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小儿肺炎

2018-09-30  鉴益堂

作者:刘洁    昆明市妇幼保健院

一、概述

肺炎是指不同病原体或其他因素(如吸入羊水、油类或过敏反应)等所引起的肺部炎症。主要临床表现为发热、咳嗽、气促、呼吸困难和肺部固定性中、细湿啰音。重症患者可累及循环、神经及消化等系统而出现相应的临床症状,如心力衰竭、中毒性脑病及中毒性肠麻痹等。

肺炎为婴儿时期重要的常见病,是我国住院小儿死亡的首要原因,严重威胁小儿健康,被卫生部列为小儿四病防治之一,故加强对本病的防治十分重要。


二、小儿肺炎的分类


(一)病理分类


大叶性肺炎、支气管肺炎和间质性肺炎。


(二)病因分类


1.病毒性肺炎


呼吸道合胞病毒(RSV)占首位,其次为腺病毒(ADV)3、7、11、21型,流感病毒,副流感病毒1、2、3型,巨细胞病毒和肠道病毒等。


2.细菌性肺炎


肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎杆菌、流感嗜血杆菌、大肠杆菌、军团菌等。


3.支原体肺炎


由肺炎支原体所致。


4.衣原体肺炎


由沙眼衣原体(CT)、肺炎衣原体(CP)和鹦鹉热衣原体引起,以CT 和CP 多见。


5.原虫性肺炎


卡氏肺囊虫(卡氏肺孢子虫)肺炎,免疫缺陷病患者为易感人群。


6.真菌性肺炎


由白色念珠菌、肺曲菌、组织胞浆菌、毛霉菌、球孢子菌等引起的肺炎,多见于免疫缺陷病及长期使用抗生素者。


7.非感染病因引起的肺炎


如吸入性肺炎、坠积性肺炎、嗜酸性粒细胞性肺炎(过敏性肺炎)等。


(三)病程分类


1.急性肺炎:病程<1个月。


2.迁延性肺炎:病程1~3个月。


3.慢性肺炎:病程>3个月。


(四)病情分类


1.轻症


除呼吸系统外,其他系统仅轻微受累,无全身中毒症状。


2.重症


除呼吸系统外,其他系统亦受累,出现其他系统表现,全身中毒症状明显,甚至危及生命。


(五)临床表现典型与否分类


1.典型肺炎


如肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌(金葡菌)、肺炎杆菌、流感嗜血杆菌、大肠杆菌等引起的肺炎。


2.非典型肺炎


肺炎支原体、衣原本、军团菌、病毒性肺炎等。2002年冬季和2003年春季在我国发生一种传染性非典型肺炎,世界卫生组织(WHO)将其命名为严重急性呼吸综合征,简称SARS,为新型冠状病毒引起,以肺间质病变为主,传染性强,病死率较高;儿童患者临床表现较成人轻,病死率亦较低。还有近年来发生的禽流感病毒所致的肺炎。


(六)发生肺炎的地区进行分类


1.社区获得性肺炎(CAP)


指无明显免疫抑制的患儿在院外或住院48 小时内发生的肺炎。


2.院内获得性肺炎(HAP)


指住院48 小时后发生的肺炎。



三、支气管肺炎


支气管肺炎是累及支气管壁和肺泡的炎症,为小儿时期最常见的肺炎,2岁内儿童多发。


(一)病因


1.易感因素


婴幼儿呼吸系统不完善;免疫功能差,易感染肺炎,且死亡率高。


2.病原体


最常见为细菌和病毒,也可由病毒、细菌混合感染。发达国家小儿肺炎病原以病毒为主,发展中国家则以细菌为主。病原体由呼吸道入侵,少数经血行入肺。细菌以肺炎链球菌多见,其次为流感嗜血杆菌、葡萄球菌等。病毒主要为呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒以及某些柯萨奇病毒等。此外还有肺炎支原体及衣原体等。


3.诱因


(1)气候骤变,冬春寒冷季节。窒内居住拥挤,通风不良,空气污浊,致病微生物增多,易发生肺炎。


(2)某些疾病因素:营养不良、佝偻病、先天性心脏病、免疫缺陷病均易患肺炎,以重


症多见。


(二)病理


病理变化以肺组织充血、水肿、炎性细胞浸润为主。肺泡内充满渗出物,经肺泡壁通道(kohn 孔)向周围组织蔓延,呈点片状炎症病灶。若病变融合成片,可累及多个肺小叶或更为广泛。当小支气管、毛细支气管发生炎症时,可导致管腔部分或完全阻塞而引起肺气肿或肺不张。


不同病原造成肺炎的病理改变亦不同:细菌性肺炎以肺实质受累为主;而病毒性肺炎则以间质受累为主,亦可累及肺泡。临床上支气管肺炎与间质性肺炎常同时并存。


(三)病理生理


主要变化是由于支气管、肺泡炎症引起通气和换气障碍,导致缺氧和二氧化碳潴留,从而造成一系列病理生理的改变。


1.呼吸功能不全


肺泡炎症→通气换气功能障碍→低氧血症和高碳酸血症→代偿性呼吸、心率增快、呼吸加深、呼吸辅肌参与呼吸→失代偿时出现呼吸衰竭。


2.酸碱平衡失调及电解质紊乱


(1)严重缺氧时,体内需氧代谢发生障碍,无氧酵解增强,酸性代谢产物增加,加上高热、进食少、脂肪分解等因素,常引起代谢性酸中毒。


(2)由于二氧化碳排出受阻,可产生呼吸性酸中毒。严重者可有混合性酸中毒。6个月以上的小儿可致呼吸性碱中毒,6个月以下的小儿,易发生呼吸衰竭。


(3)缺氧和二氧化碳潴留导致肾小动脉痉挛而引起水钠潴留,且重症肺炎缺氧时常有抗利尿激素(ADH)分泌增加,加上缺氧使细胞膜通透性改变、钠泵功能失调,使Na+进入细胞内,造成低钠血症。


3.循环系统


(1)病原体和毒素侵袭心肌,引起心肌炎。


(2)缺氧使肺小动脉反射性收缩,肺循环压力增高,使右心负荷增加。


(3)肺动脉高压和中毒性心肌炎是诱发心力衰竭的主要原因。


(4)重症患儿常出现微循环障碍、休克甚至弥散性血管内凝血(DIC)。


4.神经系统


缺氧、二氧化碳潴留引起脑血管扩张,通透性增高,脑细胞无氧代谢增加,颅内压增高,脑水肿。病原体毒素作用亦可引起脑水肿。


5.胃肠道功能紊乱


低氧血症和病原体毒素可使胃肠黏膜糜烂、出血,上皮细胞坏死脱落,导致黏膜屏障功能破坏,使胃肠功能紊乱,出现腹泻、呕吐,甚至发生中毒性肠麻痹。毛细血管通透性增高,可致消化道出血。


(四)临床表现


2岁以下的婴幼儿多见,发病多数较急,发病前数日多先有上呼吸道感染,主要临床表现为发热、咳嗽、气促、肺部固定性的中、细湿啰音。


1.主要症状


(1)发热:热型不定,多为不规则热,亦可为弛张热或稽留热。值得注意的是新生儿、重度营养不良患儿体温可不升或低于正常。


(2)咳嗽:较频繁,早期为刺激性干咳,极期咳嗽反而减轻,恢复期咳嗽有痰。


(3)气促:多在发热、咳嗽后出现。


(4)全身症状:精神不振、食欲减退、烦躁不安,轻度腹泻或呕吐。


2.体征


(1)呼吸增快:40~80次/分,并可见鼻翼扇动和三凹征。


(2)发绀:口周、鼻唇沟和指(趾)端发绀,轻症患儿可无发绀。


(3)肺部啰音:早期不明显,可有呼吸音粗糙,减低,以后可闻及固定的中、细湿啰音,以背部两侧下方及脊柱两旁较多,于深吸气末更为明显。肺部叩诊多正常,病灶融合时,可出现实变体征。


3.重症肺炎的表现


重症肺炎由于严重的缺氧及毒血症,除呼吸系统改变外,可发生循环、神经和消化等系统功能障碍。


1)呼吸系统:呼吸衰竭,呼吸困难进一步加重。表现为呼吸节律不整,双吸气、抽泣样呼吸、呼吸变浅而缓慢。按部位可分为:周围性呼吸衰竭,(呼吸困难明显);中枢性衰竭(呼吸节律的改变),按血气分析:①Ⅰ型呼衰(低氧血症型),Ⅱ型呼衰(低氧血症并发高碳酸血症型)。


2)循环系统:可发生心肌炎、心力衰竭。肺炎合并心衰的表现:①呼吸突然加快>60次/分。②心率突然>180次/分。③突然极度烦躁不安,明显发绀,面色苍白或发灰,指(趾)甲微血管再充盈时间延长。以上三项不能用发热、肺炎本身和其他合并症解释者。④心音低钝、奔马律,颈静脉怒张。⑤肝脏迅速增大。⑥尿少或无尿,眼睑或双下肢水肿。具备前5项即可诊断为肺炎合并心力衰竭。


3)神经系统:在确诊肺炎后出现下列症状与体征者,可考虑为中毒性脑病:①烦躁、嗜睡,眼球上窜、凝视。②球结膜水肿,前囟隆起。③昏睡、昏迷、惊厥。④瞳孔改变:对光反应迟钝或消失。⑤呼吸节律不整,呼吸心跳解离(有心跳,无呼吸)。⑥有脑膜刺激征,脑脊液检查除压力增高外,其他均正常。在肺炎的基础上,除外高热惊厥、低血糖、低血钙及中枢神经系统感染(脑炎、脑膜炎),如有①~②项则提示脑水肿,伴其他一项以上者可确诊。


4)消化系统:一般为食欲减退、呕吐和腹泻。发生中毒性肠麻痹时表现为严重腹胀,膈肌升高,加重了呼吸困难,听诊肠鸣音消失。重症患儿还可有消化道出血、呕吐咖啡样物,大便潜血阳性或柏油样便。


5)抗利尿激素异常分泌综合征(SIADH):①血钠≤130mmol/L;血渗透压<275mmol/L。②肾脏排钠增加,尿钠≥20mmol/L。③临床上无血容量不足,皮肤弹性正常。④尿渗透克分子浓度高于血渗透克分子浓度。⑤肾功能正常。⑥肾上腺皮质功能正常。⑦ADH升高。


6)弥散性气管内凝血(DIC):可表现为血压下降,四肢凉,脉速而弱,皮肤、黏膜及胃肠道出血。


(五)并发症


早期合理治疗者并发症少见。若延误诊断或病原体致病力强者可引起并发症,如脓胸、脓气胸、肺大泡等。


1.脓胸


临床表现有为高热不退;呼吸困难加重;患侧呼吸运动受限;语颤减弱;叩诊呈浊音;听诊呼吸音减弱,其上方有时可听到管性呼吸音。胸部X线(立位)示患侧肋膈角变钝,或呈反抛物线状阴影。胸腔穿刺可抽出脓液。


2.脓气胸


肺脏边缘的脓肿破裂并与肺泡或小支气管相通却造成脓气胸。表现为突然呼吸困难加剧,剧烈咳嗽,烦躁不安,面色发绀。胸部叩诊积液上方呈鼓音,听诊呼吸音减弱或消失。立位X线检查可见液气面。


3.肺大泡


由于细支气管形成活瓣性部分阻塞,气体进的多、出的少或只进不出,肺泡扩大、破裂而形成肺大泡,可一个亦可多个。体积小者无症状,体积大者可引起呼吸困难。X线可见薄壁空洞。以上3种并发症多见于金黄色葡萄球菌肺炎和某些革兰阴性杆菌肺炎。


4.其他


如化脓性心包炎、败血症等。


(六)辅助检查


1.外周血检查


(1)白细胞检查:细菌性肺炎白细胞计数升高,中性粒细胞增多,并有核左移现象,胞浆可有中毒颗粒。病毒性肺炎的白细胞计数大多正常或偏低,亦有少数升高者,时有淋巴细胞增高或出现异型淋巴细胞。


(2)C反应蛋白(CRP):细菌感染时血清CRP值多上升,而非细菌感染时则上升不明显。


2.病原学检查


(1)细菌学检查:①细菌培养和涂片:明确细菌性致病菌和治疗有指导性意义。亦可作涂片染色镜检,进行初筛试验。②其他检查:试管凝集试验对军团菌的诊断为目前首选的简易方法,双份血清抗体滴度≥1∶320为阳性。鲎珠溶解物试验用于检测革兰阴性菌内毒素。


(2)病毒学检查:①病毒分离和血清学试验:取气管吸取物、肺泡灌洗液接种于敏感的细胞株,进行病毒分离是诊断病毒性病原体的好方法。于急性期和恢复期(14天后)采取双份血清测定特异性IgG 抗体水平,若抗体升高≥4倍为阳性。②快速诊断:检测抗原,检测抗体:若病毒特异性IgM 抗体阳性说明是新近感染。③其他快速诊断方法:如核酸分子杂交技术或聚合酶链反应(PCR)。


(3)其他病原学检查:①肺炎支原体(MP):冷凝集试验≥1∶64有很大参考价值,该试验为非特异性,可作为过筛试验;特异性诊断包括MP 分离培养或特异性IgM 和IgG抗体测定。②衣原体:能引起肺炎的衣原体为沙眼衣原体(CT)、肺炎衣原体(CP)和鹦鹉热衣原体。细胞培养用于诊断CT 和CP。


3.血气分析


主要指标有PH、PaO2、SaO2、PaCO2、HCO3− 等。血氧饱和度(SaO2)小于85%,还原血红蛋白大于50g/L时,出现紫绀。PaO2小于60mmHg(8Kpa),PaCO2大于45mmHg(6Kpa),SaO2小于91%为呼吸功能不全。氧分压(PaO2)小于50mmHg(6.67Kpa)和或二气化碳分压(PaCO2)大于50mmHg(6.67Kpa),SaO2≤85%即为呼吸衰竭。


Ⅰ型呼衰:PaO2小于50mmHg(6.67Kpa)


Ⅱ型呼衰:PaO2小于50mmHg(6.67Kpa)


PaCO2大于50mmHg(6.67Kpa)


4.X线检查


(1)早期肺纹理增强,透光度减低。


(2)两肺下野、中内带出现大小不等的点状或小斑片状影,或融合成大片阴影,甚至波及节段。


(3)肺气肿、肺不张。


(4)脓胸、脓气胸、肺大泡表现。


(七)诊断


支气管肺炎的诊断比较简单,一般有发热、咳嗽、呼吸急促的症状,肺部听到中、细湿啰音或X线有肺炎的改变均可诊断为支气管肺炎。确诊支气管肺炎后应进一步了解引起肺炎的可能病原体和病情的轻重。


(八)鉴别诊断


1.急性支气管炎


一般不发热或仅有低热,全身状况好,以咳嗽为主要症状,肺部可闻及干湿啰音,多不固定,随咳嗽而改变。X线示肺纹理增多、排列紊乱。若鉴别困难,则按肺炎处理。


2.支气管异物


有异物吸入史,突然出现呛咳,可有肺不张和肺气肿,可资鉴别。但有的病程迁延,有继发感染则类似肺炎或合并肺炎,需注意鉴别。


3.支气管哮喘


儿童哮喘可无明显喘息发作,主要表现为持续性咳嗽,X线示肺纹理增多、排列紊乱和肺气肿,易与本病混淆。患儿具有过敏体质,肺功能检查及激发和舒张试验有助于鉴别。


4.肺结核


一般有结核接触史,结核菌素试验阳性,X线示肺有结核病灶可资鉴别。粟粒性肺结核可有气急和发绀,从而与肺炎极其相似,但肺部啰音不明显。


(九)治疗


采用综合治疗,原则为控制炎症、改善通气功能、对症治疗、防止和治疗并发症。


1.一般治疗及护理


(1)室内空气要流通,以温度18~20℃、湿度60%为宜。


(2)给予营养丰富的饮食,重症患儿进食困难者,可给予肠道外营养。


(3)经常变换体位,以减少肺部瘀血,促进炎症吸收。


(4)注意隔离,以防交叉感染。


(5)补充水和电解质,纠正酸中毒和电解质紊乱,适当液体补充还有助于气道的湿化。但应注意输液速度,过快可加重心脏负担。


2.抗感染治疗


(1)抗生素治疗:明确为细菌感染或病毒感染继发细菌感染者应使用抗生素。原则:①根据病原菌选用敏感药物。②选用的药物在肺组织中应有较高的浓度。③早期用药。④联合用药。⑤足量、足疗程。重症患儿宜静脉联合用药。


根据不同病原选择抗生素:①肺炎链球菌:青霉素敏感者首选青霉素或阿莫西林;青霉素低度耐药者仍可首选青霉素,但剂量要加大,青霉素过敏者选用大环内酯类抗生素如红霉素等。②金黄色葡萄球菌:甲氧西林敏感者首选苯唑西林或氯唑西林钠,耐药者选用万古霉素或联用利福平。③流感嗜血杆菌:首选阿莫西林加克拉维酸(或加舒巴坦)。④大肠杆菌和肺炎杆菌:首先头孢曲松或头孢噻肟,铜绿假单胞菌(绿脓杆菌)首选替卡西林加克拉维酸。⑤卡他莫拉菌:首选阿莫西林加克拉维酸。⑥肺炎支原体和衣原体:首选大环内酯类抗生素如红霉素、罗红霉素及阿奇霉素。


用药时间:普通细菌1~2周或体温正常后5~7天,症状、体征消失后3天停药。支原体肺炎至少使用抗菌药物2~3周。葡萄球菌肺炎在体温正常后2~3周可停药,一般总疗程≥6周。


(2)抗病毒治疗:①利巴韦林(病毒唑);可滴鼻、雾化吸入、肌注和静脉点滴,肌内注射和静脉点滴的剂量为10~15mg(kg·d),可抑制多种RNA 和DNA 病毒。②α干扰素(IFN-α):5~7天为一疗程,亦可雾化吸入。


3.对症治疗


(1)氧疗:有缺氧表现,如烦燥、口周发绀时需吸氧,多用鼻前庭导管给氧,经湿化的氧气的流量为0.5~1L/min,氧浓度不超过40%。新生儿或婴幼儿可用面罩、氧帐、鼻塞给氧,面罩给氧流量为2~4L/min,氧浓度为50%~60%。


(2)气道管理:①及时清除鼻痂、鼻腔分泌物和吸痰。②雾化吸入有助于解除支气管痉挛和水肿。接受机械通气者尤应注意气道湿化、变换体位和拍背,保持气道湿度和通畅。③解痉。④液体摄入。


(3)腹胀的治疗:低钾血症者,应补充钾盐。中毒性肠麻痹时,应禁食和胃肠减压,亦可使用酚妥拉明0.3~0.5mg/(kg·次)加5%葡萄糖20mL静脉滴注,最大量≤10mg/次。


(4)其他:高热患儿可用物理降温,口服对乙酰氨基酚或布洛芬等。若伴烦躁不安可给予氯丙嗪、异丙嗪各0.5~1.0mg/(kg·次)肌注,或苯巴比妥5mg/(kg·次)肌注。


4.糖皮质激素


糖皮质激素可减少炎症渗出,解除支气管痉挛,改善血管通透性微循环,降低颅内压。使用指征为:①严重喘憋或呼吸衰竭。②全身中毒症状明显。③合并感染中毒性休克。④出现脑水肿。⑤胸膜渗出,上述情况可短期应用激素,可用琥珀酸氢化可的松5~10mg/(kg·d)或用地塞米松0.1~0.3mg/(kg·d)加入瓶中静脉点滴,疗程3~5天。


一、支气管肺炎并发症及并存症的治疗


(一)合并心力衰竭的治疗


吸氧、镇静、利尿、强心、血管活性药物。


1.利尿


可用呋塞米、依他尼酸,剂量为1mg/(kg·次),稀释成2mg/ml,静注或加滴壶中静点;亦可口服呋塞米、依他尼酸或双氢克尿噻等。


2.强心药


可使用地高辛或毛花苷丙静脉注射。


3.血管活性药物


常用酚妥拉明0.5~1.0mg/(kg·次),最大剂量不超过10mg/次,肌注或静注,必要时隔1~4小时重复使用;亦可用巯甲丙脯酸和硝普钠。


(二)合并中毒性脑病的治疗


脱水疗法、改善通气、扩血管、止痉、糖皮质激素、促进脑细胞恢复。


1.脱水疗法


主要使用甘露醇,根据病情轻重每次0.5~1.0g/kg,每小时1次。


2.改善通气


必要时应予人工辅助通气、间歇正压通气,疗效明显且稳定后应及时改为正常通气。


3.扩血管药物


可缓解脑血管痉挛、改善脑微循环,从而减轻脑水肿,常用酚妥拉明、山莨菪碱(654-2)。酚妥拉明0.5~1.0mg/(kg·次),静脉快速滴注,每2~6小时一次;654-2每次1~2mg/kg,视病情需要,可以10~15分钟一次,或2~4小时一次,也可静脉滴注维持。


4.止痉


一般选用地西泮0.2~0.3mg(kg·次),静脉注射,1~2小时可重复一次;也可采用人工冬眠疗法。


5.糖皮质激素的使用


可用于治疗脑水肿。常用地塞米松0.25mg/(kg·次),静脉滴注每6小时一次,2~3天后逐渐减量或停药。


6.促进脑细胞恢复的药物


常用的有三磷腺苷(ATP)、胞磷胆碱、维生素B1和维生素B6等。


(三)SIADH 的治疗


原则为限制水入量,补充高渗盐水。


(四)合并脓胸和脓气胸


合并脓胸和脓气胸者局部穿刺引流,胸腔闭式引流。


(五)对并存佝偻病、贫血、营养不良者,应给予相应治疗。



二、支气管肺炎的预防


1.营养充足


2.细心护理


3.避免受凉


4.防止交叉感染



三、不同病原所致肺炎的特点


(一)呼吸道合胞病毒肺炎


简称合胞病毒(RSV)肺炎,是最常见的病毒性肺炎;可分为A、B 两个亚型,我国以A 亚型为主本病多见于婴幼儿,尤多见于1 岁以内小儿与RSV毛细支气管炎不同。


1.临床表现


临床上轻症患者发热、呼吸困难等症状不重。中、重症者有较明显的呼吸困难、喘憋、口唇发绀、鼻翼扇动及三凹征,发热可为低、中度热和高热。


2.体征


肺部听诊多有中、细湿啰音。


3.辅助检查


X 线表现为两肺可见小点片状、斑片状阴影,肺气肿。外周血白细胞总数大多正常。


4.治疗


治疗可采用更昔洛韦、干扰素。


(二)腺病毒肺炎


1.发病情况


腺病毒肺炎为腺病毒(ADV)感染所致,最常见的为3、7 型。ADV肺炎曾是我国小儿患病率和死亡率最高的病毒性肺炎,发病率现在被RSV 肺炎取代为第一位。本病多见于6 个月~2 岁小儿,冬春季节多发。


2.临床特点


起病急骤,急剧喘憋、高热持续时间长、中毒症状重、啰音出现较晚。合并心肌炎和多器官功能障碍。


3.X 线表现


(1)肺部X 线改变较肺部啰音出现早,故强调早期摄片。


(2)大小不等的片状阴影或融合成大病灶,甚至一个大叶。


(3)病灶吸收较慢,需数周或数月。


(三)金黄色葡萄球菌肺炎


1.病原体


病原为金黄色葡萄球菌(简称金葡菌)。由呼吸道入侵或经血行播散入肺。新生儿、婴幼儿发病率高。


2.病理


病理改变以肺组织广泛出血性坏死和多发性小脓肿形成为特点。易形成肺脓肿、脓胸、脓气胸、肺大泡、皮下气肿、纵隔气肿。并可引起败血症及其他器官的迁徙性化脓灶。


3.临床症状


起病急、病情严重、进展快,全身中毒症状明显。发热多呈弛张热型,患者面色苍白、烦躁不安、咳嗽、呻吟、呼吸浅快和发绀,重症者可发生休克。消化系统症状有呕吐、腹泻和腹胀。


4.体征


肺部体征出现较早,两肺有散在中、细湿啰音,发生脓胸、脓气胸和皮下气肿时则有相应体征。可有各种类型皮疹,如荨麻疹或猩红热样皮疹等。


5.X 线检查


胸部X 线可有小片状影,病变发展迅速,甚至数小时内可出现小脓肿、肺大泡或胸腔积液,病变吸收较一般细菌肺炎缓慢,重症病例在2 个月时可能还未完全消失。


6.血液检查


外周血白细胞多数明显增高,中性粒细胞增高伴核左移并有中毒颗粒。婴幼儿和重症患者可出现外周血白细胞减少,但中性粒细胞百分比仍较高。


(四)革兰阴性杆菌肺炎


1.发病情况


目前有增多趋势。病原菌以流感嗜血杆菌和肺炎杆菌为多;革兰阴性杆菌肺炎的病情较重,治疗困难,预后较差。


2.病理


病理改变以肺内浸润、实变、出血性坏死为主。


3.临床特点


病情呈亚急性,但全身中毒症状明显,表现为发热、精神萎靡、嗜睡、咳嗽、呼吸困难、面色苍白、口唇发绀,病重者甚至休克。


4.体征


肺部听诊可听到湿啰音,病变融合则有实变体征。


5.X 线检查


肺部X 线改变多种多样,基本改变为支气管肺炎征象,或呈一叶或多叶节段性或大叶性炎症阴影,易见胸腔积液。


(六)肺炎支原体肺炎


1.发病情况


病原体为肺炎支原体(MP);是学龄儿童及青年常见的一种肺炎,婴幼儿亦不少见。本病全年均可发生,占小儿肺炎的10%~20%,流行年份可达30%;发热天数1~3 周以上,呈不规则发热。起病缓慢;咳嗽为本病突出的症状,可持续1~4 周。


2.临床特点


肺部体征多不明显,故体征与剧咳及发热等临床表现不一致,为本病特点之一;婴幼儿起病急,病程长,病情较重,表现为呼吸困难、喘憋、喘鸣音较为突出,肺部啰音比年长儿多;肺外并发症有溶血、脑炎、心肌炎、肾炎等器官与系统损害。


3.诊断


本病的重要诊断依据为肺部X 线改变。其特点为:①支气管肺炎。②间质性肺炎。③均匀一致的片状阴影似大叶性肺炎改变。④肺门阴影增浓。上述改变可相互转化,有时一处消散,而另一处又出现新的病变,即所谓游走性浸润;有时呈薄薄的云雾状浸润影。亦可有胸腔积液。体征轻而X线改变明显是它的又一特点。


(六)衣原体肺炎


是由衣原体引起的肺炎,衣原体有沙眼衣原体(CT)、肺炎衣原体(CP)、鹦鹉热衣原体和家畜衣原体。与人类关系密切的为CT 和CP,偶见鹦鹉热衣原体肺炎。


1.沙眼衣原体肺炎


CT 肺炎主要通过母婴垂直传播而感染。主要见于婴儿,多为1~3 个月婴儿。


(1)临床症状


起病缓慢,多不发热或仅有低热,一般状态良好。开始有上呼吸道感染症状,1/2 患儿有结膜炎。呼吸系统主要表现为呼吸增快和具有特征性的明显的阵发性不连贯的咳嗽。


(2)体征


肺部偶闻及干、湿啰音,甚至捻发音和哮鸣音。


(3)X 线检查


X 线可显示双侧间质性或小片状浸润,双肺过度充气。


(4)预后


CT肺炎也可急性发病,迅速加重,造成死亡。


2.肺炎衣原体肺炎


(1)发病情况


多见于学龄儿童。大部分为轻症,发病常隐匿。


(2)症状


无特异性临床表现,早期多为上呼吸道感染的症状,咽痛、声音嘶哑。呼吸系统最多见的症状是咳嗽,如未经有效治疗,则咳嗽可持续1~2个月或更长。


(3)体征


肺部偶闻及干、湿啰音或哮鸣音。


(4)X 线检查


可见到肺炎病灶,多为单侧下叶浸润,也可为广泛单侧或双侧性病灶。


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