胡，使得清阳之气上升。一个升少阳之气。一个升阳明胃气，使得脾胃的功能强健，脾胃强健自然可以生气，而且通过升阳的药，清阳之气能更好地上行，浊阴也就自然下降。也正因为这样，所以气虚性的血压低、气虚性的脑供血不足，都可以用这个方剂。如果本身属血虚的或脑动脉硬化的，就不能单纯用这个方剂。 所谓“甘温除大热”。就是说气虚的发热非通过补气不能解决，而补气必用甘温，既不能用辛温又不能用辛凉。既然是气虚就不能散。越散越虚，而且病人看起来是大热，实际上是表面大热，不能设想这个“大热”比白虎汤还热。从它的脉象上、从身热自汗上也容易混淆。实际上具体临床中观察，它的热也不是那么器张的，汗也不是那么多。白虎汤是整天发热，“兼蒸而热”，汗出，其口渴是喜冷饮的。这些都是通过仔细辨认能够分辨的。 另外，凡是脏器下垂，中医认为都是因为气虚下陷，胃、肝、肾、子宫等都可以下垂，这些在中医里统归为中气不足、气虚下陷。由于补中益气汤有补气升阳的作用，所以能固摄，就能治疗这些下垂的病。特别是对于胃下垂、脱肛、子宫脱出，用补中益气效果还是不错的。另外根据经验，补中益气汤加两个药，一个是枳实或枳壳，这是降气的；还有一个药，是专门治疗子宫脱垂的，加车前子。这个方剂加三钱车前子后，治疗子宫脱垂的效果更好。但这些药没有做药理实验。根据现代实验，有个问题很值得注意，就是补中益气汤与升麻、柴胡的配伍关系。补中益气汤中其他药所谓的升提作用，是能够促进平滑肌的收缩，能够促进肠胃的蠕动，配合升麻、柴胡后作用更强，但是单独用升麻、柴胡没有效。这就提醒大家注意，在用本方的时候，决不能把升麻、柴胡的量用得过大。它是在补气的基础上使用的。从中医来讲，也是这样的情况，因为气虚而下陷，如仅用升提的药，没有气也提不起来。提不住，所以必须在补气的基础上来升提。本方的配伍就注意这些。 凡是属于中气不足、气虚下陷、肠胃功能减弱，甚至是气虚的出血，都可用本方。特别是女性更多见的妇科病大量出血，用补中益气补气而固血，有时再加上一些收涩止血的药。 不仅如此，有时候还有一些上部出血也是属于气虚的，例如刚才提到的参苓白术散治疗支气管扩张出血。在用补中益气治疗时，升麻、柴胡的用量更要注意。例如，有一些鼻出血属于气虚，还是年轻人，经常大量出血，但是脉是虚的，不是血热，不见细数，也不是数而有力，而是脉虚大无力，面色晄白，且是劳累后容易出血，用这个方剂后血就止了，头晕头疼也好了。还有一种相反的情况，我们只知道脾虚后大便溏稀，有一次我治疗一个患者病后气虚、大便不行，用了补中益气汤。这个病人所得的是中医所讲的湿温，即西医所讲的伤寒，在病愈之后，身体没有得到恢复，大病之后虚了，大便粗糙、难出。粗糙是由于脾胃消化不完全，难出就是由于积存的大多，气不足不能降浊。结果吃补中益气汤效果很好。另外还有一个老太太，小便淋漓不断，小腹胀甚。但小便不通畅，这也是属于气虚的，用补中益气汤治疗效果好。这说明“中气不足，溲便为之变”。所以有时说“塞因塞用”，从表面看是反的，从辨证论治、审证求因来看还是正的。这些不同还是因为气虚，所以用本方还是有效。 补中益气汤中还有一些名词。例如“阴火”的问题，暂时一不要追究，否则在现阶段容易造成混乱。这里就抓住一个问题。就是气虚。气由于劳就要消耗，消耗后症状就明显、就特殊。 在补气的方剂中，四君子汤好理解，也好记，但要了解到为什么说四君子汤是补气的主方、基础方，几个补气的方都是在此基础上加减变化出来的。只有了解了这个基本方，才便于再了解其他方。由此到六神汤、六君子汤、香砂六君子丸、参苓白术散，从药味组成来说它们有哪些差别？为什么有这些差别?这样就联系了它的证，联系了它的药物功用。例如，这些方中有的用茯苓，有的不用。在四君子中讲过为什么用茯苓，在参苓白术散里也讲过它，那么参苓白术散是治什么的，在补中益气中汤有没有?它是补益心脾之气的，可是它还有什么作用呢?它还有的作用与补中益气的补气升阳有什么关系?到了补中益气汤中去掉了茯苓，为什么又用黄芪，而且黄芪还作为主要药。由此就可以联系到气虚下陷、清阳下陷，因此要补气升阳。就因为它补气升阳，所以能使中气下陷的病证得到解决。例如脏器的下垂，下部的出血，它能通过益气来摄血，通过益气升清来举陷，就使下陷的阳气能够升举起来。这里有时还联系到过去的问题，即气虚为什么发热?要把气的作用理解清楚，以及气与表的关系，气的本质特点等等。气是温的，是动的。往往一提气虚发热、甘温除热就不好理解了。由于气虚导致了阳浮于外。因此发热。这个浮，是由于气虚而浮，所以虽然发热，而丧气还是虚的，表气虚所必汗出，汗出所以血也伤了。在这个基础上进一步考虑在甘温之中应如何补血，这里用了当归，就给我们做了示范。当归性温，与补气不相矛盾，而当归本身又补血，汗又为心液，当归补心血，所以问题要从这个方面来理解。 有时气和阳是混起来说的，因为气为阳，这些问题都需要注意。前面讲的这么多方剂，就是要抓住这些问题。 |
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